不知道從什么時候起，做胃鏡前先做心電圖檢查在很多醫(yī)院成了常規(guī)。其實，這不過是具有中國特色的無數(shù)過度檢查的一種，并沒有循證醫(yī)學的證據(jù)。

網(wǎng)上有醫(yī)生說，胃鏡前做心電圖“可排查心梗前期的胃痛牽涉痛，也可為胃鏡麻醉排雷。”這種說法是否有道理呢？

心梗的典型癥狀是心前區(qū)的急性疼痛，少數(shù)時候卻表現(xiàn)為上腹部的疼痛（往往被誤診為胃穿孔、潰瘍病或急性胰腺炎），甚至下頜、背后、上肢等部位的疼痛，這叫牽涉痛不錯。但是，這可不是發(fā)生在什么“心梗前期”，而是心梗發(fā)作當下的少數(shù)“另類”表現(xiàn)?！扒捌凇弊匀灰部赡苡幸恍┍憩F(xiàn)，那叫先兆，是不典型的各種表現(xiàn)，也可能有心絞痛。因此，即使需要排查心梗，也不是排查“前期”。問題是，心梗的典型胸痛也好，上腹痛也好，都是急性發(fā)作的疼痛，時間在數(shù)十分鐘到數(shù)小時，是急癥，需要在急診科緊急處理，首先要做的是心電圖、心肌標志物等檢查，以排除急性心梗，一旦確診，需要緊急進入介入或溶栓流程。在有胸痛中心（不僅有心內(nèi)外科醫(yī)師，還包括消化和普外科、皮膚科醫(yī)師等）的醫(yī)院，這些處理流程尤其清晰。絕不可能有醫(yī)生面對急腹癥首先會開胃鏡檢查，并在檢查前做個心電圖以排除心梗那樣倒行逆施的事兒來。

當然也有不那么劇烈的“胃痛”，不會看急診，而往往去看門診。這種情況，它仍然是首次發(fā)作的急性的腹痛，正常的臨床思維也不會首先想到做胃鏡。因為胃鏡絕大多數(shù)針對的是慢性規(guī)律性反復上腹痛的病人，不是急性腹痛，消化道出血的才做急診內(nèi)鏡。這是常識。

因此，做胃鏡前做心電圖以排除心梗的可能，這是違反臨床常理的。正確的邏輯是，對首次發(fā)作的急性的具有心血管高危因素的腹痛應該先做心電圖等檢查以排除急性心梗的可能，然后根據(jù)情況可以考慮其他的影像學檢查如超聲、CT等，極少數(shù)情況才需要考慮做胃鏡。

雖然普通胃鏡不必做心電圖，但無痛胃鏡因為涉及麻醉或鎮(zhèn)靜，是不是需要做心電圖以排除潛在心血管疾病，規(guī)避麻醉風險呢？或者，如有些醫(yī)生所說，術中會刺激膈神經(jīng)啊迷走神經(jīng)啊，所以要做術前心電圖呢？

我們不要想當然，看看循證指南怎么說。

美國的ASGE指南《胃腸內(nèi)鏡檢查的鎮(zhèn)靜和麻醉》，這個是最權威的指南了。它對無痛胃腸鏡的術前評估是這樣建議的：術前需要評估患者是否存在如下病史：打鼾、喘鳴及睡眠呼吸暫停；藥物過敏、近期應用何種藥物及藥物相互作用；鎮(zhèn)靜或麻醉不良反應史；最后一次飲食的時間及種類；吸煙飲酒史。檢查生命體征、心肺聽診，評估ASA分級、Mallampati分級，所有生育年齡女性應檢測是否妊娠。

很清楚，評估的重點是問病史和心臟聽診，沒說要做心電圖。若沒有有價值的病史體征的支撐，術前一個普通心電圖壓根就起不到排查心臟病的作用。就連心律失常也不一定抓得到，除非做24小時動態(tài)心電監(jiān)護。

不過，ASGE指南確實非常重視無痛胃鏡的術中監(jiān)測，認為要嚴密觀察這幾項：血氧飽和度、血壓、通氣狀態(tài)、心電圖及鎮(zhèn)靜深度。并且認為監(jiān)測要從手術開始前持續(xù)到患者離開內(nèi)鏡室。這種貫穿手術全過程的心電（及其他）監(jiān)測才是真正起作用的核心和關鍵。手術刺激了膈神經(jīng)也好、迷走神經(jīng)也好，激發(fā)了嚴重心律失常也好，心絞痛心梗也好，都可以實時發(fā)現(xiàn)并緊急處理。術前常規(guī)的靜態(tài)心電圖是沒用的。

我們再看看中國的《消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜／麻醉的專家共識》。專家共識的證據(jù)級別雖然低點，也畢竟是行內(nèi)“最強大腦”的共識，比之行內(nèi)的潛規(guī)則肯定是靠譜多了。它說無痛胃腸鏡：“麻醉前評估主要包括三個方面：病史、體格檢查和實驗室檢查。重點判別患者是否存在未控制的高血壓、心律失常和心力衰竭等可能導致圍手術期嚴重心血管事件的情況；是否有...等情況?！边@里提到了“高血壓、心律失常和心力衰竭”等心血管危險因素，強調(diào)的是病史和體檢，“實驗室檢查”說的非常籠統(tǒng)，一般是不包括心電圖等器械檢查的。因此，對于有心臟病危險因素的這一部分病人（不是所有的病人哦），應該詳細問病史和體檢，這和美國指南一致。做心電圖能說錯嗎，在中國當前嚴峻的醫(yī)患環(huán)境下，倒也不一定；事實上，很多醫(yī)院都把心電圖作為胃鏡前常規(guī)了（當然也有相反的）。但是，可以肯定，這種做法并沒有堅實的循證醫(yī)學證據(jù)，是一種中國特色醫(yī)療行為而已；說白一點，是醫(yī)生規(guī)避責任的一種過度檢查。

中國專家共識和美國指南一樣，都非常重視覆蓋無痛胃鏡全程的生命體征（包括心電圖）監(jiān)護。

再看看2015日本《胃腸內(nèi)鏡檢查過程中鎮(zhèn)靜指南》。共有12條基于強烈循證證據(jù)的建議，核心內(nèi)容與中美一致，無比強調(diào)全程監(jiān)測和人員（經(jīng)過嚴格培訓的）、設備等預防應急手段，沒有提到術前心電圖的檢查。

總結(jié)一下：全世界的無痛胃腸鏡指南均不推薦術前心電圖作為常規(guī)篩查手段，但均強烈推薦覆蓋手術全程直到離開復蘇室的心電監(jiān)護。其隱含的意義是：術前心電圖是無價值的幌子；術中心電監(jiān)護和訓練有素的醫(yī)護應急體系才是危急時可以真正救命的絕招。