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今天小師妹跟你分享的，是李賽美教授10年前發(fā)表于北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報的文章《傷寒論·寒熱并用法臨床應(yīng)用》中的兩則案例。 10年前的文章，在今天讀來依然是經(jīng)典，李賽美教授數(shù)十年來堅持認(rèn)真做精品，供我們學(xué)習(xí)， 也祝愿有緣讀到文章的你，在中醫(yī)的學(xué)習(xí)之路上，學(xué)有所得功可成。
案1 戴某,男,46歲,馬來西亞商人,1999年7月23日初診。 患者訴胸?zé)峥人?/font>,肢麻足冷,尿濁3年余。曾先后服用麻杏甘石湯、理中湯、金匱腎氣丸等不效,且諸癥逐漸加重,體弱至不能駕車和正常工作。 刻診:雙下肢麻痹發(fā)涼,膝關(guān)節(jié)酸軟,腰部抽痛,胸部覺干燥疼痛,口干咳嗽,痰中帶血,胃納可,小便起泡,沉淀后有白膜,大便完谷不化,日三、四行。 查:舌淡暗苔薄體胖,脈弦,面白身瘦體弱。 慮其病久,證情復(fù)雜,辨證上熱（肺胃）、下寒（脾腎）夾瘀,與麻黃升麻湯。 處方: 白術(shù)12g，茯苓15g，干姜12g 炙甘草6g，知母12g 生石膏30g（先煎），玉竹15g 黃芩12g，升麻12g，天冬12g 丹參15g，黃芪30g，當(dāng)歸10g 炙麻黃10g，桂枝10g 2劑后足麻痹減輕,大便轉(zhuǎn)佳,小便泡沫減少,繼進(jìn)3劑。 7月28日診:訴胸中已不覺熱,稍干燥,咳血消失,但仍有黃稠痰。 雙下肢麻痹繼續(xù)減輕,有溫暖感。大便正常,小便轉(zhuǎn)佳,稍有腥味。 查舌淡苔白,脈沉。繼守原方5劑。 8月3日,患者特驅(qū)車前往致謝送行,諸癥大減,精神大振。囑以六味地黃湯加減調(diào)理善后。  按 該病例為筆者在馬來西亞講學(xué)期間臨床帶教時所遇。 正值上午授完《傷寒論》厥陰病篇,下午所見與經(jīng)文描述不謀而合:“… …咽喉不利,唾膿血,泄利不止,為難治,麻黃升麻湯主之?！币娏?xí)同學(xué)一片驚嘆! 究其病機(jī):患者久婚未育,思慮有余,肝火內(nèi)郁; 加之多耗腎精,脾腎不足; 至久則肝火上沖,木火刑金,煉蘊(yùn)痰熱,損傷血絡(luò),而成斯證。 前醫(yī)不識寒熱錯雜,虛實(shí)相兼之機(jī), 或單用清化,或獨(dú)與溫補(bǔ), 清熱傷陽,補(bǔ)虛礙實(shí),故諸癥不減,反見加重。 正如尤在涇所言:“陰陽上下并受其病,虛實(shí)寒熱混淆不清,欲治其陰,必傷其陽,欲補(bǔ)其虛,必礙其實(shí)?！?/font> 處原方,清上溫中,健脾益氣,養(yǎng)陰潤肺,清熱化痰, 佐用黃芪、丹參意在加強(qiáng)益氣活血; 俾肝木得疏,脾氣得升,肺氣清靈,腎精得滋,故能獲效。 案2 林某,女,58歲,廣東人移居南京。 患者2年前患膽管癌,經(jīng)手術(shù)、化療等病情穩(wěn)定,但體質(zhì)虛弱,不勝風(fēng)寒。 2002年8月15日經(jīng)朋友介紹,電話求診。 訴:反復(fù)發(fā)熱2月余,外出散步或家中來客人興奮時均可出現(xiàn)發(fā)熱,有時靜臥不動,其熱可退。 前醫(yī)均辨為氣虛發(fā)熱,一直服用補(bǔ)氣之品,其熱時作時止,且近2周發(fā)作間期縮短,不能控制,信心大減。 伴惡寒喜暖,口淡,精神緊張,脅脹胃痛。當(dāng)?shù)蒯t(yī)者察其舌淡,脈沉細(xì)。 慮其病在少陽、少陰,與肝、脾、腎相關(guān)。 予白天服小柴胡湯加味: 柴胡15g，黃芩10g，生姜10g 法半夏10g，大棗10g 太子參30g，炙甘草6g 青蒿15g，白薇15g，葛根15g 以和解少陽。 晚上服麻黃附子細(xì)辛湯: 炙麻黃6g，細(xì)辛3g 熟附子15g，炙甘草6g, 以溫陽解表, 先服2劑試探。 8月17日第2次電告:第1次白天服中藥,出現(xiàn)興奮, 晚上體溫上至37.8 凌晨2時許,體溫下降至36.8。 次日懷疑補(bǔ)氣之太子參量太重,隨手剔除一半,煎服后未出現(xiàn)前日反應(yīng),體溫正常。 信心大增,并說若是以往,第2天一定發(fā)熱,囑其繼守5劑觀察。隨訪1月未發(fā)作。 按 患者腫瘤術(shù)后,氣血大傷,反復(fù)發(fā)熱辨為氣虛是其常規(guī)思路。 療效是辨證正確與否的金標(biāo)準(zhǔn)。服之不效,說明另有原因。 患者有二點(diǎn)值得重視: 其一,反復(fù)發(fā)熱,與情緒有關(guān),所謂“往來寒熱,休作有時”,此為少陽證特征,加之原病在肝膽,常脅脹胃痛,乃肝氣犯胃之征; 其二,患者惡寒,平日著衫較常人多,舌淡苔白,脈沉,乃陽虛證確鑿; 外出散步即發(fā)熱,為陽虛外感,所謂太少兩感證。 前醫(yī)以氣虛發(fā)熱論無效,是病重藥輕,且忽略外感、氣郁之兼夾。 本證實(shí)為虛實(shí)相兼,寒熱錯雜,立晝夜二方二法分解調(diào)理。 解郁和胃,調(diào)理樞機(jī),用小柴胡湯加輕清透達(dá)之青蒿、葛根、白薇, 恐此方偏清解,有傷陽之弊,故于夜間當(dāng)陽氣衰減之時溫補(bǔ), 實(shí)為麻黃附子細(xì)辛湯與麻黃附子甘草湯合方,溫陽解表而不烈,無擾動少陽相火之虞。 辨證詳盡,用之故效。 |
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