《傷寒論》五瀉心湯及其類方方證探析

    傷寒論五瀉心湯及其類方（如黃連湯，黃芩湯等），臨床上用之較多，療效亦較為顯著。各方應(yīng)用的范圍及其適應(yīng)證，既有共同性，又有特殊性。為了很好地掌握運(yùn)用，應(yīng)該有深刻的認(rèn)識(shí)。現(xiàn)就五瀉心湯及其類方方證以及鑒別整理如下，供同行參閱。

　　1  五瀉心湯方證

　　1.1  半夏瀉心湯

　　1.1.1  方證傷寒論太陽(yáng)下篇157條說(shuō)：“傷寒，五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡證具，而以他藥下之，若柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。”

　　1.1.2  證解本條系述小柴胡湯證，大陷胸湯證，和半夏瀉心湯證的鑒別法。但半夏瀉心湯證，很不完備?？冀饏T要略嘔吐噦下利病篇，亦載本方證，“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之?！蹦敲幢痉阶C為嘔而腸鳴心下痞了。

　　本方即小柴胡湯以黃連易柴胡，干姜易生姜，與理中湯去術(shù)的合方，亦即干姜黃連黃芩人參湯加半夏甘草大棗，故治干姜黃連黃芩人參湯證，嘔而腸鳴心下痞硬者。

　　1.1.3  處方半夏瀉心湯：半夏、黃連、黃芩、人參、甘草、 生姜、大棗。

　　1.1.4  功效消炎鎮(zhèn)嘔，溫中逐水。

　　1.1.5  定義治少陽(yáng)太陰合病之具有干姜黃芩黃連人參湯證，嘔而腸鳴，心下痞硬者。

　　1.2  生姜瀉心湯

　　1.2.1  方證傷寒論太陽(yáng)下篇165條說(shuō)：“傷寒，汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利者，生姜瀉心湯主之?！?/p>

　　1.2.2  證解徐靈胎氏傷寒約編說(shuō)：汗出解后，是太陽(yáng)寒水之邪，侵于形軀之表者已能，胃中不和，水邪入于形軀之里者未散，必其人平日心火不足，故心下痞硬，胃中虛冷，故干嘔食臭，脅下即腹中，土不制水，寒水得以內(nèi)侵，而有水氣；虛陽(yáng)郁而不舒，寒熱交爭(zhēng)于心下，故腹中雷鳴而下利也，宜生姜瀉心湯分理之。

　　1.2.3  處方生姜瀉心湯：生姜、半夏、甘草、人參、干姜、黃芩、黃連、大棗。

　　1.2.4  功效有消炎健胃溫中逐水的功效。

　　1.2.5  定義本方即半夏瀉心湯加生姜，亦即黃連湯去桂枝加黃芩生姜，理中湯去術(shù)的合方。外證已解，故不用桂枝，胃部有炎證，故用芩連，腸管虛寒，故用理中，以無(wú)小便不利證，故不用術(shù)，此本方所以治少陽(yáng)太陰合病之具有半夏瀉心湯證而干噫食臭下利者。

　　1.3  甘草瀉心湯

　　1.3.1  方證傷寒論太陽(yáng)下篇166條說(shuō)：“傷寒，中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔，心煩不得安。醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復(fù)下之，其硬益甚。此非熟結(jié)，但以胃中虛，客氣上逆，故使痞也，甘草瀉心湯主之?！?/p>

　　1.3.2  證解心下痞硬而滿，系因客氣上逆，即水熱二毒隨腸管蠕動(dòng)劇烈上逆，干嘔，心煩不得安，為胃部發(fā)炎，神經(jīng)受病毒刺激之征，此即所謂少陽(yáng)證，故用小柴胡湯之去加方，因無(wú)寒熱往來(lái)證，故不用柴胡，胃部有炎證，故加黃連。下利完谷不化，為太陰虛寒之證，故用理中湯，因無(wú)小便不利證，故不用術(shù)。視此，可知本方系小柴胡湯以黃連易柴胡，干姜易生姜，與理中湯去術(shù)之合方。

　　1.3.3  處方甘草瀉心湯：甘草、人參、黃芩、黃連、干姜、半夏、大棗。

　　1.3.4  功效以消炎鎮(zhèn)靜溫中強(qiáng)壯為主。

　　1.3.5  定義治少陽(yáng)太陰合病之具有半夏瀉心證而下利甚心煩不得安者。

　　1.4  附子瀉心湯

　　1.4.1  方證太陽(yáng)下篇幅163條說(shuō)：心下痞，而復(fù)惡寒，汗出者，附子瀉心湯主之。

　　1.4.2  證解本方證系寒熱混淆，陰陽(yáng)交錯(cuò)的病。惡寒汗出，系陰性的虛證，而非陽(yáng)性的虛證，蓋陽(yáng)性病的惡寒，必伴以發(fā)熱，此則不發(fā)熱也。已無(wú)太陰的吐利等證，又無(wú)厥陰的手足逆冷等證，則此惡寒汗出，必屬于少陰病是毫無(wú)疑問(wèn)的。

　　陰性病是禁忌瀉下的，但是本方證不是純粹的陰性病，而系陽(yáng)明少陰合病，固以大黃黃連瀉心湯的加味方，治陽(yáng)明里熱的實(shí)證，以附子治少陰虛寒證。名曰附子湯，就是這個(gè)意思。 

　　本方既金匱瀉心湯加附子，對(duì)心氣不定，吐血，衄血，及諸出血而惡寒汗出者，亦可選用本方。

　　1.4.3  處方附子瀉心湯 ：大黃、黃連、黃芩、附子。

　　1.4.4  功效促進(jìn)消化，調(diào)整腸胃，振奮全身機(jī)能。

　　1.4.5  定義治陽(yáng)明少陰合病之具有大黃黃連瀉心湯證，而惡寒汗出者。

　　1.5  大黃黃連瀉心湯

　　1.5.1  方證太陽(yáng)下篇162條說(shuō)：“心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之?！?/p>

　　1.5.2  證解按之濡的“濡”字，前輩多有疑之者。但沒(méi)有根本解決問(wèn)題。筆者以為本方證的重點(diǎn)，不在"濡"，而在“痞”，茲陳述如下：

　　本方證的痞，與三瀉心湯等異，系因消化不良，大便秘結(jié)，食物停滯發(fā)酵而生氣體，胃部容積增大,而有自覺(jué)他覺(jué)的痞滿證狀，按之膨滿軟弱而無(wú)痛感，故用具有促進(jìn)消化和緩下作用的本方治之。此本方證所以屬陽(yáng)性病而里有實(shí)候者。

半夏瀉心湯的痞，系水毒與熱毒結(jié)于心下，刺激胃神經(jīng)致胃發(fā)生痙攣而作嘔。生姜瀉心湯的痞，系因消化不良，食物停滯發(fā)酵，食毒水毒與熱毒集結(jié)于胃部，壓迫橫隔膜發(fā)生痙攣噫氣，下迫腸管使之蠕動(dòng)亢進(jìn)，雷鳴下利。甘草瀉心湯的痞，系因一再誤下，腸管蠕動(dòng)上逆甚劇，與熱毒水毒結(jié)于心下部形成假性腫物，是為痞 。代赭旋覆湯的痞，與生姜瀉心湯相同，但水毒與熱毒，不如生姜瀉心湯之甚，是二者的區(qū)別。

　　此外尚有十棗湯的痞，為水毒屬實(shí)者，五芩散的痞，為水毒屬虛者，以其不在本文討論范圍之內(nèi)，故只在此順便提及。

　　1.5.3  處方大黃黃連瀉心湯：大黃，黃連。

　　1.5.4  功效促進(jìn)消化，調(diào)整胃腸機(jī)能。

　　1.5.5  定義治陽(yáng)明病，心煩，心下痞，按之濡，關(guān)脈浮，便秘者。

　　2  五瀉心湯類方方證

　　2.1  黃連湯

　　2.1.1  方證傷寒論太陽(yáng)下篇181條說(shuō)：“傷寒，胸中有熟，胃中有邪氣，腹中痛。欲嘔吐者，黃連湯主之?！?/p>

　　2.1.2  證解本條系述太陽(yáng)少陽(yáng)太陰合病的證治。

　　2.1.3  處方黃連湯：黃連、甘草、干姜、桂枝、人參、半夏、大棗。

　　2.1.4  功效解外和里，鎮(zhèn)嘔止痛。本方即半夏瀉心湯去黃芩加桂枝，故亦治心煩，心下悸，心下痞硬，腹痛，嘔吐下利等證。然以有桂枝，故有安外和里之功，半夏瀉心湯，但有和里之效，而無(wú)安外之力，這是二者的區(qū)別。

　　2.1.5  定義治太陽(yáng)少陽(yáng)太陰合病，心煩，心下悸，心下痞硬，腹痛，嘔吐，上沖，外證未解，或下利者。

　　2.2  黃芩湯

　　2.2.1  方證傷寒論太陽(yáng)下篇180條說(shuō)：“太陽(yáng)與少陽(yáng)合病自不利者，與黃芩湯?！?/p>

　　2.2.2  證解六經(jīng)都有下利證，但是下利之屬陽(yáng)性者為陽(yáng)明病，屬陰性者為太陰病。陽(yáng)性病下利之具有表證者，為太陽(yáng)陽(yáng)明合病，具有半表半里證者，為少陽(yáng)陽(yáng)明合病，非純粹的太陽(yáng)病少陽(yáng)病。陰性病下利之具有少陰證者，為少陰太陰合病，具有厥陰證者，為厥陰太陰合病，非純粹的少陰病厥陰病。這是有嚴(yán)格的區(qū)別，絕不容許有絲毫含混的。本方證的下利，系屬陽(yáng)性病，故可肯定為陽(yáng)明的下利。

　　2.2.3  處方黃芩湯：黃芩、甘草、芍藥、大棗。

　　2.2.4  功效消炎止利，緩解攣急。

　　2.2.5  定義治少陽(yáng)陽(yáng)明合病，下利，腹拘急，心下痞者。

　　2.3  旋覆花代赭石湯

　　2.3.1  方證傷寒論太陽(yáng)下篇169條說(shuō)："傷寒發(fā)汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭石湯主之。"

　　2.3.2  證解本條之意，蓋謂傷寒服發(fā)汗劑或吐劑下劑后，表證已解，新病已治，而心下痞硬噫氣等舊病，仍然存在的，則以本方治之。

　　2.3.3  處方旋覆花代赭石湯：旋覆花、人參、生姜、代赭石、大棗、甘草、半夏。

　　2.3.4  功效健胃降逆（適應(yīng)于慢性胃炎）

　　2.3.5  定義治少陽(yáng)病心下痞硬，噫氣，屬虛證者。

　　2.4  黃芩加半夏生姜湯

　　2.4.1  方證傷寒論太陽(yáng)下篇180條說(shuō)："太陽(yáng)與少陽(yáng)合病，自下利者，與黃芩湯。若嘔者黃芩加半夏生姜湯主之。"

　　2.4.2  證解見前面黃芩湯條。但有嘔證故加半夏生姜以止嘔。

　　2.4.3  處方黃芩加半夏生姜湯：黃芩、芍藥、甘草、大棗、半夏、生姜。

　　2.4.4  功效消炎鎮(zhèn)嘔止利，緩解孿急。本方即小柴胡湯去柴胡人參加芍藥，故解熟作用及治胸脅苦滿，心下痞的程度，遜于小柴胡湯。然有芍藥，故治療腹筋的孿急，較為明顯，治腹痛的作用亦過(guò)之。但不似小柴胡湯之有抗痞作用，這是二者的區(qū)別。

　　2.4.5  定義皇漢醫(yī)學(xué)說(shuō)：“治黃芩湯證而嘔者?！贝苏f(shuō)是也，可為本方的定義。

　　2.5  干姜黃連黃芩人參湯

　　2.5.1  方證傷寒論厥陰篇363條說(shuō)：“傷寒，本自寒下，醫(yī)復(fù)吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，干姜黃連黃芩人參湯主之。”

　　2.5.2  證解本條大意是說(shuō)，本有大陰下利的患者，今病傷寒，心不痞硬，醫(yī)以為寒實(shí)結(jié)胸，以藥吐之，吐后病不解，醫(yī)見心下痞硬，復(fù)以藥下之，本系寒熱阻格的病，今更誤吐誤下，于治為逆。假若食物入口即吐，則當(dāng)以本方治之。

　　2.5.3  處方干姜黃連黃芩人參湯：干姜、黃連、黃芩、人參。

　　2.5.4  功效本方即半夏瀉心湯去半夏甘草大棗 ，故其主治亦相類似，有消炎止吐溫中強(qiáng)壯作用。

　　2.5.5  定義治少陽(yáng)太陰合病，心煩，心下痞硬，食入即吐者。

　　2.6  厚樸生姜半夏甘草人參湯

　　2.6.1  方證傷寒論太陽(yáng)中篇6條說(shuō)：“發(fā)汗后，腹脹滿者，厚樸生姜半夏甘草人參湯主之?！?/p>

　　2.6.2  證解本方證的腹脹滿，不是汗后的繼發(fā)病而系原發(fā)病。但是不論系原發(fā)性或繼發(fā)性的急性胃炎或胃擴(kuò)張，但具有腹脹滿，嘔吐，多涎唾，心下痞硬等證者，皆得以本方治之。

　　2.6.3  處方厚樸生姜半夏甘草人參湯：厚樸、生姜、半夏、甘草、人參。

　　2.6.4  功效消食毒除水毒去脹滿止嘔吐。

　　2.6.5  定義治陽(yáng)明病腹脹滿或嘔者。

　　3  鑒別

　　嘔而腸鳴，心下痞硬，為半夏瀉心湯所主治，心下痞硬，干噫食臭，嘔而腸鳴，下利，為生姜瀉心湯所主治；下利日數(shù)十行， 谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔，心煩不得安，為甘草瀉心湯所主治。那么，嘔而腸鳴，心下痞硬，為三瀉心湯公有證，亦即半夏瀉心湯主治的證。因?yàn)橛懈舌媸吵糇C，故加生姜，是為生姜瀉心湯證；因?yàn)橄吕諗?shù)十行，谷不化，心煩不得安，故增量甘草，是為甘草瀉心湯證。由此可以看出，半夏瀉心湯證的重點(diǎn)，是"嘔"；生姜瀉心湯證的重點(diǎn)是"干噫食臭"；甘草瀉心湯證的重點(diǎn)，"為心煩不得安"；這是三瀉心湯證的特殊點(diǎn)。旋覆代赭湯證心下痞硬，與三瀉心湯相同，噫氣與生姜瀉心湯相同，但無(wú)嘔而腸鳴，下利等證；三瀉心湯治少陽(yáng)太陰合病，故有治陰虛證的干姜；本方證則屬陽(yáng)虛，系少陽(yáng)病，故用干姜；三瀉心湯證為急性胃腸炎，本方證為慢性胃炎，這是本方證與三瀉心湯的共同點(diǎn)。

　　大黃黃連瀉心湯，治陽(yáng)明病心煩，心下痞，按之濡，關(guān)脈浮，便秘者。

　　附子瀉心湯，治陽(yáng)明少陰合病，心煩，心下痞，按之濡，關(guān)脈浮，便秘，惡寒，汗出者。

　　干姜黃連黃芩人參湯，治少陽(yáng)太陰合病，心煩，心下痞硬，食入即吐者。本方為三瀉心湯的基本方，三瀉心湯即本方的加味方是也。

半夏瀉心湯，治少陽(yáng)太陰合病之具有干姜黃連黃芩人參湯證，嘔而腸鳴，心下痞硬者。

　　生姜瀉心湯，治半夏瀉心湯證，而干噫食臭下利者。

　　甘草瀉心湯，治半夏瀉心湯證，而下利甚，心煩不得安者。

　　旋覆代赭湯，治少陽(yáng)病，心下痞硬，噫氣，屬虛證者。

　　黃連湯，治少太陽(yáng)太陰合病，心煩，心下悸，痞硬，腹痛，嘔吐、上沖，外證未解，或下利者。

　　黃芩湯治少陽(yáng)陽(yáng)明合病，下利，腹拘急，心下者。

　　黃芩加半夏生姜湯，治黃芩湯證而嘔逆者。

　　厚樸生姜半夏甘草人參湯，治陽(yáng)明病腹脹滿，或嘔者。