傷寒論, 少陰病, 四逆湯

關(guān)于傷寒論中的四逆湯治少陰病的一點(diǎn)想法

鄭平常(然)

我在接診的時(shí)候,會(huì)碰到一些病人，他的脈象微細(xì)，或沉或緊或欲絕，人好睡，其表癥是四肢厥逆，下利清谷，惡寒等證。其里寒外熱，躁煩不安，面色反赤。但見到這種病癥時(shí)，可用四逆湯為主，法用急溫治療。如果癥狀是剛剛起來之時(shí)只發(fā)熱而無寒癥。當(dāng)用溫經(jīng)發(fā)汗并施，用麻辛附子湯或麻附甘草湯。如果里寒外熱脈微欲絕，治宜通脈四逆，我就在想少陰之病者以四逆湯為主，其治療的原理到底是什么呢？于是查找醫(yī)書，見少陰之經(jīng)脈從肺出絡(luò)心，注胸中，其病者，胸中不爽，欲吐不能吐，心中熱煩，不能寐而但欲寐，此至是水火不濟(jì)。而少陰經(jīng)的脈絡(luò)是上火而下水，水火濟(jì)則陰陽(yáng)交。而樞機(jī)轉(zhuǎn)矣。如少陰經(jīng)受邪氣侵入，必會(huì)水火不濟(jì)，陰陽(yáng)不交，機(jī)樞不轉(zhuǎn)，于是又觀四逆湯之藥方，見仲景將灸甘草置于首位，這時(shí)又突然想起先祖鄭欽安對(duì)四逆湯中灸甘草的一段論述：“凡人一身，全賴一團(tuán)真火，真火欲絕，故病見純陰。（曾說到陰陽(yáng)的關(guān)系，其中就提到過陰氣過旺，陽(yáng)氣即絕的理論這次又看到先祖的這段論述，心中真是大感解惑）仲景深通造化之微，知附子之力能補(bǔ)之火種，用之以為君。又慮群陰阻塞，不能直入根蒂，幫佐以干姜之辛溫而散，以為前驅(qū)。陽(yáng)氣即回，若無土覆之，光陷易熄。雖生不永，幫繼以甘草之甘以緩其正氣，緩者即伏之之意也。真火伏藏，命根永固，又得重生也。至此心中大悟，終于明白少陰病者何以以四逆湯為主。而四逆湯又何以灸甘草為首位。因?yàn)樗芯徍退幮?、固中焦，伏火趨于下焦，讓藥力作用持續(xù)，同時(shí)又可以潛火歸元不至于炎上，又兼可解毒。寫到這兒我又想起了現(xiàn)代許多醫(yī)家認(rèn)為甘草和姜可以解附子之毒性。但是我卻認(rèn)為這不全是甘草和姜在起作用。因?yàn)樵诩逅幏綍r(shí)經(jīng)過久煮的附子，火力已經(jīng)把附子之毒性揮發(fā)殆盡，不然干姜附子湯和白涌湯中用生附子反而不用甘草呢？所以我才說不全是甘草和生姜的作用。但然還有我不知道的原因。記得南懷瑾先生也曾提到過附子一事，我認(rèn)為可以闡述我的理解，現(xiàn)摘錄于下：“就拿附子這味藥來說吧，許多醫(yī)生與病人不敢輕易使用這味藥，因?yàn)樗亩練忸H重，一不小心就會(huì)鬧出人命，在抗戰(zhàn)時(shí)，到達(dá)四川后，遇見了一位有名的中醫(yī)，外號(hào)叫火神爺。（我當(dāng)時(shí)看到這里心中真感有趣，想到南先生見到不知道是先祖的后人或是傳人，因?yàn)橄茸媸腔鹕衽傻膭?chuàng)始人他也是四川人，我的曾祖父當(dāng)時(shí)因逃難而至安徽我這一脈后來便在這里扎下了根，記得小時(shí)候曾聽到祖父說過，我的老家在四川，祖上出了一個(gè)了不起的醫(yī)生，而曾祖父還留下了大量醫(yī)書，只可惜的是大部分已毀于文革，如今留下來的也就幾本了。）這位火神爺家中常年不斷地煮著一大鍋附子湯，誰都可以喝上一碗。對(duì)于這一樁醫(yī)案，我內(nèi)心常感不解，到了峨嵋山才因廟中僧人喝附子湯而有所契悟。原來峨嵋中峰大坪寺的開山祖師當(dāng)年初建山上寺廟時(shí)，受過許多困苦，在他饑寒交迫時(shí)，常在山中采集烏頭來吃，烏頭也就是附子。后來山上的僧眾相沿成習(xí)，每年規(guī)定一日全體僧人停食，只喝附子湯，以紀(jì)念開山祖師的艱苦奮斗。當(dāng)大家喝附子湯的這日子來臨時(shí)，附子早已入鍋煮一晝夜又多了，所以大家年年都喝附子湯，但也沒有死過一個(gè)人。于是我才恍然大悟，經(jīng)過久煮的附子可能毒性早已揮發(fā)殆盡，剩下的是增加熱能的成份了。難怪火神爺家的附子湯大鍋也是日夜不停地在沸騰著。

先祖鄭欽安《醫(yī)理真?zhèn)鳌分袑?duì)甘草伏火有過精彩說明：“如今人將火煽紅，而不覆之以灰。雖焰不久即滅覆之以灰，火得伏即可永存。”從這里可以看出先祖的伏火之說是從正氣角度而言。用一個(gè)比喻來說：有一道名菜，名字叫作叫化雞（哈哈，想起了射雕英雄傳中的洪七公的叫化雞）它是先用黃泥把雞包起來，然后在地上挖一個(gè)小洞，上面升起火，等到地上的土窯快發(fā)紅的時(shí)候，就把柴火去掉，只留下炭火慢慢熏烤，一直等到炭火燒盡，再扒開炭灰，這樣香噴噴的叫化雞就熟了。這種方法烤出的叫化雞一點(diǎn)也不焦，比直接用火烤出來的還要美味。如果我們用火直接來烤的話，火侯沒有掌握好外表已焦里面還是生的。而換成用土包起來燒烤的雞不但熟得很透，其表皮一點(diǎn)也不焦。這就是土的妙用，土的藏性可以將火的燒炎灼熱之性轉(zhuǎn)變成持續(xù)的溫煦作用。所以火經(jīng)土的作用后，即能溫物，熟物，卻不焦物，灸物。這也就是四逆湯中為什么用灸甘草的妙用。因?yàn)榫母什?，性微溫，甘溫益氣，歸脾，胃，心，肺經(jīng)。它的功能是健脾益氣，清熱解毒，鎮(zhèn)咳祛痰，緩急止痛。所以四逆湯中把灸甘草放在首位，就是這個(gè)土的作用。土雖非火，可是卻能使附子這股火作用到實(shí)處，它讓這股陽(yáng)氣溫和不燥，使火熟物而不焦物，使陽(yáng)氣去寒而不傷營(yíng)衛(wèi)之氣。清朝明醫(yī)陳修園也在他的《長(zhǎng)沙方歌括》中所言：建功姜附如良將，將將從容借草筐。而這個(gè)能將將的就是君，就是帥，而灸甘草就是先行軍，讓后面這股藥性長(zhǎng)驅(qū)而入，扶正去邪。陽(yáng)氣通行其寒邪必散。

下面我就用一個(gè)醫(yī)案來說明四逆湯治療少陰病患者。

李某某：男，36歲，把其脈象，細(xì)微而欲絕，觀其面色發(fā)赤，自述發(fā)寒、干嘔、咽痛，我即以：甘草、干姜6、附子一枚生用，桔梗一兩加蔥九莖，用八碗水煎至兩碗，去滓，乘溫服用。服至第三貼患者即愈。從這個(gè)病例中看出，寒入少陰經(jīng)脈邪氣得不到散發(fā)，故面色赤，虛陽(yáng)上升，故加蔥白引陽(yáng)氣以下行，而其干嘔是胃氣逆也，故用生姜以宣逆氣，咽痛是少陰邪氣循經(jīng)而上故而疼痛。故此加桔梗以之開提。服至第三貼時(shí)，觀其面相號(hào)其脈以愈也。

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