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1 資料與方法 1.1 臨床資料 38例膽囊癌肝轉(zhuǎn)移病例中男12例，女26例；年齡36～76歲，平均59.5歲，均經(jīng)手術(shù)中病理證實，本組病人術(shù)前經(jīng)B超和（或）CT診斷正確者為28例，有4例診斷為慢性膽囊炎，3例誤診為單純膽囊息肉，另3例術(shù)前未發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移。膽囊癌TNM分期［1］：Ⅲ期者16例，Ⅳa期13例，Ⅳb期9例；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N0者8例，N1者21例，N2者9例，肝轉(zhuǎn)移方式：DI（經(jīng)膽囊床直接浸潤，鏡下肝實質(zhì)受浸潤，無血管淋巴浸潤）者7例，AL（經(jīng)門靜脈干的血管淋巴浸潤，鏡下見門靜脈內(nèi)有癌細胞巢）者5例，DI AL者15例，MN（遠隔部位的肝轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)）者6例，DI MN者5例，所有病例均經(jīng)手術(shù)治療，1例加作肝動脈栓塞化療，其余未加放療或化療。 1.2 手術(shù)方法 膽囊癌肝轉(zhuǎn)移的肝切除范圍主要根據(jù)術(shù)中探查判斷，對腫瘤轉(zhuǎn)移限于肝臟一段或一葉、無遠處轉(zhuǎn)移、肝功能和心肺功能良好者施行膽囊癌根治性切除術(shù)，共8例（見表1），根治切除率為21%。姑息手術(shù)的病人中，行單純膽囊切除術(shù)6例，“T”管引流手術(shù)14例，膽囊切除加T管引流手術(shù)4例，剖腹探查“開關(guān)”術(shù)6例。 對于不能根治切除的膽囊癌病人，盡可以行姑息性膽囊切除術(shù)，以減輕癥狀，改善生活質(zhì)量；對于全身情況差，伴有梗阻性黃疸者不能耐受根治性手術(shù)者，應(yīng)盡可能行針對黃疸的姑息性手術(shù)進行內(nèi)引流術(shù)和外引流術(shù)，另外晚期肝轉(zhuǎn)移者行術(shù)中放療和術(shù)后輔助化療，對延緩進程、減輕痛苦有一定幫助。 有關(guān)文獻報道早期膽囊癌手術(shù)后五年生存率可達100%，而晚期只有5%左右，可見早期診斷并予以手術(shù)治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵，我院1988年1月～2006年1月間共收治經(jīng)手術(shù)治療的膽囊癌70例，有肝轉(zhuǎn)移38例（55%），現(xiàn)報告如下。 表1 8例根治手術(shù)具體情況 略 2 結(jié)果 8例根治手術(shù)后隨訪時無明顯并發(fā)癥發(fā)生，均生存16個月，至今仍健康存活者3例（10個月、15個月及22個月），余死于癌復(fù)發(fā)，30例姑息手術(shù)后隨訪21例，存活均小于半年，9例失隨訪。 3 討論 膽囊癌是膽道系統(tǒng)中常見的惡性腫瘤，在整個消化道惡性腫瘤中居第五位，居肝外膽道腫瘤的首位，發(fā)病率隨年齡增長而增高，多發(fā)于老年女性。膽囊癌生長緩慢，通常無癥狀或與其他良性膽道疾病的癥狀相似。由于解剖上的原因，膽囊與許多器官相毗鄰，包括肝膽管及十二指腸，因此，發(fā)生在膽囊癌癥的病情發(fā)展方式，與其他癌癥相比更為多樣化，也就形成了早期診斷困難，易于局部浸潤和轉(zhuǎn)移，尤其容易發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，病人獲得根治的機會不大，預(yù)后較差，且近30年來在治療上沒有重大進展。 膽囊癌易于發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，與其淋巴和靜脈回流特點有關(guān)。膽囊壁的全層都貫穿著淋巴叢。膽囊體左半的淋巴引流終于膽囊淋巴結(jié)，膽囊體右半淋巴引流直接到膽總管淋巴結(jié)，再匯入胰上前和上后淋巴結(jié)，最后一站是腹主動脈旁和胰十二指腸下前和下后淋巴結(jié)，肝門部的淋巴引流與膽囊的淋巴外引流無直接關(guān)系，但在膽囊癌晚期時可通過肝十二指腸韌帶逆行轉(zhuǎn)移。約45%～77.8%的病人手術(shù)或尸檢發(fā)現(xiàn)肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。本組病例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為80.6%，肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為62%。膽囊轉(zhuǎn)移靜脈位于膽囊與肝之間的疏松結(jié)締組織內(nèi)，約2～20支小靜脈最后經(jīng)膽囊窩終于肝床部分的肝實質(zhì)或匯合成1～2支后入肝，止于肝靜脈或Ⅴ、Ⅷ段的門靜脈干。 膽囊癌肝轉(zhuǎn)移的易患因素很多，直接侵犯和淋巴轉(zhuǎn)移是發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的主要原因，也可通過膽管和靜脈轉(zhuǎn)移至肝。據(jù)國內(nèi)周正等［2］報告，當膽囊癌主癌灶位于肝床側(cè)或全周，已侵及漿膜層或周圍臟器，癌浸潤肝實質(zhì)達2cm以上，癌高度淋巴管浸潤或已有高度靜脈浸潤時，肝轉(zhuǎn)移率明顯增高。 3.1 膽囊癌肝轉(zhuǎn)移方式 膽囊癌肝轉(zhuǎn)移實際上是沿門靜脈干轉(zhuǎn)移，其轉(zhuǎn)移方式應(yīng)稱為門靜脈干轉(zhuǎn)移，表現(xiàn)為附于門靜脈干的靜脈內(nèi)有癌栓，無明顯的門靜脈浸潤伴轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)或兩者均有。癌細胞侵犯門靜脈主要通過肝十二指腸韌帶、局部淋巴管和膽囊靜脈侵犯，也可直接通過肝床侵犯，這也是早期肝轉(zhuǎn)移的主要途徑。其轉(zhuǎn)移部位主要在膽囊床，其次是Ⅴ、Ⅷ、Ⅳ肝段。在本組病例中，DI AL方式占全部轉(zhuǎn)移的40%多，說明膽囊癌主要轉(zhuǎn)移途徑是直接侵犯肝臟后沿門靜脈干轉(zhuǎn)移［3］。 3.2 膽囊癌肝轉(zhuǎn)移的肝切除范圍 對于膽囊癌肝轉(zhuǎn)移時肝切除的范圍，各家報告為1～5cm，術(shù)后效果也不同，本組病例主要依據(jù)術(shù)中觸診來判斷。單純經(jīng)膽囊床直接浸潤者切除2～4cm的肝床組織，血管淋巴管浸潤者切除轉(zhuǎn)移灶周圍2～3cm的肝組織，遠隔部位的多發(fā)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)不行手術(shù)切除，可以做肝動脈插管化療。切緣須做病理檢查，要盡可能做到R0切除，術(shù)中B超有助于判斷切緣，目前有文獻報道，原發(fā)腫瘤與轉(zhuǎn)移灶之間的最遠距離與腫瘤的直接浸潤程度有關(guān)（正相關(guān)）。 一般通過肝床浸潤的轉(zhuǎn)移灶最遠6cm，通過肝門轉(zhuǎn)移者50mm，后者需切除的肝臟組織較多，盡管如此判斷肝的切緣仍有一定難點，尤其是T4期腫瘤，往往只能行R1切除，術(shù)中肝切除的方式主要有肝床切除、肝段切除和肝葉切除，包括右半肝或右三葉。而合理的切除范圍主要在于判斷邊緣，盲目的擴大切除并不能提高生存率，反而可增加圍手術(shù)期的死亡和并發(fā)癥的發(fā)生。目前認為，肝床切除和部分切除肝段對膽囊癌局限浸潤和直接肝床浸潤者有較好的效果，對于從肝門途徑轉(zhuǎn)移者，應(yīng)行擴大肝切除加PD。 3.3 膽囊癌手術(shù)的淋巴結(jié)廓清和肝外膽道切除 因為膽囊淋巴循環(huán)的特殊性，膽囊癌肝轉(zhuǎn)移幾乎均有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，本組病例達到80.6%以上，所以在施行根治手術(shù)時必須進行淋巴結(jié)廓清，其范圍包括膽囊淋巴結(jié)、肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)、胰頭上前和上后淋巴結(jié)，必要時包括腹主動脈旁淋巴結(jié)。淋巴結(jié)切除也應(yīng)常規(guī)做冰凍病理檢查，以明確有無癌殘留，本組6例T3N1M0中2例即是因為淋巴結(jié)切緣有癌細胞殘留而僅達到R1切除。手術(shù)過程中，肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)廓清最重要，因為其是常見的轉(zhuǎn)移部位。肝門區(qū)融合性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移團塊，若與門靜脈間尚有間隙，未直接浸潤，仍可解剖剝離，并可尋及擴張的左右肝膽管，進而切除肝Ⅳ、Ⅴ段、膽囊、膽管及淋巴結(jié)，達到根治目的。肝外膽道切除視情況而定，對于膽囊頸部或累及膽囊管的病變以及乳頭狀癌，必須探查肝外膽道，一旦腫瘤轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)或侵及膽總管，應(yīng)行肝外膽道切除或胰十二指腸切除。國內(nèi)已明確報道膽囊癌行擴大根治加胰十二指腸切除，平均生存期為19個月，而未切除病例于術(shù)后1年內(nèi)死亡，所以對無其他根治禁忌證的膽囊癌病人有肝外膽道受侵，應(yīng)行肝外膽道切除或胰十二指腸切除，可提高患者生存率而不增加圍手術(shù)期死亡率。本組一例行膽囊切除術(shù) 肝床切除 淋巴清掃 PD，術(shù)后生存10個月死于癌復(fù)發(fā)，可能是因為肝切緣有癌殘留的緣故（R1切除）。 總之，膽囊癌肝轉(zhuǎn)移主要是沿門靜脈干轉(zhuǎn)移，對于部分病例選擇地施行膽囊切除加適當?shù)母吻谐恿馨徒Y(jié)廓清，如肝外膽管受侵，則附加肝外膽管切除或胰十二指腸切除，可獲得較為滿意的療效，提高療效的關(guān)鍵是術(shù)后肝切緣無癌細胞殘留和徹底的淋巴結(jié)廓清，而不是肝切除范圍的大小。 
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