一類(lèi)指標(biāo)

二類(lèi)指標(biāo)

指標(biāo)內(nèi)涵

考核標(biāo)準(zhǔn)

考核要點(diǎn)及評(píng)分

一、堅(jiān)持醫(yī)院公益性（50分）

（一）公共服務(wù)與指令性任務(wù)(30分)

承擔(dān)政府指令性工作。

1.醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)劃的定位和要求。                                             

2.承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作支援等政府指令性工作。

1.嚴(yán)格按照審批床位數(shù)建設(shè)，不得擅自增加床位，擴(kuò)大建設(shè)規(guī)模（6分）。                   

2.承擔(dān)政府分配的為基層培養(yǎng)中醫(yī)藥衛(wèi)生人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障（6分）。                                               

3.臨床科室一、二級(jí)診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)規(guī)定，查閱醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員名冊(cè)及相關(guān)注冊(cè)證書(shū)與職稱(chēng)證書(shū)（6分）。                                                                  

4.合法合規(guī)開(kāi)展或舉辦多種形式的社會(huì)公益性活動(dòng)（如義診、健康咨詢(xún)、募捐、扶貧、防病、邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)援助等）（6分）。                                                               

5.將醫(yī)院對(duì)口支援等工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任管理與醫(yī)院年度工作計(jì)劃中，有具體的實(shí)施方案，專(zhuān)人負(fù)責(zé)（6分）。                   

一項(xiàng)不符合扣6分。

（二）應(yīng)急管理與突發(fā)事件處理(20分)

應(yīng)急預(yù)案完善，應(yīng)急物資完備無(wú)損壞，應(yīng)急處置迅速有序。

1.建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理工作。

2.應(yīng)急救治反應(yīng)快速及時(shí)、組織有序。

1.有醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，院長(zhǎng)為醫(yī)院應(yīng)急管理第一責(zé)任人；有應(yīng)急隊(duì)伍，人員構(gòu)成合理，職責(zé)任務(wù)明確；檢查醫(yī)院相關(guān)人員對(duì)預(yù)案責(zé)任分工的知曉情況（4分）。                                                                                                 

2.開(kāi)展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高全員人員的應(yīng)急素質(zhì)和整體應(yīng)急能力，在應(yīng)急培訓(xùn)和演練中要注重發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)。檢查應(yīng)急預(yù)案及突發(fā)事件救治登記本，在應(yīng)急預(yù)案中應(yīng)有中醫(yī)藥內(nèi)容；檢查模擬突發(fā)事件演練記錄（4分）。                                                            

3.應(yīng)急物資和設(shè)備設(shè)施完備，有嚴(yán)格的管理制度及審批程序，定期維護(hù)更新（4分）。                                                              

4.開(kāi)展醫(yī)院災(zāi)害脆弱性分析，制定和完善各類(lèi)應(yīng)急預(yù)案，編制各種應(yīng)急預(yù)案的應(yīng)對(duì)策略，提高快速反應(yīng)能力（4分）。                                                                                                     

5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其衛(wèi)生技術(shù)人員服從衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)調(diào)遣（4分）。   

一項(xiàng)不符合扣4分。

二、公立醫(yī)院改革重點(diǎn)目標(biāo)與年度重點(diǎn)工作（160分）

（三）醫(yī)聯(lián)體及對(duì)口支援(20分)

1.組建多層次、全覆蓋、布局合理的醫(yī)療聯(lián)合體，科學(xué)調(diào)整醫(yī)療衛(wèi)生資源配置。                 

2.建立完善“上下聯(lián)動(dòng)、分工協(xié)作”運(yùn)行機(jī)制。

1.組建并參加多層次、全覆蓋、布局合理的醫(yī)療聯(lián)合體，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源下沉，避免醫(yī)院之間的無(wú)序競(jìng)爭(zhēng)。                                                           

2.按照省里對(duì)口支援工作方案要求，將醫(yī)療聯(lián)合體建立與精準(zhǔn)扶貧、城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援等工作緊密結(jié)合，充分發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體的功能和作用，有效承擔(dān)并完成相關(guān)扶貧和支援任務(wù)。

1.將對(duì)口支援縣級(jí)中醫(yī)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的中醫(yī)藥工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，并有相關(guān)鼓勵(lì)措施（5分）。

2.免費(fèi)接收受援單位人員進(jìn)修學(xué)習(xí)，每年不少于5人次（5分）。

3.開(kāi)展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣工作，幫助縣級(jí)中醫(yī)醫(yī)院提升中醫(yī)藥服務(wù)能力（5分）。

4.擁有國(guó)家級(jí)重點(diǎn)專(zhuān)科的醫(yī)院要幫助縣級(jí)中醫(yī)醫(yī)院建設(shè)中醫(yī)特色專(zhuān)科（5分）。

一項(xiàng)不符合扣5分。

（四）醫(yī)院堅(jiān)持以中醫(yī)為主的發(fā)展方向, 依據(jù)醫(yī)院功能與任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略。引導(dǎo)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的考核及獎(jiǎng)懲制度（100分）

1.醫(yī)院在發(fā)展建設(shè)、人員結(jié)構(gòu)、診療模式、儀器設(shè)備配備等方面突出中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)（80分）。

1.醫(yī)院中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃及年度工作計(jì)劃中有突出中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的內(nèi)容，并有落實(shí)措施。

2.嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于中醫(yī)醫(yī)院人員配備的相關(guān)要求。

3.設(shè)立中醫(yī)綜合治療室，積極探索開(kāi)展多專(zhuān)業(yè)一體化中醫(yī)藥診療模式工作。

4、合理配置中醫(yī)診療設(shè)備。

1.制定中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃，體現(xiàn)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的醫(yī)院發(fā)展方向，有明確的發(fā)展目標(biāo)，重在提高中醫(yī)臨床療效（8分）。醫(yī)院對(duì)措施落實(shí)情況有考核、分析、整改，有成效；未制定不得分；已制定，未實(shí)施，扣4分。

2.中醫(yī)類(lèi)別（含中西醫(yī)結(jié)合和民族醫(yī)，下同）執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例≥60%（8分）。

3.中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例＜60%，臨床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（8分）。

4.每個(gè)臨床科室中（口腔科、麻醉科除外），中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總?cè)藬?shù)比例≥60%，同時(shí)應(yīng)符合科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求（8分）。

5.院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)中中醫(yī)藥專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的比例≥60%（8分）。

6.醫(yī)院醫(yī)務(wù)、護(hù)理、科研、教育等主要職能部門(mén)負(fù)責(zé)人（包括正、副職負(fù)責(zé)人）中，中醫(yī)藥專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的比例≥60%（8分）。

7.臨床科室負(fù)責(zé)人具有中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或系統(tǒng)接受中醫(yī)藥專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)兩年以上的比例≥60%（8分）。

8.設(shè)立中醫(yī)綜合治療室的科室數(shù)不低于開(kāi)設(shè)病房的臨床科室總數(shù)的60%，門(mén)診設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū)（8分）。

9.至少選擇一個(gè)病種開(kāi)展多專(zhuān)業(yè)一體化診療服務(wù)，為病人提供全面、全程、全方位的服務(wù)。能夠提供相關(guān)文件、實(shí)施方案、總結(jié)材料等（8分）。

10.按有關(guān)要求，合理配置、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備。查閱設(shè)備清單，并抽查3種設(shè)備使用情況（分屬于3個(gè)科室，每個(gè)科室抽1種）。中醫(yī)診療設(shè)備配置應(yīng)達(dá)到12類(lèi)，35種（8分）。1個(gè)科室不符合扣3分。

一項(xiàng)不符合扣8分。

2、醫(yī)院管理體系中建立引導(dǎo)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的考核和獎(jiǎng)懲激勵(lì)制度，科室綜合考核目標(biāo)中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標(biāo)（20分）。

1.醫(yī)院制定發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵(lì)和考核制度。

2.科室綜合考核目標(biāo)中有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的相關(guān)指標(biāo)。

3.醫(yī)院實(shí)行績(jī)效工資管理,將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效情況的考核結(jié)果體現(xiàn)在科室分配方案中。

1.醫(yī)院制定發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵(lì)和考核制度（8分）。未制定不得分；制度不完善（如制度不系統(tǒng)，分散在各種相關(guān)制度中），不得分；已制定，未實(shí)施，扣4分。 

2.科室綜合考核目標(biāo)中有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的相關(guān)指標(biāo)（6分）。科室綜合考核目標(biāo)中無(wú)中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效指標(biāo)，不得分；已建立，未實(shí)施，扣3分。 

3.醫(yī)院實(shí)行績(jī)效工資管理,將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效情況的考核結(jié)果體現(xiàn)在科室分配方案中（6分）。未實(shí)行績(jī)效工資管理，或考核結(jié)果未體現(xiàn)在科室分配方案中，不得分；已制定未實(shí)施，扣3分。

（五）分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診(20分)

1.執(zhí)行國(guó)家分級(jí)診療制度。

2.完善雙向轉(zhuǎn)診程序。

1.建立符合省情的分級(jí)診療制度，按照分級(jí)診療病種，組織實(shí)施。

2.完善雙向轉(zhuǎn)診程序。醫(yī)聯(lián)體之間要建立綠色、暢通的雙向轉(zhuǎn)診通道。

1.醫(yī)院按照行政管理部門(mén)要求建立符合分級(jí)診療制度（10分）。制度未制定，不得分；制度已制定，未開(kāi)展分級(jí)診療扣5分。

2.檢查醫(yī)院是否有雙向轉(zhuǎn)診或醫(yī)聯(lián)體協(xié)議，按協(xié)議開(kāi)展雙向轉(zhuǎn)診（10分）。無(wú)協(xié)議，不得分；有協(xié)議未開(kāi)展雙向轉(zhuǎn)診扣5分；僅有向上轉(zhuǎn)診，無(wú)向下轉(zhuǎn)診扣3分。

（六）醫(yī)療費(fèi)用控制(20分)

按照《吉林省控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)實(shí)施方案》統(tǒng)一部署，在全省二級(jí)及以上醫(yī)院開(kāi)展控費(fèi)工作，對(duì)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

1.醫(yī)院有費(fèi)用控制不合理增長(zhǎng)的具體方案和監(jiān)管機(jī)制 。                                               

2.有醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)控制目標(biāo)，并定期分析落實(shí)。

3.為所有患者及時(shí)、詳細(xì)公示醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況。

1.檢查近3年醫(yī)院住院患者次均費(fèi)用（8分）。醫(yī)院住院次均費(fèi)用增長(zhǎng)率超過(guò)全省平均GDP增長(zhǎng)率，不得分；有增長(zhǎng)扣4分。                             

2.抽查上近3年度醫(yī)院收治患者最多的3個(gè)病種例均費(fèi)用（6分）。每個(gè)有明顯增長(zhǎng)的病種扣2分。  

3.訪(fǎng)談3名住院患者對(duì)醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生的知曉情況（6分）。每名不知曉的患者扣2分。

三、行風(fēng)建設(shè)(90分）

（七）社會(huì)滿(mǎn)意度（20）

反映公眾對(duì)醫(yī)院提供服務(wù)的總體評(píng)價(jià)。

社會(huì)滿(mǎn)意度調(diào)查數(shù)據(jù)。

1.社會(huì)滿(mǎn)意度（5分）。依據(jù)吉林省信息統(tǒng)計(jì)中心統(tǒng)計(jì)的社會(huì)滿(mǎn)意度調(diào)查數(shù)據(jù)，滿(mǎn)意度高于全省同級(jí)同類(lèi)醫(yī)院中位數(shù)每5個(gè)百分點(diǎn)加1分，加滿(mǎn)為止；每降低5個(gè)百分點(diǎn)減1分，減完為止。

2.醫(yī)院職工對(duì)院領(lǐng)導(dǎo)班子的評(píng)價(jià)（5分）。

3.醫(yī)院職工對(duì)醫(yī)院工作環(huán)境、生活環(huán)境的評(píng)價(jià)（5分）。

4.醫(yī)院職工對(duì)醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展的評(píng)價(jià)（5分）。

每項(xiàng)5分，滿(mǎn)意度每降5個(gè)百分點(diǎn)減1分。

（八）醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)（40）

1.貫徹落實(shí)醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”。                

2.糾風(fēng)工作目標(biāo)責(zé)任書(shū)落實(shí)情況。                         

3.加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。

1.是否認(rèn)真落實(shí)《吉林省貫徹加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”實(shí)施方案》以及是否存在違反“九不準(zhǔn)”行為和及時(shí)查處違反“九不準(zhǔn)”規(guī)定行為。                             

2.糾風(fēng)工作主體責(zé)任和監(jiān)督責(zé)任落實(shí)情況。                

3.加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，培養(yǎng)樹(shù)立先進(jìn)典型。

1.不準(zhǔn)將個(gè)人收入與藥品、檢查收入掛鉤（4分）。查人事工資表和績(jī)效考核方案。

2.不準(zhǔn)開(kāi)單提成（4分）。查人事工資表和績(jī)效考核方案。

3.不準(zhǔn)違規(guī)收費(fèi)（4分）。查病歷。

4.不準(zhǔn)違規(guī)接受社會(huì)捐贈(zèng)資助（4分）。查財(cái)務(wù)帳。

5.不準(zhǔn)參與推銷(xiāo)活動(dòng)和違規(guī)發(fā)布廣告（4分）。

現(xiàn)場(chǎng)訪(fǎng)談病人。

6.不準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)處方（4分）。信息科查防統(tǒng)方軟件。

7.不準(zhǔn)違規(guī)私自采購(gòu)使用醫(yī)藥產(chǎn)品（4分）?，F(xiàn)場(chǎng)訪(fǎng)談病人。

8.不準(zhǔn)收紅包（4分）?，F(xiàn)場(chǎng)訪(fǎng)談病人。

9.不準(zhǔn)收受回扣（4分）?，F(xiàn)場(chǎng)訪(fǎng)談病人。 

10.建立健全醫(yī)德考評(píng)制度，細(xì)化工作指標(biāo)和考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)（4分）。                                           

一項(xiàng)違反的或經(jīng)舉報(bào)核實(shí)的扣4分，5項(xiàng)以上不得分。  

（九）院務(wù)公開(kāi)（30）

1、按照《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開(kāi)管理辦法（試行）》規(guī)定，醫(yī)院應(yīng)向社會(huì)及患者公開(kāi)相關(guān)信息。                   

2、按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，在醫(yī)院內(nèi)部開(kāi)展院務(wù)公開(kāi)工作，向內(nèi)部職工公開(kāi)相關(guān)信息。                     

3、動(dòng)員廣大職工充分行使民主權(quán)利，積極參與院務(wù)公開(kāi)，接受群眾監(jiān)督。

1.醫(yī)院有信息公開(kāi)管理部門(mén)、工作制度和工作流程。        

2.按照規(guī)定明確應(yīng)當(dāng)公開(kāi)的信息，并便于公眾知曉查詢(xún)，如提供服務(wù)的內(nèi)容、價(jià)格費(fèi)用等。                   

3.院務(wù)公開(kāi)內(nèi)容完整，信息發(fā)布及時(shí)。                   

4.員工積極參與，鼓勵(lì)員工監(jiān)督院務(wù)公開(kāi)工作。

1.建立完善的醫(yī)院院務(wù)公開(kāi)領(lǐng)導(dǎo)體制。醫(yī)院有信息公開(kāi)相關(guān)制度與程序（3分）。                                     

2.醫(yī)院成立院務(wù)公開(kāi)領(lǐng)導(dǎo)小組。指定專(zhuān)門(mén)部門(mén)和人員負(fù)責(zé)相關(guān)工作，職責(zé)明確，知曉相關(guān)法律法規(guī)規(guī)章和處理程序，積極發(fā)揮作用（6分）。                                               

3.將院務(wù)公開(kāi)工作納入年度工作目標(biāo)管理（3分）。                              

4.明確向社會(huì)公開(kāi)的主要內(nèi)容，包括醫(yī)院資質(zhì)信息、開(kāi)展項(xiàng)目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及費(fèi)用信息、便民措施、醫(yī)療質(zhì)量、行風(fēng)建設(shè)情況、集中招標(biāo)采購(gòu)信息等（3分）。                                                                

5.有便于公眾知曉的多種方式公開(kāi)信息，如網(wǎng)絡(luò)、公告、信息專(zhuān)刊、信息公開(kāi)欄、信息亭、電子屏幕、文件、職工代表大會(huì)等（3分）。                                                        

6.院務(wù)公開(kāi)內(nèi)容包括醫(yī)院重大決策事項(xiàng)、運(yùn)營(yíng)管理、人事管理、領(lǐng)導(dǎo)班子和黨風(fēng)廉政建設(shè)情況等（3分）。                                                             

7.多種渠道征求職工意見(jiàn)建議，對(duì)收集和征求職工意見(jiàn)建議進(jìn)行匯總研究，對(duì)院務(wù)公開(kāi)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，有改進(jìn)工作的具體措施，定期對(duì)院務(wù)公開(kāi)工作進(jìn)行檢查和考核（6分）。                                                                   

8.檢查領(lǐng)導(dǎo)班子會(huì)議記錄，并對(duì)重大事項(xiàng)公開(kāi)情況逐一核查（3分）。                            

逐項(xiàng)檢查，2、7項(xiàng)不符合扣6分。其余每項(xiàng)不符合扣3分。

四、醫(yī)院管理（550分）

（十）依法執(zhí)業(yè)(20分)

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員依法循規(guī)執(zhí)業(yè)。

1.嚴(yán)格執(zhí)行《吉林省醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批管理辦法（試行）》。醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置、審批和校驗(yàn)工作符合要求，醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、診療科目準(zhǔn)入等符合相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定。

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)校驗(yàn)，檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可正副本（1.5分）。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在登記的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)內(nèi)執(zhí)業(yè)，不得在原執(zhí)業(yè)地點(diǎn)以外設(shè)置的門(mén)診部、診所等所謂醫(yī)療延伸點(diǎn)擅自開(kāi)展醫(yī)療活動(dòng)（1.5分）。                              

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照核準(zhǔn)登記的診療科目開(kāi)展診療活動(dòng)，醫(yī)療活動(dòng)不得超診療科目登記范圍。到院辦檢查執(zhí)業(yè)許可證與醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)圖、診室布局對(duì)比是否有超診療科目范圍（1.5分）。                                                     

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得轉(zhuǎn)讓、承包、租借或變相租借醫(yī)療機(jī)構(gòu)的科室、房屋（1.5分）。                                                    

5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得未經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)備案，擅自組織義診（1分）。                                                                

6.組織對(duì)本機(jī)構(gòu)已經(jīng)開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行全面梳理，建立本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)管理檔案，建立本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相關(guān)制度（1.5分）。                                                   

7.機(jī)構(gòu)開(kāi)展《國(guó)家限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)（2015版）》、《吉林省限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)（2015版）》內(nèi)的醫(yī)療技術(shù)，必須經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)備案（1.5分）。                

逐項(xiàng)檢查，第5項(xiàng)不符合扣1分，其余一項(xiàng)不符合扣1.5分。

2.嚴(yán)格落實(shí)執(zhí)行《吉林省醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分管理辦法（試行）》。對(duì)醫(yī)務(wù)人員實(shí)施準(zhǔn)入管理，落實(shí)手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制，按執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)。

1.未取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)、未經(jīng)醫(yī)師注冊(cè)或注冊(cè)地點(diǎn)與執(zhí)業(yè)地點(diǎn)不符的，不得開(kāi)展醫(yī)療活動(dòng)。嚴(yán)禁研究生、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生等不得單獨(dú)從事值班、出診等診療活動(dòng)（2.5分）。                                                              

2.按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法（試行）》要求，建立本機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理制度，制定本機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)目錄（2.5分）。

3.對(duì)本機(jī)構(gòu)手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)準(zhǔn)入管理，建立本機(jī)構(gòu)手術(shù)醫(yī)師管理檔案，手術(shù)分級(jí)授權(quán)目錄名單及更新目錄（2.5分）。檢查手術(shù)醫(yī)師是否有手術(shù)分級(jí)更新目錄與原授權(quán)目錄對(duì)照，手術(shù)分級(jí)授權(quán)目錄和兩個(gè)外科病歷對(duì)照。                                

4.有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制（2.5分）。

每一項(xiàng)不符合扣2.5分。

（十一）中醫(yī)特色診療能力(80分)

1.積極開(kāi)展中醫(yī)綜合治療，中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門(mén)診處方總數(shù)的比例以及中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用達(dá)到規(guī)定要求。

2.開(kāi)展二類(lèi)、三類(lèi)技術(shù)情況。 

3.開(kāi)展三、四級(jí)手術(shù)情況。 

4.入出院診斷符合率（%）。

1.醫(yī)院開(kāi)展中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目數(shù)。

2.采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門(mén)診總?cè)舜蔚谋壤?/span>

3.中醫(yī)醫(yī)院常年應(yīng)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑數(shù)。

4.中醫(yī)醫(yī)院門(mén)診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例、中藥飲片處方占門(mén)診處方總數(shù)的比例。

5.開(kāi)展二類(lèi)、三類(lèi)技術(shù)。 

6.開(kāi)展三、四級(jí)手術(shù)。 

7.入出院診斷符合率=出院與入院診斷符合病歷數(shù)÷年度病歷總數(shù)。

1.三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院開(kāi)展中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目≥60項(xiàng)；中西醫(yī)結(jié)合、中醫(yī)骨傷及其它醫(yī)院開(kāi)展中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目≥40項(xiàng)，中醫(yī)肛腸醫(yī)院開(kāi)展中醫(yī)技術(shù)項(xiàng)目≥20項(xiàng)；并得到較好的應(yīng)用（15分）。每低于標(biāo)準(zhǔn)1項(xiàng)扣1分，扣完為止。

2.三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門(mén)診總?cè)舜蔚谋壤?0%；中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院及其它專(zhuān)科醫(yī)院采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門(mén)診總?cè)舜蔚谋壤?%（15分）。每低于標(biāo)準(zhǔn)1%，扣1分。

3.三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院常年應(yīng)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑數(shù)≥30種；中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、二級(jí)中醫(yī)院常年應(yīng)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑數(shù)≥20種；中醫(yī)骨傷醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院常年應(yīng)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑數(shù)≥10種；中醫(yī)肛腸醫(yī)院及針灸、推拿或按摩醫(yī)院常年應(yīng)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑數(shù)≥5種；其它專(zhuān)科醫(yī)院常年應(yīng)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑≥15種（15分）。每低于標(biāo)準(zhǔn)1種扣1分，扣完為止。

4.三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院、專(zhuān)科醫(yī)院門(mén)診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例≥60%，中藥飲片處方占門(mén)診處方總數(shù)的比例≥30%；二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院門(mén)診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例≥40%，中藥飲片處方占門(mén)診處方總數(shù)的比例≥20%（15分）。每低于標(biāo)準(zhǔn)1%扣1分，扣完為止。

5.是否開(kāi)展二類(lèi)、三類(lèi)技術(shù)項(xiàng)目（5分）。未開(kāi)展二類(lèi)技術(shù)扣3分，未開(kāi)展三類(lèi)技術(shù)扣2分。

6.是否開(kāi)展三、四級(jí)手術(shù)（5分）。未開(kāi)展三級(jí)手術(shù)扣3分，未開(kāi)展四級(jí)手術(shù)扣2分。

7.入出院診斷符合率≥95%（10分）。未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)扣5分。

（十二）感染控制(40分)

1.醫(yī)院感染管理控制（30分）

1. 按規(guī)定配置醫(yī)院感染專(zhuān)職人員。

2.嚴(yán)格按照《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》開(kāi)展監(jiān)測(cè)、分析。

3.嚴(yán)格落實(shí)多重耐藥菌醫(yī)院感染防控措施，開(kāi)展多重耐藥菌監(jiān)測(cè)及細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)分析。

4.嚴(yán)格按照《消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范、操作規(guī)范和監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》要求開(kāi)展重復(fù)使用診療器械、器具的清洗、消毒、滅菌、監(jiān)測(cè)。加強(qiáng)針灸針具、拔罐器具、外用器皿等消毒滅菌管理。

5. 嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，落實(shí)國(guó)家安全注射行動(dòng)計(jì)劃。

6.嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)水污染物排放標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)院污水處理技術(shù)指南》要求對(duì)醫(yī)療廢物和污水進(jìn)行管理。醫(yī)療廢物和污水處理符合相關(guān)規(guī)定。

7. 嚴(yán)格按照《醫(yī)用織物洗滌消毒技術(shù)規(guī)范》的要求對(duì)醫(yī)用織物進(jìn)行管理。

1.每250張實(shí)際使用病床配備1名醫(yī)院感染專(zhuān)職人員（2分）。每少1人不符合扣1分。

2.開(kāi)展醫(yī)院感染綜合監(jiān)測(cè)和目標(biāo)監(jiān)測(cè)，按照要求開(kāi)展13項(xiàng)醫(yī)院感染管理質(zhì)控指標(biāo)

監(jiān)測(cè)，并有分析（4分）。一項(xiàng)不符合扣1分。

3.醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查每年進(jìn)行2次，實(shí)查率≥96%（2分）。一項(xiàng)不符合扣1分。

4.開(kāi)展多重耐藥菌監(jiān)測(cè)，并落實(shí)防控措施（2分）。一項(xiàng)不符合扣1分。

5.重復(fù)使用的診療器械、器具符合相關(guān)規(guī)定，醫(yī)療器械在供應(yīng)室集中處理，器械清洗、消毒、滅菌等設(shè)備設(shè)施符合WS310.1的規(guī)定，診療器械、器具和物品處理的操作流程和各環(huán)節(jié)質(zhì)量控制符合WS310.2的規(guī)定，清洗消毒及滅菌效果的監(jiān)測(cè)符合WS310.3的規(guī)定，制定針灸針具、拔罐器具、外用器皿等的消毒滅菌規(guī)范，執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，做到“一人一用一消毒或滅菌”，一次性器具不得重復(fù)使用（7分）。一項(xiàng)不符合扣0.5-1分。

6. 嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，提高手衛(wèi)生依從性，落實(shí)安全注射防控措施（3分）。一項(xiàng)不符合扣1分。

7.醫(yī)療廢物分類(lèi)規(guī)范；委托有資質(zhì)的單位集中處理，無(wú)個(gè)人轉(zhuǎn)讓、買(mǎi)賣(mài)醫(yī)療廢物行為；建立醫(yī)療廢物暫時(shí)存放設(shè)施、設(shè)備，不得露天存放醫(yī)療廢物；暫存時(shí)間不得超過(guò)2天。轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)療廢物應(yīng)選用防滲漏防遺撒、易于裝卸和清潔，有明顯警示標(biāo)示的專(zhuān)用工具。交接、轉(zhuǎn)運(yùn)、消毒記錄完善。建有完善的污水處理系統(tǒng)，定期開(kāi)展污水系統(tǒng)監(jiān)測(cè)，記錄準(zhǔn)確、規(guī)范、完整（8分）。一項(xiàng)不符合扣0.5-2分。                                      

8.醫(yī)用織物洗滌消毒符合規(guī)范要求，洗滌部門(mén)布局流程合理，分類(lèi)回收、發(fā)放、轉(zhuǎn)運(yùn)，預(yù)防交叉感染（2分）。不符合扣0.5-1分。

2.傳染病管理（10分）

根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《突發(fā)事件公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》開(kāi)展相關(guān)工作。醫(yī)院傳染病門(mén)診（含發(fā)熱門(mén)診）按要求開(kāi)設(shè)并正常運(yùn)行，嚴(yán)格執(zhí)行各類(lèi)傳染病預(yù)防、發(fā)現(xiàn)、救治、登記、報(bào)告制度。

1.設(shè)置傳染病門(mén)診（含發(fā)熱門(mén)診），建設(shè)布局合理，防護(hù)用品配備齊全（4分）。一項(xiàng)不符合扣1-2分。

2.傳染病門(mén)診正常開(kāi)診，有值班預(yù)案表（2分）。一項(xiàng)不符合扣1分。

3.感染管理部門(mén)制定傳染病報(bào)告制度，登記報(bào)告記錄完善（4分）。一項(xiàng)不符合扣2分。

（十三）優(yōu)質(zhì)護(hù)理(80分)

以患者為中心，開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。

按照吉林省《醫(yī)院實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)》和《關(guān)于實(shí)施醫(yī)院護(hù)士崗位管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》，有效落實(shí)各項(xiàng)工作，優(yōu)質(zhì)護(hù)理達(dá)標(biāo)率應(yīng)為100%。

1.護(hù)理人力資源配備（4分）。護(hù)士人力資源配備與醫(yī)院的功能、任務(wù)及規(guī)模一致。臨床護(hù)理崗位的護(hù)士數(shù)量占護(hù)士總數(shù)≥90％；醫(yī)院病房護(hù)士總數(shù)與實(shí)際開(kāi)放床位比不低于0.4：1； ICU護(hù)士與實(shí)際床位之比不低于2.5～3：1；手術(shù)室護(hù)士與開(kāi)放手術(shù)間之比不低于3：1。1項(xiàng)不符扣1分。                                                                   2.責(zé)任制整體護(hù)理（8分）。實(shí)施“以患者為中心”的責(zé)任制整體護(hù)理模式，每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者人數(shù)8-10人；責(zé)任護(hù)士掌握患者病情，提供個(gè)性化專(zhuān)科護(hù)理服務(wù)；積極開(kāi)展辯證施護(hù)和中醫(yī)藥特色的健康教育和康復(fù)指導(dǎo)，有符合中醫(yī)護(hù)理特色的飲食指導(dǎo)、情志調(diào)理及康復(fù)指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、健康促進(jìn)等資料；采取多種方式對(duì)患者及其家屬進(jìn)行健康宣教。1項(xiàng)不符扣2分。

3.優(yōu)質(zhì)護(hù)理覆蓋率（8分）。三級(jí)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率達(dá)100%，二級(jí)醫(yī)院≥80%。無(wú)方案未實(shí)施扣8分，有方案未實(shí)施扣6分，有方案部分實(shí)施扣4分。                              

4.重癥管理（8分）。有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范；有工作流程及應(yīng)急預(yù)案；有高危患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及護(hù)理安全制度；高危患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率達(dá)≥90%。1項(xiàng)不符扣2分。

5.圍手術(shù)期管理（6分）。有患者圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范；有工作流程及應(yīng)急預(yù)案；對(duì)患者及家屬做好術(shù)前、術(shù)后的解釋和教育工作，有記錄。1項(xiàng)不符扣2分。             

6.風(fēng)險(xiǎn)防范（20分）。重點(diǎn)制定患者身份識(shí)別、治療、用藥、手術(shù)、預(yù)防感染、預(yù)防跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、給藥錯(cuò)誤等各環(huán)節(jié)的安全工作程序和措施；對(duì)包括患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍術(shù)期管理、安全管理等重點(diǎn)環(huán)節(jié)有應(yīng)急預(yù)案；有全院統(tǒng)一的病區(qū)藥品管理制度，落實(shí)批號(hào)管理及效期預(yù)警機(jī)制，病區(qū)藥品帳物相符，高危藥物、高濃度電解質(zhì)等單獨(dú)存放，標(biāo)識(shí)清楚；落實(shí)高危患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄，重點(diǎn)環(huán)節(jié)交接記錄單等。1項(xiàng)不符扣1分。                                      

7.崗位管理（4分）。醫(yī)院開(kāi)展護(hù)士崗位管理工作，建立護(hù)士能級(jí)對(duì)應(yīng)的培訓(xùn)、績(jī)效分配、人員晉級(jí)等工作機(jī)制。1項(xiàng)不符扣1分。                                                                

8. 中醫(yī)藥知識(shí)培訓(xùn)（4分）。非中醫(yī)專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識(shí)和技能崗位培訓(xùn)（培訓(xùn)時(shí)間≥100學(xué)時(shí)）的比例≥70%。。每低于一個(gè)百分點(diǎn)，扣2分。

9.中醫(yī)護(hù)理常規(guī)及方案（8分）。科室有常見(jiàn)病中醫(yī)護(hù)理常規(guī)或中醫(yī)護(hù)理方案并組織實(shí)施，應(yīng)用于臨床護(hù)理，三級(jí)醫(yī)院每科室不少于3個(gè)，二級(jí)醫(yī)院每科室不少于2個(gè)。無(wú)常規(guī)、無(wú)方案扣2分，未應(yīng)用于臨床扣4分，部分應(yīng)用于臨床扣2分，三級(jí)醫(yī)院少于3個(gè)或二級(jí)醫(yī)院少于2個(gè)扣2分。

10.中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作（4分）。護(hù)士應(yīng)熟練掌握2項(xiàng)以上中醫(yī)護(hù)理技術(shù)規(guī)范操作。一項(xiàng)不符扣2分。

11.中醫(yī)護(hù)理查房（6分）。有突出中醫(yī)特色的護(hù)理查房制度并落實(shí)。無(wú)制度扣2分，有制度未體現(xiàn)中醫(yī)護(hù)理特色扣2分，未落實(shí)扣2分。   

（十四）藥事管理(80分)

藥事管理組織機(jī)構(gòu)（10分）

藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)建設(shè)（4分）

二級(jí)以上醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)，定期對(duì)藥物臨床使用進(jìn)行監(jiān)督、評(píng)價(jià)和指導(dǎo)，每年至少兩次（4分）。查閱近三年工作記錄，無(wú)相關(guān)工作及會(huì)議記錄，扣4分；工作不完善、記錄不全扣2分。

藥學(xué)技術(shù)人員隊(duì)伍建設(shè)（6分）

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須配備依法經(jīng)過(guò)資格認(rèn)定的藥學(xué)技術(shù)人員，不得低于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員數(shù)的8%（2分）。藥學(xué)技術(shù)人員占本醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員比例，每低于標(biāo)準(zhǔn)一個(gè)百分點(diǎn)，扣0.5分。

2.藥學(xué)技術(shù)人員占本醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員比例，每低于標(biāo)準(zhǔn)一個(gè)百分點(diǎn)，扣0.5分。

中藥專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員數(shù)占藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員比例≥60%（1分）。查閱藥學(xué)技術(shù)人員相關(guān)資質(zhì)，中藥專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員比例，每低于標(biāo)準(zhǔn)一個(gè)百分點(diǎn)，扣0.5分。

3.非藥學(xué)技術(shù)人員不得直接從事藥劑技術(shù)工作（1分）。查閱藥學(xué)技術(shù)人員相關(guān)資質(zhì)，非藥學(xué)技術(shù)人員從事藥劑技術(shù)工作，每人扣0.5分。

4.二級(jí)以上醫(yī)院應(yīng)當(dāng)由主管中藥師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)調(diào)劑復(fù)核工作（2分）。查閱藥學(xué)技術(shù)人員相關(guān)資質(zhì)，負(fù)責(zé)調(diào)劑復(fù)核工作人員，低于主管中藥師職稱(chēng)，扣2分。

臨床合理用藥和抗菌藥物臨床應(yīng)用情況（40分）

藥品供應(yīng)滿(mǎn)足臨床需要（8分）

1.建立藥品采購(gòu)制度，供應(yīng)商資質(zhì)應(yīng)齊全并對(duì)其定期評(píng)估。藥品驗(yàn)收制度健全并落實(shí)到位（2分）。查閱相關(guān)資料，進(jìn)貨渠道不符合要求或有偽、劣藥品及明令禁止購(gòu)銷(xiāo)的產(chǎn)品，扣2分；無(wú)藥品采購(gòu)制度及驗(yàn)收制度，扣2分，無(wú)供應(yīng)商資質(zhì)及評(píng)估記錄，扣2分；采購(gòu)制度、驗(yàn)收制度不完善，扣1分；供應(yīng)商資質(zhì)、評(píng)估記錄不完善，扣1分。

2. 藥品儲(chǔ)存管理規(guī)范，有保證質(zhì)量的管理制度和設(shè)施條件，做到定期養(yǎng)護(hù)（2分）。中藥飲片有變質(zhì)、霉變、生蟲(chóng)、串藥等現(xiàn)象或無(wú)管理規(guī)范、制度，扣2分；設(shè)施條件不完善，扣1分；養(yǎng)護(hù)記錄不完整，扣1分。

3. 三級(jí)中醫(yī)院：中藥飲片應(yīng)≥400種，中成藥≤900種，西藥應(yīng)≤1100品規(guī)；二級(jí)中醫(yī)院：中藥飲片應(yīng)≥300種，中成西藥種類(lèi)、品規(guī)滿(mǎn)足臨床需要；三級(jí)中醫(yī)院抗菌藥物品種數(shù)≤50種，二級(jí)中醫(yī)院抗菌藥物品種數(shù)≤35種（2分）。中藥飲片品種數(shù)每少于標(biāo)準(zhǔn)10種，扣0.5分；西藥品種數(shù)每多于標(biāo)準(zhǔn)10種，扣0.5分；抗菌藥物品種每多于標(biāo)準(zhǔn)1種，扣0.5分。

4. 急救藥物齊全、供應(yīng)及時(shí)；有突發(fā)事件藥品供應(yīng)預(yù)案和處置措施（2分）。無(wú)急救藥物，扣2分；無(wú)突發(fā)事件藥品供應(yīng)預(yù)案及處置措施，扣2分；供應(yīng)預(yù)案和處置措施不完善，扣1分。

國(guó)家基本藥物配備率（%）和國(guó)家基本藥物所占比例（%）（2分）。

1. 二級(jí)以上醫(yī)院應(yīng)制訂本院基本藥物目錄（1分）。無(wú)本院基本藥物目錄，扣1分。

2. 配備使用基本藥物品種數(shù)及其銷(xiāo)售額占總銷(xiāo)售額的比例，應(yīng)符合《吉林省關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品配備使用管理工作的通知》（吉衛(wèi)藥政發(fā)[2014]4號(hào)）規(guī)定要求（1分）。基本藥物配備比例不符合規(guī)定，扣0.5分；基本藥物銷(xiāo)售額占總銷(xiāo)售額比例不符合規(guī)定，扣0.5分。

臨床合理用藥及藥事咨詢(xún)服務(wù)（20分）

1. 三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院處方藥品通用名使用率達(dá)100%，二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院處方藥品通用名使用率達(dá)≥95%（1分）?，F(xiàn)場(chǎng)抽查中藥飲片及中成西藥處方各20張，藥品通用名使用率低于標(biāo)準(zhǔn)每五個(gè)百分點(diǎn)，扣0.5分。

2. 建立處方調(diào)劑制度和操作規(guī)范，嚴(yán)格處方的審核和調(diào)劑復(fù)核，處方調(diào)劑復(fù)核率100%（2分）。查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查，并抽查1日中藥飲片處方、中成西藥處方和調(diào)劑后的中藥飲片處方、中成西藥處方各20劑。無(wú)調(diào)劑制度及操作規(guī)范，扣2分；未按規(guī)定審核或無(wú)復(fù)核簽字，每張?zhí)幏娇?.5分（最多扣2分）。

3. 中藥飲片處方每劑重量誤差應(yīng)在±5%以?xún)?nèi)（2分）。實(shí)地考查，并抽查1日中藥飲片處方和調(diào)劑后的中藥飲片處方20劑，誤差不符合規(guī)定，每劑扣0.5分。

4. 三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院平均藥占比應(yīng)控制在30%以下（不包含中藥飲片），二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院平均藥占比應(yīng)控制在30%以下（不包含中藥飲片）（2分）。藥占比每高于標(biāo)準(zhǔn)一個(gè)百分點(diǎn)，扣1分。

5. 建立健全臨床合理用藥管理規(guī)章制度；定期對(duì)院、科臨床用藥情況進(jìn)行監(jiān)控、評(píng)價(jià)、公示；對(duì)用藥存在問(wèn)題比較嚴(yán)重的科室、個(gè)人進(jìn)行溝通，并對(duì)不合理情況及時(shí)干預(yù)（2分）。無(wú)規(guī)章制度，扣2分；無(wú)定期評(píng)價(jià)及公示，扣2分；對(duì)用藥不合理情況無(wú)干預(yù)措施，扣2分；規(guī)章制度不完善，扣1分；評(píng)價(jià)及公示不完善，扣1分；干預(yù)措施不完善，扣1分。

6. 制定并落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，建立處方點(diǎn)評(píng)組織，加強(qiáng)中藥處方專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作，定期對(duì)中藥處方（病歷）進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)布結(jié)果，對(duì)不合理處方進(jìn)行干預(yù)（4分）。查閱近6個(gè)月相關(guān)原始資料，無(wú)制度，扣4分；無(wú)點(diǎn)評(píng)組織，扣4分；無(wú)點(diǎn)評(píng)記錄，扣4分；無(wú)干預(yù)，扣4分；制度不完善，扣2分；點(diǎn)評(píng)組織不健全，扣2分；點(diǎn)評(píng)記錄不完善，扣2分。

7. 建立并嚴(yán)格落實(shí)藥品用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和超常預(yù)警制度（2分）。無(wú)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，扣2分；無(wú)預(yù)警制度，扣2分。

8. 三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院臨床藥師數(shù)不少于5名或每100張病床與從事臨床藥學(xué)工作的藥師配比≥0.6，二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院不少于3名（2分）。查閱藥學(xué)技術(shù)人員相關(guān)資料，臨床藥師配備不足，每少1名，扣1分。

9. 開(kāi)展臨床合理用藥及藥事咨詢(xún)服務(wù)（3分）。無(wú)咨詢(xún)服務(wù)，扣3分；無(wú)合理用藥咨詢(xún)記錄，扣3分；記錄不完整，扣1分。

抗菌藥物臨床合理應(yīng)用（10分）

1. 建立抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則、抗菌藥物分級(jí)管理制度（3分）。無(wú)抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則，扣3分；無(wú)分級(jí)管理制度，扣3分。實(shí)施細(xì)則不完善，扣1分；分級(jí)管理不合理，扣2分。

2. 建立監(jiān)督機(jī)制及培訓(xùn)制度，檢查落實(shí)情況（2分）。無(wú)監(jiān)督機(jī)制，扣2分；無(wú)培訓(xùn)制度，扣2分；無(wú)培訓(xùn)記錄，扣2分；監(jiān)督機(jī)制不完善，扣1分；記錄不完善，扣1分。

3. 住院患者、門(mén)急診患者抗菌藥物使用率、住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度指標(biāo)?？咕幬锸褂脧?qiáng)度（DDD）≤40DDDs，門(mén)診患者抗菌藥物使用率≤20%，住院患者抗菌藥物使用率≤60%，Ⅰ類(lèi)切口預(yù)防性抗菌藥物使用率≤30%（5分）。查閱醫(yī)院統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，門(mén)診大于20％，扣1分，急診大于40％，扣1分，住院患者大于60％，扣1分。抽取近6個(gè)月住院病歷120份，大于每百人天40DDDs，扣1分。抽取近6個(gè)月Ⅰ類(lèi)切口病歷20分，預(yù)防用抗菌藥物使用率大于30%，扣1分。

特殊藥品管理及藥品安全性監(jiān)測(cè)（10分）

特殊藥品管理（5分）

加強(qiáng)特殊藥品的管理，包括麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品、放射性藥品、毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片的購(gòu)置、使用與安全保管。無(wú)特殊藥品管理制度，扣5分；特殊藥品購(gòu)置、使用不符合相關(guān)規(guī)定，扣5分；特殊藥品保管不符合相關(guān)規(guī)定，扣5分；管理制度不完善，扣3分；特殊藥品管理使用賬物不符，扣3分。

藥品安全性監(jiān)測(cè)（5分）

建立藥品安全性監(jiān)測(cè)管理和不良反應(yīng)事件、藥害事件報(bào)告制度，按規(guī)定報(bào)告不良反應(yīng)；建立防止用藥錯(cuò)誤的措施和制度；每月按時(shí)上報(bào)ADR。無(wú)制度及措施，扣5分；制度及措施不完善，扣3分；未按規(guī)定上報(bào)不良反應(yīng)，每例扣1分。

煎藥管理（20分）

煎藥室管理（17分）

1. 煎藥室面積與本單位的業(yè)務(wù)規(guī)模（煎藥工作量）相適應(yīng)（2分）。煎藥室面積與本單位的業(yè)務(wù)規(guī)模（煎藥工作量）不相適應(yīng)，酌情扣分。

2. 煎藥室布局合理，配備完善的煎藥設(shè)備設(shè)施和輔助用具，流程合理（2分）。布局不合理，扣2分；流程不合理，扣2分；設(shè)施設(shè)備和輔助用具配備不完善，扣1分。

3. 有與本單位實(shí)際情況相適應(yīng)的煎藥室工作制度和相關(guān)設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)化操作程序，嚴(yán)格煎藥的質(zhì)量控制、監(jiān)測(cè)工作（3分）。無(wú)工作制度和相關(guān)設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)化操作程序或未開(kāi)展質(zhì)量控制、監(jiān)測(cè)工作，扣3分；質(zhì)量控制、監(jiān)測(cè)工作不到位，酌情扣分。

4. 煎藥室應(yīng)當(dāng)定期消毒。煎藥設(shè)備設(shè)施、容器使用前應(yīng)確保清潔，有清潔規(guī)程和每日清潔記錄（4分）。未定期消毒、無(wú)清潔規(guī)程或無(wú)每日清潔記錄，扣4分；消毒記錄和每日清潔記錄不完整，每項(xiàng)扣1分。

5. 煎藥操作記錄完整，操作方法符合要求（6分）。無(wú)操作記錄，扣6分；記錄不完整，扣3分；煎藥操作方法不符合要求，每處扣1分。

急煎服務(wù)（3分）

能提供中藥急煎服務(wù)（3分）。不能提供急煎服務(wù)，或急煎不能在2小時(shí)內(nèi)完成，扣3分。

（十五）優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)(20分)

改善醫(yī)療服務(wù)，為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的基本醫(yī)療服務(wù)

落實(shí)《吉林省進(jìn)一步推進(jìn)改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃工作的通知》情況。

1.查醫(yī)院門(mén)診部和護(hù)理部是否有相關(guān)的措施和方案（3分）。不符合扣3分。

2.現(xiàn)場(chǎng)檢查醫(yī)院門(mén)急診各科室布局和現(xiàn)場(chǎng)相關(guān)服務(wù)配備（2分）。不符合扣2分。

3. 優(yōu)化診區(qū)設(shè)施布局，就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全，設(shè)置醒目標(biāo)識(shí)，提供便民設(shè)施，有保護(hù)患者隱私的設(shè)施和管理措施；有等候座椅；排隊(duì)時(shí)間小于10分鐘；門(mén)診與各輔助科室布局合理（3分）。設(shè)置檢驗(yàn)檢查自助打印系統(tǒng)，加3分。

4.急診綠色通道。制定綠色通道重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程和規(guī)范，密切科室間協(xié)作，確?；颊叩玫竭B續(xù)性服務(wù)（3分）。檢查急診入院時(shí)間與救治時(shí)間的醫(yī)囑，未得到連續(xù)性服務(wù)不得分。                                                            

5.積極開(kāi)展規(guī)范的門(mén)診預(yù)約診療服務(wù)，提供有效的電話(huà)預(yù)約或網(wǎng)上預(yù)約等多種形式的預(yù)約掛號(hào)服務(wù)（3分）。未開(kāi)展扣3分。

6.制定住院轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、服務(wù)流程，并規(guī)范執(zhí)行。抽查轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)科病歷，檢查不同科室之間治療的連續(xù)性（2分）。未按規(guī)范執(zhí)行不得分。

7.日間手術(shù)開(kāi)展情況，開(kāi)辟日間手術(shù)室，合理選擇手術(shù)病種，確定手術(shù)責(zé)任醫(yī)師（2分）。未開(kāi)展不得分。

8.健康教育、隨訪(fǎng)管理。檢查患者隨訪(fǎng)記錄情況（2分）。無(wú)隨訪(fǎng)記錄扣2分。

（十六）醫(yī)療安全(30分)

1.醫(yī)療事故發(fā)生情況。               

2.醫(yī)療糾紛處理情況

1.按照原衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和相關(guān)要求進(jìn)行考核，做好醫(yī)療安全事件網(wǎng)上直報(bào)或其它直報(bào)工作。                       

2.加強(qiáng)平安醫(yī)院建設(shè)，維護(hù)醫(yī)療秩序。

1.完善患者投訴處理制度，公布投訴電話(huà)、地點(diǎn)、信箱等（2分）。不符合扣2分。

2.醫(yī)院投訴接待實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，及時(shí)受理、調(diào)查、處理患者投訴；定期認(rèn)真分析醫(yī)患糾紛成因，提出針對(duì)性整改意見(jiàn)，及時(shí)化解醫(yī)患矛盾（2分）。不符合扣2分。

3.積極推進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)等制度落實(shí)（2分）。不符合扣2分。                               

4.醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門(mén)、投訴辦和財(cái)務(wù)部門(mén)查醫(yī)療糾紛與糾紛賠償財(cái)務(wù)帳目對(duì)照（2分）。不符合扣2分。

5.不良事件投訴處理情況。有記錄、有結(jié)果（2分）。不符合扣2分。

6.醫(yī)院對(duì)不良事件處理情況（10分）。

發(fā)生二～三級(jí)醫(yī)療事故，每起扣2分，發(fā)生一級(jí)醫(yī)療事故扣5分；醫(yī)療糾紛未經(jīng)醫(yī)調(diào)委調(diào)節(jié)私自賠償?shù)拿科鹂?分；年度內(nèi)被媒體曝光，造成不良影響的每起扣2分；未做認(rèn)真處理出現(xiàn)越級(jí)上訪(fǎng)的每起扣2分，扣完為止 。

（十七）規(guī)范診療行為(60分)

1.規(guī)范診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，探索疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）在醫(yī)療管理中的應(yīng)用。              

2.科室制定中醫(yī)診療方案、臨床路徑及臨床路徑實(shí)施方案，在臨床活動(dòng)中積極應(yīng)用，并不斷擴(kuò)大臨床路徑覆蓋面。

1.實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的精細(xì)化管理，以醫(yī)院信息化為基礎(chǔ)，開(kāi)展疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）。

2.按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局要求，開(kāi)展臨床路徑管理工作。。                                  

3.中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師診療行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維。                                 

4.嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度，醫(yī)療核心制度落實(shí)完成率達(dá)到100%，落實(shí)查對(duì)、患者身份識(shí)別等安全目標(biāo)。

1.抽查評(píng)審周期內(nèi)5個(gè)科室的5份運(yùn)行病歷、5份歸檔病歷；查看病歷中首次病程記錄資料是否完整，診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃能否充分反映中醫(yī)辨證思維理念；上級(jí)醫(yī)師能否正確指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)展中醫(yī)診療活動(dòng)；是否能辨證使用中成藥。重點(diǎn)考核臨床科室（20分）。一項(xiàng)不合格扣1分，扣完為止。           

2.醫(yī)院臨床科室（麻醉科除外）制定診療方案（15分）。每個(gè)臨床科室制定診療方案至少3種，病種數(shù)每少1個(gè)，扣0.5分；所抽查的2個(gè)臨床科室的6個(gè)病種中,診療方案基本要素（中西醫(yī)病名、診斷、中西醫(yī)綜合治療方法、療效評(píng)價(jià)等）不全，每少1個(gè)要素，每個(gè)病種扣1分；未在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上體現(xiàn)本科臨床實(shí)際和特色，每個(gè)病種扣0.5分，扣完為止。

3.制定臨床路徑管理和實(shí)施方案（10分）。查閱相關(guān)資料，未開(kāi)展中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑管理，不得分；隨機(jī)從醫(yī)院提供的實(shí)行中醫(yī)（中西醫(yī)結(jié)合）臨床路徑管理的科室清單中抽查2個(gè)科室的相關(guān)資料；未制定中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑實(shí)施方案，扣1分；路徑未與電子病歷系統(tǒng)銜接，扣1分。臨床路徑和診療方案在臨床中得到應(yīng)用；抽查3份執(zhí)行臨床路徑的運(yùn)行或歸檔病歷，未執(zhí)行診療方案，每份病歷扣1分；無(wú)臨床路徑表單，每份病歷扣1分，扣完為止。         

4.健全醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系，落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的核心制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)和重要崗位的質(zhì)量管理（10分）。檢查內(nèi)科、外科各2份運(yùn)行病歷；針對(duì)核心制度訪(fǎng)談2人次；查看2個(gè)科室交接班記錄本、疑難病例討論記錄本、死亡病例討論記錄本、術(shù)前討論記錄本（外科））、危重患者搶救記錄等；考核對(duì)核心制度的知曉和落實(shí)情況。檢查患者安全目標(biāo)管理落實(shí)情況。重點(diǎn)考核醫(yī)務(wù)管理、信息中心、臨床科室、外科、門(mén)急診等部門(mén)，一項(xiàng)不合格扣1分，扣完為止。   

5.積極開(kāi)展疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）工作。 二級(jí)及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)要利用信息化手段，按照ICD編碼規(guī)范病案首頁(yè)，推進(jìn)疾病診斷相關(guān)分組（DGRs）管理與應(yīng)用體系建設(shè)（5分）。未開(kāi)展扣5分。

（十八）信息化建設(shè)(30分)

完善醫(yī)院信息系統(tǒng)功能，規(guī)范醫(yī)院信息系統(tǒng)結(jié)構(gòu)，促進(jìn)醫(yī)療信息化發(fā)展，提高醫(yī)療信息化水平。

依據(jù)國(guó)家新醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與《關(guān)于加強(qiáng)衛(wèi)生信息化建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》、《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》等相關(guān)政策：

1.推進(jìn)HIS、LIS、PACS、RIS、EMR、院內(nèi)感染管理、合理用藥、臨床路徑、血液管理等信息化系統(tǒng)建設(shè)及應(yīng)用。

2.推進(jìn)便民系統(tǒng)的普及。如自助設(shè)備使用、預(yù)約掛號(hào)、醫(yī)院APP、微信公眾平臺(tái)等。

3.加強(qiáng)醫(yī)院信息及網(wǎng)絡(luò)安全建設(shè)。

1.檢查醫(yī)院的基礎(chǔ)信息系統(tǒng)：醫(yī)院應(yīng)有HIS、LIS、PACS、RIS、合理用藥、院內(nèi)感染管理系統(tǒng)、血液管理、電子病歷、臨床路徑等信息化管理系統(tǒng)。一項(xiàng)缺失扣2分，扣完為止。

2.擁有數(shù)據(jù)集成平臺(tái)、無(wú)線(xiàn)醫(yī)護(hù)、CA認(rèn)證、醫(yī)院APP、微信公眾平臺(tái)、遠(yuǎn)程會(huì)診、預(yù)約掛號(hào)，自助報(bào)告膠片打印等系統(tǒng)的給予每項(xiàng)加1分。擁有名老中醫(yī)傳承系統(tǒng)、中醫(yī)文獻(xiàn)庫(kù)等系統(tǒng)的給予每項(xiàng)加2分，不超過(guò)總分。

3. 檢查醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)及信息安全：醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)是否合理，是否存在被攻擊和隱私泄密的安全隱患、醫(yī)院核心設(shè)備有無(wú)容災(zāi)、信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)是否定期備份、有無(wú)信息安全管理制度、有無(wú)信息系統(tǒng)災(zāi)難應(yīng)急預(yù)案。一項(xiàng)不符合扣2分，扣完為止。

4.按照《住院病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范》要求，填報(bào)病歷首頁(yè)，按照《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理質(zhì)控指標(biāo)（2016）版》，質(zhì)控科每月開(kāi)展病案首頁(yè)質(zhì)控指標(biāo)控制管理。不符合扣5分。

（十九）人才隊(duì)伍及學(xué)科建設(shè)(30分)

加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)、人才隊(duì)伍建設(shè)，提升醫(yī)院科技總體水平。                      

重點(diǎn)學(xué)（專(zhuān)）科建設(shè)、經(jīng)費(fèi)投入，加大人才培養(yǎng)力度。

1.是否有國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委重點(diǎn)專(zhuān)科(國(guó)家臨床重點(diǎn)專(zhuān)科)（4分）。

2.是否有國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)學(xué)科（3分）。

3.是否有國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)專(zhuān)科（3分）。

4.是否有省級(jí)醫(yī)療質(zhì)控中心（3分）。

5.是否有地市級(jí)醫(yī)療質(zhì)控中心（2分）。

6.是否有學(xué)科帶頭人、博士及高職人才引進(jìn)（3分）。

7.人才培養(yǎng)經(jīng)費(fèi)是否逐年增加（3分）。

8.是否以第一名獲得省級(jí)以上科技獎(jiǎng)勵(lì)（3分）。

9.是否以第一作者或通訊作者發(fā)表SCI文章（2分）。

10.是否以第一作者或通訊作者在核心期刊發(fā)表文章（2分）。                              

11.是否以第一作者或通訊作者發(fā)表文章（2分）。

不符合按各項(xiàng)分值扣分。

（二十）大型醫(yī)療設(shè)備(20分)

嚴(yán)格控制公立醫(yī)院大型醫(yī)用設(shè)備配置。依法依規(guī)使用大型醫(yī)療設(shè)備，避免出現(xiàn)過(guò)度醫(yī)療過(guò)度檢查。

1.按照甲類(lèi)乙類(lèi)大型醫(yī)用設(shè)備配置許可，裝備醫(yī)療設(shè)備。嚴(yán)控超常裝備，堅(jiān)持資源共享和階梯配置。                      

2.CT、MRI等檢查的陽(yáng)性率要控制在合理范圍之內(nèi)。

1.甲類(lèi)乙類(lèi)大型醫(yī)用設(shè)備有配置許可（6分）。 不符合此項(xiàng)不得分。                                                    

2.查看醫(yī)院大型設(shè)備效益分析報(bào)告（2分）。無(wú)分析報(bào)告扣2分。                                             

3.CT檢查陽(yáng)性率。指標(biāo)陽(yáng)性率要高于70%（4分）。不符合扣4分。                                                        

4.MRI檢查陽(yáng)性率。指標(biāo)陽(yáng)性率要高于70%（4分）。檢查陽(yáng)性率=檢查陽(yáng)性病例數(shù)÷檢查總例次×100%。不符合扣4分。

5.大型儀器設(shè)備使用人員應(yīng)持證上崗（4分）。發(fā)現(xiàn)1人扣2分。

（二十一）醫(yī)技科室質(zhì)量及安全管理(30分)  

檢驗(yàn)科、影像科、病理科等重點(diǎn)檢驗(yàn)檢查科室要加強(qiáng)質(zhì)量管理及安全管理。

1.臨床實(shí)驗(yàn)室符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法。                 

2.監(jiān)測(cè)危急指標(biāo)，落實(shí)危急值報(bào)告相關(guān)制度。                    

3.室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)量評(píng)價(jià)管理要求。                    

4.加強(qiáng)影像科的操作規(guī)范及質(zhì)量管理。                       

5.病理科專(zhuān)業(yè)人員配置能滿(mǎn)足臨床和醫(yī)院發(fā)展的需要，加強(qiáng)病理操作規(guī)范及質(zhì)量管理。

1.醫(yī)技科室應(yīng)執(zhí)行分級(jí)報(bào)告制度（5分）。                                                       

2.有危急值報(bào)告制度和報(bào)告流程，有完整的危急值報(bào)告登記資料，抽取10份資料去相關(guān)臨床科室核實(shí)。                                                           

3.加強(qiáng)室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)量評(píng)價(jià)管理工作，定期對(duì)相關(guān)儀器及設(shè)備進(jìn)行校準(zhǔn)，保證檢測(cè)系統(tǒng)的完整性和有效性，有完整的校準(zhǔn)報(bào)告（5分）。                              

4.統(tǒng)計(jì)實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)控覆蓋率、室間質(zhì)評(píng)開(kāi)展率、實(shí)驗(yàn)室室間比對(duì)率（5分）。                                                                         

5.醫(yī)技科室應(yīng)制定應(yīng)急治療與搶救制度，有必備的應(yīng)急搶救藥品和設(shè)備（5分）。                                   

6.病理科專(zhuān)業(yè)人員配置能滿(mǎn)足臨床和醫(yī)院發(fā)展的需要，加大對(duì)病理科人員培養(yǎng)力度。病理專(zhuān)業(yè)人員達(dá)到每百?gòu)埓?-2人。病理科有第三方定期對(duì)取材室、切片室進(jìn)行甲醛、二甲苯濃度檢測(cè)，保證有害氣體在規(guī)定范圍之內(nèi)。廢棄二甲苯、甲醛等液體必須統(tǒng)一回收（5分）。                                                                      

檢查檢驗(yàn)科、病理科、放射科，一項(xiàng)不符合扣5分。

（二十二）運(yùn)行安全(30分)

1、中醫(yī)院消防工作的管理及制度。

2、中醫(yī)院安全生產(chǎn)工作的管理及制度。

3、中醫(yī)院內(nèi)部治安及社會(huì)治安綜合治理工作的管理及制度。

安全事故發(fā)生率應(yīng)為零。

1、考核醫(yī)院是否遵守《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消防安全管理九項(xiàng)規(guī)定》的相關(guān)規(guī)定及落實(shí)情況；

2、考核醫(yī)院是否遵守國(guó)家安監(jiān)部門(mén)制定的安全生產(chǎn)工作的相關(guān)規(guī)定及落實(shí)情況；

（1）安全生產(chǎn)的管理制度。

（2）明確崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制。

（3）生產(chǎn)設(shè)備設(shè)施及作業(yè)場(chǎng)所安全要求。

（4）明確安全生產(chǎn)目標(biāo)責(zé)任制考核和獎(jiǎng)懲。

（5）強(qiáng)化全員崗位安全操作規(guī)程。

（6）崗位安全教育培訓(xùn)。

（7）崗位安全生產(chǎn)責(zé)任考核。

3、考核醫(yī)院是否遵守國(guó)家公安部門(mén)制定的《企事業(yè)單位內(nèi)部治安保衛(wèi)條例》以及社會(huì)治安綜合治理工作方面相關(guān)規(guī)定及落實(shí)情況；

4、以上消防、安全生產(chǎn)、內(nèi)保等工作制度及相關(guān)預(yù)案；

5、以上消防、安全生產(chǎn)、內(nèi)保等工作的值班及巡視記錄；

不符合國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)要求的一處扣2分；存在安全隱患、未構(gòu)成事故的扣5分，扣完為止。

五、運(yùn)行與效率管理（150分）

（二十三）患者負(fù)擔(dān)(30分)

1.門(mén)（急）診次均費(fèi)用。

2.出院患者次均費(fèi)用。

1.門(mén)（急）診次均費(fèi)用=門(mén)（急）診患者總費(fèi)用÷門(mén)（急）診就診人次

2.出院患者（含死亡）次均費(fèi)用=出院病人（含死亡）費(fèi)用總額÷出院病人總數(shù)

1.門(mén)（急）診次均費(fèi)用與去年同期相比不得增加（15分）。檢查財(cái)務(wù)科、信息管理部門(mén)等。與本單位上年同期比，每增長(zhǎng)一個(gè)百分點(diǎn)扣1分，扣完為止。

2.出院患者次均費(fèi)用與去年同期相比不得增加（15分）。檢查財(cái)務(wù)科、信息管理部門(mén)等。與本單位上年同期比，每增長(zhǎng)一個(gè)百分點(diǎn)扣1分，扣完為止。

（二十四）運(yùn)行效率(20分)

1.床位使用率（%）。

2.平均住院日（天）。

1.床位使用率=實(shí)際占用總床日數(shù)÷實(shí)際開(kāi)放總床日數(shù)×100%。

2.平均住院日=出院患者占用總床日數(shù)÷出院患者總?cè)舜巍?/span>

1.床位使用率應(yīng)控制在85%至97%之間（10分）。檢查財(cái)務(wù)科、信息管理部門(mén)等。每高于或每低于2個(gè)百分點(diǎn)扣1分，扣完為止。

2.評(píng)審前3年，醫(yī)院平均住院日呈下降趨勢(shì)（10分）。檢查財(cái)務(wù)科、信息管理部門(mén)等。未呈下降趨勢(shì)的酌情扣分。

（二十五）財(cái)務(wù)管理(30分)

加強(qiáng)日常財(cái)務(wù)管理，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)良性運(yùn)轉(zhuǎn)。

1.建立健全財(cái)務(wù)規(guī)章制度和崗位職責(zé)。

2.全面實(shí)行預(yù)算管理制度。

3.收入支出及流動(dòng)資產(chǎn)管理要合法合規(guī)。

4.加強(qiáng)完善固定資產(chǎn)管理。

1.三級(jí)醫(yī)院設(shè)置總會(huì)計(jì)師，堅(jiān)持“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，集中管理”的財(cái)務(wù)管理體制。內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)健全，配備專(zhuān)職審計(jì)人員（6分）。

2.科學(xué)合理編制預(yù)算，真實(shí)反映財(cái)務(wù)狀況，以收定支，不得編制赤字預(yù)算。定期召開(kāi)預(yù)算分析會(huì)議，查找問(wèn)題，落實(shí)制度。考核醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行情況（8分）。

3.認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家價(jià)格政策。全部收入納入財(cái)務(wù)統(tǒng)一核算管理。要加強(qiáng)退費(fèi)管理，按規(guī)定進(jìn)行退費(fèi)審批；支出要嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)財(cái)經(jīng)法規(guī)制度規(guī)定的支出范圍標(biāo)準(zhǔn)，不得存在虛報(bào)、冒領(lǐng)及挪用；庫(kù)存物資及藥品要按計(jì)劃采購(gòu)，定額定量供應(yīng)，定期盤(pán)點(diǎn)對(duì)賬，保證賬賬相符，賬實(shí)相符（10分）。

4.定期清查盤(pán)點(diǎn)，核對(duì)固定資產(chǎn)總賬、明細(xì)分類(lèi)和實(shí)物賬，嚴(yán)格執(zhí)行固定資產(chǎn)報(bào)廢審批手續(xù)，不得擅自處置，檢查資產(chǎn)出租出借是否經(jīng)過(guò)審批（6分）。                         

一項(xiàng)不符合扣2分。

（二十六）人均效益指標(biāo)(30分)

1.年人均門(mén)（急）診人次。                    

2.年人均出院人次。             

3.年人均醫(yī)療收入（元）。                   

4.年人均業(yè)務(wù)結(jié)余（元）。

1.年人均門(mén)（急）診人次=（年度門(mén)診人次+年度急診人次）÷在職職工人數(shù)（以開(kāi)工資的全部人員為準(zhǔn)，含聘用人員及臨時(shí)工。下同）。

2.年人均出院人次=（出院人次+死亡人數(shù)）÷在職職工人數(shù)。

3.在職職工人均醫(yī)療收入=醫(yī)療（含藥品收入）÷在職職工人數(shù)。 

4.在職職工人均業(yè)務(wù)結(jié)余=（業(yè)務(wù)總收入-業(yè)務(wù)總支出）÷在職職工人數(shù)。

1.調(diào)取相關(guān)報(bào)表或醫(yī)院信息系統(tǒng)，計(jì)算年人均門(mén)（急）診人次。                                                    

2.調(diào)取相關(guān)報(bào)表或醫(yī)院信息系統(tǒng)，計(jì)算年人均出院人次。                                                        

3.調(diào)取相關(guān)報(bào)表或醫(yī)院信息系統(tǒng)，計(jì)算年人均醫(yī)療收入（元）。                                                       

4.調(diào)取相關(guān)報(bào)表或醫(yī)院信息系統(tǒng)，計(jì)算年人均業(yè)務(wù)結(jié)余（元）。                                                        

與本單位上年同期相比，每降低1個(gè)百分點(diǎn)，扣1分，扣完為止。

（二十七）資產(chǎn)負(fù)債情況(10分)

資產(chǎn)負(fù)債率（%），長(zhǎng)期負(fù)債率（%），短期負(fù)債率（%）

1.資產(chǎn)負(fù)債率=負(fù)債總額÷資產(chǎn)總額×100%。醫(yī)院能夠有效控制資產(chǎn)負(fù)債率的增長(zhǎng)。

2. 負(fù)債率應(yīng)逐年遞減。

1.查近兩年相關(guān)報(bào)表，調(diào)取醫(yī)院信息系統(tǒng)相關(guān)數(shù)據(jù)，資產(chǎn)負(fù)債率應(yīng)≤60%。            

2.負(fù)債率應(yīng)逐年遞減。                                                              

資產(chǎn)負(fù)債率應(yīng)≤60%，負(fù)債率每增加5%扣2分，扣完為止。負(fù)債率≤60%且每年減少5%以上，給予適當(dāng)加分，每減少5%加5分。

（二十八）資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)和財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)(30分)

1.每百元固定資產(chǎn)業(yè)務(wù)收入情況  

2.每百元業(yè)務(wù)收入與業(yè)務(wù)支出情況   

3.開(kāi)展成本核算與控制，降低運(yùn)行成本。  

4.醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行分析。

1.業(yè)務(wù)收入/百元固定資產(chǎn)。

2.業(yè)務(wù)支出/百元業(yè)務(wù)收入。

3.建立醫(yī)院成本控制制度，有控制成本的具體有效措施，應(yīng)實(shí)行服務(wù)效率、服務(wù)質(zhì)量、經(jīng)濟(jì)效率相結(jié)合的成本控制和績(jī)效考核管理。

4.開(kāi)展人均業(yè)務(wù)收支結(jié)余、財(cái)政投入執(zhí)行情況及資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率等相關(guān)分析。醫(yī)院至少應(yīng)按年度開(kāi)展醫(yī)院運(yùn)行情況分析，包括預(yù)算管理、結(jié)余和風(fēng)險(xiǎn)管理、資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)、成本管理、收支結(jié)構(gòu)和發(fā)展能力分析等內(nèi)容，并報(bào)送主管部門(mén)和財(cái)政部門(mén)。要特別關(guān)注醫(yī)院運(yùn)營(yíng)重點(diǎn)問(wèn)題，對(duì)重大事項(xiàng)要單獨(dú)報(bào)告。                                       

5.全體醫(yī)務(wù)人員實(shí)行同工同酬。                 

6.醫(yī)院發(fā)展能力。

1.調(diào)取相關(guān)報(bào)表或醫(yī)院信息系統(tǒng)，計(jì)算每百元固定資產(chǎn)業(yè)務(wù)收入情況  。     

2.調(diào)取相關(guān)報(bào)表或醫(yī)院信息系統(tǒng)，計(jì)算每百元業(yè)務(wù)收入與業(yè)務(wù)支出情況。

3.檢查成本核算方案、測(cè)算指標(biāo)及測(cè)算過(guò)程與績(jī)效工資分配結(jié)果。 

4.醫(yī)院按年度開(kāi)展醫(yī)院運(yùn)行情況分析。                                             

5.全體醫(yī)務(wù)人員施行同工同酬。                                     

6.個(gè)人收入不與業(yè)務(wù)收入直接掛鉤。                                                    

7.查看醫(yī)院收入增長(zhǎng)率、資產(chǎn)增長(zhǎng)率、固定資產(chǎn)增長(zhǎng)率、收支結(jié)余、凈資產(chǎn)等指標(biāo)。

8.項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)執(zhí)行是否規(guī)范                                                          

每一項(xiàng)不符合扣2分；醫(yī)務(wù)人員收入分配與科室收入直接掛鉤扣5分；未開(kāi)展相關(guān)指標(biāo)計(jì)算分析，缺一項(xiàng)扣2分。