三級醫(yī)院評審細(xì)則各科室任務(wù)詳細(xì)分解（收藏）

fjgsd 2020-07-22

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三級綜合醫(yī)院評審細(xì)則是衛(wèi)生部在總結(jié)我國第一周期醫(yī)院評審和醫(yī)院管理年活動等工作經(jīng)驗基礎(chǔ)上制定的新標(biāo)準(zhǔn)，新評價體系對采用的是追蹤方法，不同于以往的專家打分。如果評審專家對醫(yī)院跟蹤的某個鏈條上有一個不合格的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，整體便回到了零。這一項是有和無的關(guān)系，那么三級醫(yī)院評審細(xì)則細(xì)化到各科室任務(wù)都有哪些呢？

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1. 院辦篇…….......…1

2. 紀(jì)檢監(jiān)察篇………4

3. 黨辦篇….......……4

4. 人事科篇……...…5

5. 醫(yī)務(wù)科篇……...…6

6. 護(hù)理部篇……...…12

7. 質(zhì)控科篇……...…16

8. 院感科篇……...…17

9. 發(fā)展科篇……...…19

10. 醫(yī)?？破?....…...19

11. 信息科篇….....…20

12. 總務(wù)科篇........…28

13. 保衛(wèi)科篇…....…29

14. 財務(wù)科篇…....…30

15. 核算室篇…....…33

16. 藥械科篇…....…33

17. 檢驗科篇…....…35

18. 病理科篇……....37

19. 放射科篇…....…38

20. 介入中心篇……39

21. 急診科篇……...39

22. 感染科篇…...…40

23. 供應(yīng)室篇…...…41

24. 血透室篇…...…41

25. 兒科篇..........…42

26. 手術(shù)室篇...……42

27. 麻醉科篇...……43

28. 高壓氧室篇…...44

29. 電子胃腸鏡室篇........45

30. 各臨床科室篇……....45

31. 各臨床醫(yī)技科室篇…48

（院辦篇）

第一章堅持醫(yī)院公益性

一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求

（六）控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。（責(zé)任部門：院辦）

三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)

（一）將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負(fù)責(zé)（責(zé)任部門：院辦；執(zhí)行部門：醫(yī)務(wù)科教科、發(fā)展科）。

（五）開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動（責(zé)任部門：院辦）。

四、應(yīng)急管理

（二）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，落實責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理機(jī)制（責(zé)任部門：院辦、醫(yī)務(wù)科、急診科）。

（三）明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力（牽頭部門：院辦）。

（六）建立醫(yī)院應(yīng)急管理的評估與持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。（責(zé)任部門：院辦、相關(guān)行政職能總務(wù)后勤部門）。（五）執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。（責(zé)任部門：控?zé)熮k）

六、科研及其成果（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科教科）

（一）有鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費、條件與設(shè)施。

（二）承擔(dān)各級各類科研項目，獲得院內(nèi)外經(jīng)費，開展臨床與基礎(chǔ)相結(jié)合的研究工作，并取得成效。

（三）醫(yī)院有將研究成果轉(zhuǎn)化實踐應(yīng)用的激勵政策，并取得成效。

（四）依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按照藥物臨床試驗管理規(guī)范（GCP）要求開展臨床試驗。

七、投訴管理

（二）公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯(lián)系方式，同時公布上級部門投訴電話。（責(zé)任部門：院辦）建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。（責(zé)任部門：投訴辦、黨辦、護(hù)理部、財務(wù)科、門診部）

第二章醫(yī)院服務(wù)

一、預(yù)約診療服務(wù)（牽頭部門：醫(yī)務(wù)科；責(zé)任部門：門診部、信息科；協(xié)助部門：財務(wù)科）

（一）實施多種形式的預(yù)約診療與分時段服務(wù)，對門診和出院復(fù)診患者實行中長期預(yù)約。

（二）有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例。

（三）建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。

注：此項工作一定要在信息科HIS系統(tǒng)建立平臺

二、門診流程管理（責(zé)任部門：門診部）

（一）優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。

（二）公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時間變更應(yīng)當(dāng)提前告知患者。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。

（三）根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間協(xié)調(diào)配合。

（四）有制度與流程支持開展多學(xué)科綜合門診。

（五）有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。

三、急診綠色通道管理（責(zé)任部門：急診科）

（一）合理配置急診人力資源，配備經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配置急救設(shè)備和藥品，符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。

（二）落實首診負(fù)責(zé)制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。

（三）加強(qiáng)急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。

（四）實施急診分區(qū)救治、建立住院和手術(shù)的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。

（五）開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn),實行合格上崗制度。

四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理

（一）完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。（責(zé)任部門：財務(wù)科、信息科）

（二）為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應(yīng)當(dāng)先搶救并及時辦理入院手續(xù)。（責(zé)任部門：財務(wù)科、急診科）

（三）加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。（責(zé)任部門：各臨床科室）

（四）加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。（責(zé)任部門：各臨床科室）

五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理（責(zé)任部門：醫(yī)?？啤⒇攧?wù)科、信息科、各臨床醫(yī)技科室）

（一）有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格服務(wù)收費管理，減少患者醫(yī)藥費用預(yù)付，方便患者就醫(yī)。

（二）公開醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)，公示基本醫(yī)療保障支付項目。

（三）保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強(qiáng)化參保患者知情同意。

六、患者的合法權(quán)益

（一）醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬充分了解其權(quán)利。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科）

（二）應(yīng)當(dāng)向患者或其家屬說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)當(dāng)有記錄。（責(zé)任部門：各臨床醫(yī)技科室）

（三）對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言與患者及其家屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。（責(zé)任部門：各臨床醫(yī)技科室）

（四）開展實驗性臨床醫(yī)療（臨床人體試驗）應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。（責(zé)任部門：各臨床醫(yī)技科室，管理部門：醫(yī)務(wù)科）

（五）保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。（責(zé)任部門：各臨床科室）

七、投訴管理

（一）貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、黨辦、財務(wù)科、門診部）

八、就診環(huán)境管理

（二）急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識。（責(zé)任部門：院辦）

（六）落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。（黨辦、院辦、保衛(wèi)科）。

第六章醫(yī)院管理

一、依法執(zhí)業(yè)

（一）依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范，無院中院。（責(zé)任部門：院辦）

二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實行管理問責(zé)制（責(zé)任部門：院領(lǐng)導(dǎo)、院辦、財務(wù)科等相關(guān)行政職能部門）

（一）建立醫(yī)院內(nèi)部決策執(zhí)行機(jī)制，實施院長負(fù)責(zé)制，對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項須經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論并按照管理權(quán)限和規(guī)定程序報批、執(zhí)行。

（二）醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置合理，各級管理人員有明確的崗位職責(zé)和決策執(zhí)行機(jī)制，履行職責(zé)，實行管理問責(zé)制。

（三）各科室、部門責(zé)任明確，院長定期召開聯(lián)席會議、履行協(xié)調(diào)職能。

（四）管理人員了解和掌握有關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章，參加管理知識教育與技能的培訓(xùn)。

（五）建立醫(yī)院運行基本統(tǒng)計指標(biāo)數(shù)據(jù)庫，保障信息準(zhǔn)確、可追溯。（責(zé)任部門：信息科）

三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃（責(zé)任部門：院領(lǐng)導(dǎo)、院辦）

（一）醫(yī)院的功能與任務(wù)，符合本區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃。

（二）醫(yī)院規(guī)模和發(fā)展目標(biāo)、經(jīng)營方針與策略，與醫(yī)院的功能任務(wù)相一致。

（三）制定中長期發(fā)展規(guī)劃，并組織實施進(jìn)行定期評價。

（四）醫(yī)院的近期執(zhí)行計劃能傳達(dá)、落實到全體員工。

（五）有科學(xué)的醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃并經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)，醫(yī)院建筑符合國家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和消防規(guī)范，滿足規(guī)模適宜、功能完善、布局合理、流程科學(xué)、環(huán)保節(jié)能、安全運行的要求

十、院務(wù)公開管理（責(zé)任部門：院辦、黨辦、監(jiān)察室、財務(wù)科）

（一）按照《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開管理辦法（試行）》規(guī)定，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)向社會及患者公開信息。

（二）按照國家有關(guān)規(guī)定，在醫(yī)院內(nèi)部開展院務(wù)公開工作。

（三）動員廣大職工充分行使民主權(quán)力，積極參與院務(wù)公開。

（紀(jì)檢監(jiān)察篇）

第六章醫(yī)院管理

七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理

（一）執(zhí)行《關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評制度的指導(dǎo)意見（試行）》，尊重、關(guān)愛患者，主動、熱情、周到、文明為患者服務(wù)，嚴(yán)禁推諉、拒診患者。（責(zé)任部門：黨辦、各臨床醫(yī)技科室、各窗口部門）

（二）有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的制度、獎懲措施并認(rèn)真落實。（責(zé)任部門：黨辦）

（三）有制度與相關(guān)措施對醫(yī)院及其工作人員不得通過職務(wù)便利謀取不正當(dāng)利益的情況進(jìn)行監(jiān)控與約束。（責(zé)任部門：紀(jì)檢監(jiān)察）

（黨辦篇）

第二章醫(yī)院服務(wù)

七、投訴管理

（三）根據(jù)患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)。（責(zé)任部門：全院各科室）

（四）對全體員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）

（注：黨辦：醫(yī)德醫(yī)風(fēng)投訴；護(hù)理部：護(hù)理投訴；財務(wù)科：收費投訴；門診部：門診患者投訴）

（六）落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。（黨辦、院辦、保衛(wèi)科）

第六章醫(yī)院管理

七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理

（二）有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的制度、獎懲措施并認(rèn)真落實。（責(zé)任部門：黨辦）

（四）醫(yī)院文化建設(shè)。逐步建立起以病人需求為導(dǎo)向的、根植于本院理念并不斷物化的特色價值趨向、行為標(biāo)準(zhǔn)。（責(zé)任部門：黨辦）

十、院務(wù)公開管理（責(zé)任部門：院辦、黨辦、監(jiān)察室、財務(wù)科）

（一）按照《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開管理辦法（試行）》規(guī)定，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)向社會及患者公開信息。

（二）按照國家有關(guān)規(guī)定，在醫(yī)院內(nèi)部開展院務(wù)公開工作。

（三）動員廣大職工充分行使民主權(quán)力，積極參與院務(wù)公開。

十一、醫(yī)院社會評價（責(zé)任部門：黨辦）

（一）醫(yī)院定期收集院內(nèi)、外對醫(yī)院服務(wù)的意見和建議、并以此為動力，改進(jìn)工作，持續(xù)提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。

（二）按照患者的服務(wù)流程，社會對其要求滿足程度的感受，設(shè)計與確定醫(yī)院社會滿意度測評指標(biāo)體系，實施社會評價活動。

（三）建立社會評價的質(zhì)量控制體系與數(shù)據(jù)庫，以確保社會評價結(jié)果的客觀公正

（人事科篇）

第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

二、護(hù)理人力資源管理（責(zé)任部門：人事科、護(hù)理部）

（一）有護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬。

（二）護(hù)士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。

（三）以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點、護(hù)理等級比例、床位使用率對護(hù)理人力資源實行彈性調(diào)配。

（四）建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護(hù)理難度、技術(shù)要求等要素的績效考核制度，并將考核結(jié)果與護(hù)士的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護(hù)士積極性。

（注：績效考核財務(wù)科、核算辦協(xié)助）

（五）有護(hù)士在職繼續(xù)教育計劃、保障措施到位，并有實施記錄。

第六章醫(yī)院管理

四、人力資源管理（責(zé)任部門：人事科）

（一）建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內(nèi)容的人事管理制度，人力資源配置符合醫(yī)院功能任務(wù)和管理的需要。

（二）有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認(rèn)定、聘用、考核、評價管理體系，建立專業(yè)技術(shù)檔案。

（三）有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、繼續(xù)教育和梯隊建設(shè)制度并組織實施。（協(xié)管部門：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、科教科）

（四）加強(qiáng)重點學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，有學(xué)科帶頭人選拔與激勵機(jī)制。

（五）貫徹與執(zhí)行《勞動法》等國家法律法規(guī)的要求，建立與完善職業(yè)安全防護(hù)與傷害的措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改進(jìn)的制度，上崗前有職業(yè)安全防護(hù)教育。

（醫(yī)務(wù)科篇）

第一章堅持醫(yī)院公益性

一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求

（三）臨床科室一、二級診療科目設(shè)置、人員梯隊（由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)統(tǒng)計）與診療技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級標(biāo)準(zhǔn)（各臨床科室負(fù)責(zé)統(tǒng)計項目完成情況，準(zhǔn)備技術(shù)病歷）。重點科室專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省（區(qū)、市）前列（由各市級及市級以上重點專科負(fù)責(zé)統(tǒng)計項目完成情況，準(zhǔn)備技術(shù)病歷）。

二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范

（二）按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費落實，做好培訓(xùn)基地建設(shè)（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科）。

（三）將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點項目（責(zé)任部門：質(zhì)控科；協(xié)助部門：醫(yī)務(wù)科；執(zhí)行部門：各臨床科室）。

（五）按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保基本藥物得到優(yōu)先合理使用（責(zé)任部門：藥械科；協(xié)助部門：醫(yī)務(wù)科；執(zhí)行部門：各臨床科室）。

三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)

（二）承擔(dān)政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科教科）。

（四）建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的工作流程（責(zé)任部門：急診科，協(xié)作部門：醫(yī)務(wù)科）。

（六）在基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度及相關(guān)服務(wù)流程（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科）。

（一）遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案。服從指揮，承擔(dān)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作（醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)統(tǒng)計）。

（四）開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、總務(wù)科、保衛(wèi)科）。

五、臨床醫(yī)學(xué)教育

（一）教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)學(xué)院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的要求。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科教科）。

（二）承擔(dān)本科及以上醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實習(xí)任務(wù)。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科教科）。

（三）承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓(xùn)任務(wù)。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科教科）。

（四）開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作情況。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科教科）。

（五）指導(dǎo)和培訓(xùn)下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科教科）。

六、科研及其成果（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科教科）

（一）有鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費、條件與設(shè)施。

（二）承擔(dān)各級各類科研項目，獲得院內(nèi)外經(jīng)費，開展臨床與基礎(chǔ)相結(jié)合的研究工作，并取得成效。

（三）醫(yī)院有將研究成果轉(zhuǎn)化實踐應(yīng)用的激勵政策，并取得成效。

（四）依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按照藥物臨床試驗管理規(guī)范（GCP）要求開展臨床試驗。

第二章醫(yī)院服務(wù)

一、預(yù)約診療服務(wù)（牽頭部門：醫(yī)務(wù)科；責(zé)任部門：門診部、信息科；協(xié)助部門：財務(wù)科）

（一）實施多種形式的預(yù)約診療與分時段服務(wù)，對門診和出院復(fù)診患者實行中長期預(yù)約。

（二）有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例。

（三）建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。

注：此項工作一定要在信息科HIS系統(tǒng)建立平臺

二、門診流程管理（責(zé)任部門：門診部）

（三）根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間協(xié)調(diào)配合。

（四）有制度與流程支持開展多學(xué)科綜合門診。

（五）有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。

三、急診綠色通道管理（責(zé)任部門：急診科）

（二）落實首診負(fù)責(zé)制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。

（三）加強(qiáng)急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。

（五）開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn),實行合格上崗制度。

四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理

五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理（責(zé)任部門：醫(yī)?？?、財務(wù)科、信息科、各臨床醫(yī)技科室）

（一）有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格服務(wù)收費管理，減少患者醫(yī)藥費用預(yù)付，方便患者就醫(yī)。

（二）公開醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)，公示基本醫(yī)療保障支付項目。

（三）保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強(qiáng)化參?；颊咧橥?。

六、患者的合法權(quán)益

（一）醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬充分了解其權(quán)利。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科）

（五）保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。（責(zé)任部門：各臨床科室）

七、投訴管理

（三）根據(jù)患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)。（責(zé)任部門：全院各科室）

（四）對全體員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）

（注：黨辦：醫(yī)德醫(yī)風(fēng)投訴；護(hù)理部：護(hù)理投訴；財務(wù)科：收費投訴；門診部：門診患者投訴）

八、就診環(huán)境管理

（一）為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。（責(zé)任部門：門診部、各臨床科室）

（二）急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識。（責(zé)任部門：院辦）

（三）就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。（責(zé)任部門：總務(wù)科、各臨床醫(yī)技科室）

（四）有保護(hù)患者的隱私設(shè)施（責(zé)任部門：總務(wù)科）和管理措施（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部）。

第三章患者安全

三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤

（二）有手術(shù)部位識別標(biāo)示制度與工作流程。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科）

（三）有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與工作流程。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科）

九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科）

（一）有報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。

（二）有激勵措施，鼓勵不良事件呈報。

（三）將安全信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對性的持續(xù)改進(jìn)。對重大不安全事件要有根本原因分析。

十、患者參與醫(yī)療安全（責(zé)任部門：各臨床科室）

（一）針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案作出正確理解與選擇。

（二）主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。

第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織

（五）將開展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點項目，有相關(guān)的保障組織、部門職責(zé)與協(xié)調(diào)機(jī)制。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科）

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（三）堅持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)與考核。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、各臨床醫(yī)技科室）

（四）建立醫(yī)療風(fēng)險防范確?；颊甙踩捏w制，按照規(guī)定報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）

（六）定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的參與能力。（責(zé)任部門：質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科）

三、醫(yī)療技術(shù)管理

（一）醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科）

（二）醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，分級分類管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)按照規(guī)定報批。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科）

（三）有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科）

（四）開展科研項目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按照規(guī)定審批。在科研過程中實行全程質(zhì)量管理，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護(hù)患者安全。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科）

（五）不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、各臨床醫(yī)技科室）

（六）對實施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行“授權(quán)”制，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評價。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科）

四、臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科）

（一）醫(yī)院將開展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點項目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責(zé)，建立部門協(xié)調(diào)機(jī)制。

（二）根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以常見多發(fā)病為重點，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與單病種質(zhì)量管理文件，遵照循證醫(yī)學(xué)原則，制定本院執(zhí)行文件。

（三）醫(yī)院對相關(guān)臨床與醫(yī)技的人員實施教育培訓(xùn)。

（四）在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實時監(jiān)測平臺，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與變異情況。

（五）建立臨床路徑統(tǒng)計工作制度，定期對進(jìn)入臨床路徑患者進(jìn)行平均住院日、住院費用、藥品費用、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標(biāo)的統(tǒng)計分析。

（六）醫(yī)院定期進(jìn)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查?？偨Y(jié)分析影響病種實施臨床路徑的因素,不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。

（七）制定相關(guān)的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報的單病種質(zhì)量指標(biāo)信息，作到正確、可靠、及時。（詳見第七章第三節(jié)）

五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)

（四）用制度與程序管理院內(nèi)、院外會診，對重癥與疑難患者實施多學(xué)科聯(lián)合診療活動，提高會診質(zhì)量和效率。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科）

（五）運用國內(nèi)外權(quán)威指南與有關(guān)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，結(jié)合現(xiàn)有醫(yī)療資源，制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南或規(guī)范，培訓(xùn)相關(guān)人員，并在臨床診療工作遵照執(zhí)行。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科）

六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）實行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價與再授權(quán)的機(jī)制。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科）

（四）醫(yī)院建立重大手術(shù)報告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時與安全。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科）

十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)（責(zé)任部門：？）

（一）實施精神科疾病治療的醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)；醫(yī)院規(guī)定精神科治療服務(wù)的范圍。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科）

第六章醫(yī)院管理

一、依法執(zhí)業(yè)

（二）在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科教科、護(hù)理部）

（三）由具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)，不超范圍執(zhí)業(yè)。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科教科、護(hù)理部）

（四）按照規(guī)定申請醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗、發(fā)布醫(yī)療廣告。（責(zé)任部門：院辦、醫(yī)務(wù)科教科）

（五）有完整的醫(yī)院管理的規(guī)章制度和崗位職責(zé)，并能及時修訂完善（責(zé)任部門：醫(yī)院各行政職能部門），職工熟悉本崗位職責(zé)及相關(guān)規(guī)章制度。（責(zé)任人：全院職工）

四、人力資源管理（責(zé)任部門：人事科）

（六）根據(jù)臨床、教學(xué)、科研和管理的需要，有計劃、有重點地收集國內(nèi)外各種醫(yī)學(xué)及相關(guān)學(xué)科的文獻(xiàn)，開展多層次多種方式的讀者服務(wù)工作，提高信息資源的利用率。（協(xié)助部門：醫(yī)務(wù)科教科、護(hù)理部）

第七章日常統(tǒng)計學(xué)評價指標(biāo)

一、醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標(biāo)（除項下注明責(zé)任部門外，均由信息科負(fù)責(zé)）

（七）科研成果（評審前五年）。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科教科、信息科）

1.國內(nèi)論文數(shù)、ISSN、國內(nèi)論文數(shù)及被引用數(shù)次（以中國科技核心期刊發(fā)布信息為準(zhǔn)）、SCI收錄論文數(shù)/每百張開放床位。

2.承擔(dān)與完成國家、省級科研課題數(shù)/每百張開放床位。

3.獲得國家、省級科研基金額度/每百張開放床位。

二、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)（除項下注明責(zé)任部門外，均由信息科負(fù)責(zé)）

三、單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、所涉臨床科室、信息科）

（護(hù)理部篇）

第一章堅持醫(yī)院公益性

四、應(yīng)急管理

第二章醫(yī)院服務(wù)

六、患者的合法權(quán)益

七、投訴管理

（四）對全體員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）

（注：黨辦：醫(yī)德醫(yī)風(fēng)投訴；護(hù)理部：護(hù)理投訴；財務(wù)科：收費投訴；門診部：門診患者投訴）

八、就診環(huán)境管理

（四）有保護(hù)患者的隱私設(shè)施（責(zé)任部門：總務(wù)科）和管理措施（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部）。

第三章患者安全

一、確立查對制度，識別患者身份

（四）完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，建全轉(zhuǎn)科交接登記制度。（責(zé)任部門：護(hù)理部、相關(guān)科室）

（五）使用“腕帶”作為識別患者身份的標(biāo)識，重點是ICU、新生兒科（室）、手術(shù)室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標(biāo)志（腕帶與床頭卡）。（責(zé)任部門：護(hù)理部、各臨床醫(yī)技科室）

（六）職能部門要落實其督導(dǎo)職能，并有記錄。（責(zé)任部門：護(hù)理部）

四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求

（一）按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。（責(zé)任部門：院感科、各臨床科室）

（二）醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。（責(zé)任部門：院感科、各臨床科室）

五、特殊藥物的管理，提高用藥安全（責(zé)任部門：藥劑科、各臨床科室）

（一）高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）藥品有嚴(yán)格的貯存與使用要求，并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。

（二）處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。

六、臨床“危急值”報告制度

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生（責(zé)任部門：護(hù)理部）

（一）評估有跌倒、墜床風(fēng)險的高?；颊?，要主動告知跌倒、墜床危險，采取措施防止意外事件的發(fā)生。

（二）有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預(yù)案與的工作流程。

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生

（一）有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。（責(zé)任部門：各臨床科室）

（二）實施預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施。（責(zé)任部門：各臨床科室）

九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科）

（一）有報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。

（二）有激勵措施，鼓勵不良事件呈報。

第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織

（三）醫(yī)療、護(hù)理等管理職能部門組織實施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改。（責(zé)任部門：質(zhì)控科、護(hù)理部）

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（五）醫(yī)院、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動，并做好質(zhì)量改進(jìn)效果評價。（責(zé)任部門：質(zhì)控科、各臨床醫(yī)技科室）

六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)

（二）實行患者病情評估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)當(dāng)記錄在病歷中。（責(zé)任部門：各臨床科室）

（三）患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。（責(zé)任部門：各臨床科室）

（五）手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時機(jī)符合規(guī)范。（責(zé)任部門：各臨床科室）

（六）手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項及時、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。（責(zé)任部門：各臨床科室）

（七）做好患者手術(shù)后治療、觀察與護(hù)理工作,并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。（責(zé)任部門：各臨床科室）

（八）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊，能定期分析影響圍手術(shù)期質(zhì)量與安全管理的因素,對“非計劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”進(jìn)行監(jiān)測、原因分析、反饋、改進(jìn)和控制體系。（責(zé)任部門：各臨床科室）

第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

一、確立護(hù)理管理組織體系（責(zé)任人：分管院長；責(zé)任部門：護(hù)理部）

（一）院領(lǐng)導(dǎo)履行對護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對護(hù)理工作實施目標(biāo)管理，協(xié)調(diào)與落實全院各部門對護(hù)理工作的支持，具體措施落實到位。

（二）執(zhí)行三級（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理組織體系，逐步建立護(hù)理垂直管理體系，按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實施護(hù)理管理工作。

（三）根據(jù)分級護(hù)理的原則和要求，落實責(zé)任制，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程的責(zé)任制護(hù)理措施。

（四）實行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確，落實護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。

二、護(hù)理人力資源管理（責(zé)任部門：人事科、護(hù)理部）

（一）有護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬。

（三）以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點、護(hù)理等級比例、床位使用率對護(hù)理人力資源實行彈性調(diào)配。

（注：績效考核財務(wù)科、核算辦協(xié)助）

（五）有護(hù)士在職繼續(xù)教育計劃、保障措施到位，并有實施記錄。

三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)（責(zé)任部門：護(hù)理部、各臨床護(hù)理單元）

（一）根據(jù)分級護(hù)理的原則和要求，實施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。

（二）依據(jù)《護(hù)士條例》、《護(hù)士守則》、《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則》、《基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范》與《常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》規(guī)范護(hù)理行為，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)試點病房按照《住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項目》要求落實到位。

（三）臨床護(hù)士護(hù)理患者實行責(zé)任制，與患者溝通交流，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)。

（四）有危重患者護(hù)理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護(hù)理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。

（五）遵照醫(yī)囑為圍手術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護(hù)理。

（六）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、用藥等護(hù)理措施，及時觀察、了解患者用藥和治療服務(wù)的反應(yīng)。（協(xié)管：臨床醫(yī)生）

（七）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。

四、護(hù)理安全管理（責(zé)任部門：護(hù)理部）

（一）有護(hù)理質(zhì)量（安全）管理組織，相關(guān)安全職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。

（二）有主動報告護(hù)理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進(jìn)措施到位。

（三）有護(hù)理不良事件的成因分析及改進(jìn)機(jī)制。

（四）有護(hù)理風(fēng)險防范措施，如跌倒/墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等。

（五）臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。

（六）有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)與演練。

五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測（管理部門：護(hù)理部、院感科）

（一）有手術(shù)部（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。（責(zé)任部門：手術(shù)室）

（二）有消毒供應(yīng)中心（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。（責(zé)任部門：消毒供應(yīng)中心）

（三）有新生兒室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。（責(zé)任部門：新生兒科護(hù)理單元）

（四）護(hù)理部有介入診療室、重癥監(jiān)護(hù)室、血液透析室、急診科（室）護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測與改進(jìn)效果評價的記錄。

第六章醫(yī)院管理

一、依法執(zhí)業(yè)

四、人力資源管理（責(zé)任部門：人事科）

（質(zhì)控科篇）

第一章堅持醫(yī)院公益性

二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范

第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織

（二）有醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。（責(zé)任部門：質(zhì)控科）

（四）建立專門的質(zhì)量管理部門，負(fù)責(zé)對全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量實行監(jiān)管，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。（責(zé)任部門：質(zhì)控科）

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實施。（責(zé)任部門：質(zhì)控科）

（二）建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。（責(zé)任部門：質(zhì)控科）

（七）建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評價改進(jìn)的效果提供依據(jù)。（責(zé)任部門：質(zhì)控科）

二十六、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)（責(zé)任部門：質(zhì)控科、信息科）

（一）病歷（案）管理符合《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。

（二）為每一位在門診、急診及搶救、留觀、住院患者書寫符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求的病歷，按照現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。

（三）保護(hù)病案及信息的安全性，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。

（四）有病歷書寫質(zhì)量的評估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評估報告。

（五）采用疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類 ICD-9-CM-3 對出院病案進(jìn)行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。

（六）嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度。

（七）推進(jìn)電子病歷，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范》。

（院感科篇）

第一章堅持醫(yī)院公益性

四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求

八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)（責(zé)任部門：重癥醫(yī)學(xué)科）

（一）重癥醫(yī)學(xué)科室布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。（協(xié)助科室：總務(wù)科、院感科）

（二）重癥醫(yī)學(xué)科患者入住、出科符合指征。實行“危重程度評分”，定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評價改進(jìn)措施的有效性。

（三）有分級查房制度與執(zhí)行程序，對醫(yī)師與護(hù)士實行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入管理，達(dá)到《重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員基本技能要求》，對重癥疑難患者實施多學(xué)科聯(lián)合查房制度，患者診療活動由主治及以上醫(yī)師主持與負(fù)責(zé)。

（四）設(shè)備、藥品配置達(dá)到《重癥醫(yī)學(xué)科基本設(shè)備》的要求，處于完好備用狀態(tài)，醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇三個階段的ABCD四步法技能，定期評價對緊急事件處理的反應(yīng)性。

（五）對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、留置導(dǎo)尿所致的泌尿系感染有預(yù)防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實執(zhí)行。

（六）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)保障患者的安全，定期評價質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

九、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。承擔(dān)本單位和責(zé)任區(qū)域內(nèi)的傳染病預(yù)防工作，設(shè)立疾病預(yù)防控制專職部門及醫(yī)院感染管理委員會，建立健全規(guī)章制度并組織實施，規(guī)范傳染病處理措施。預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。（責(zé)任部門：感染科）

（三）根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物。（責(zé)任部門：院感科。協(xié)管部門：總務(wù)科）

十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)（責(zé)任部門：院感科）

（一）有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。

（二）開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育。

（三）按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險。

（四）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動。

（五）有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進(jìn)活動。

（六）應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。

（七）消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務(wù)人員能夠獲得并正確使用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。

（八）科主任與醫(yī)院感染管理組織要監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險、醫(yī)院感染現(xiàn)患率及其變化趨勢改進(jìn)診療流程；將醫(yī)院感染情況與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行比較；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。

第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測（管理部門：護(hù)理部、院感科）

（四）護(hù)理部有介入診療室、重癥監(jiān)護(hù)室、血液透析室、急診科（室）護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測與改進(jìn)效果評價的記錄。

第六章醫(yī)院管理

八、后勤保障管理

（四）有健全的醫(yī)療廢物管理制度。醫(yī)療廢物的收集、運送、暫存、轉(zhuǎn)移、登記造冊和操作人員職業(yè)防護(hù)等符合規(guī)范（責(zé)任部門：院感科）；污水管理和處置符合規(guī)定。（責(zé)任部門：總務(wù)科）

第七章日常統(tǒng)計學(xué)評價指標(biāo)

五、合理用藥監(jiān)測指標(biāo)（責(zé)任部門：藥械科、院感科、信息科）

（一）抗生素處方數(shù)/每百張門診處方。

（二）注射劑處方數(shù)/每百張門診處方。

（三）藥費收入占醫(yī)療總收入比重。

（四）抗菌藥占西藥出庫總金額比重。

（五）常用抗菌藥物種類與可提供藥敏試驗種類比例。

六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)（責(zé)任部門：院感科、信息科）

（一）呼吸機(jī)相關(guān)肺炎感染‰。

（二）留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染‰。

（三）血管導(dǎo)管所致血行感染‰。

（四）手術(shù)部位感染%（按手術(shù)風(fēng)險分類）

特別說明：在本標(biāo)準(zhǔn)中引用的疾病名稱與ICD-10編碼采用人民衛(wèi)生出版社出版的《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》第十次修訂本第二版（北京協(xié)和醫(yī)院、世界衛(wèi)生組織、國際分類家族合作中心編譯）。

在本標(biāo)準(zhǔn)中引用的手術(shù)名稱與ICD-9-CM-3編碼采用人民軍醫(yī)出版社出版的《國際疾病分類手術(shù)與操作》第九版臨床修訂本2008版（劉愛民主編譯）。

（發(fā)展科篇）

第一章堅持醫(yī)院公益性

三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)

(醫(yī)?？破?

第二章醫(yī)院服務(wù)

五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理（責(zé)任部門：醫(yī)?？?、財務(wù)科、信息科、各臨床醫(yī)技科室）

（一）有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格服務(wù)收費管理，減少患者醫(yī)藥費用預(yù)付，方便患者就醫(yī)。

（二）公開醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)，公示基本醫(yī)療保障支付項目。

（三）保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強(qiáng)化參保患者知情同意。

第三章患者安全

一、確立查對制度，識別患者身份

（一）對就診患者施行唯一標(biāo)識（如：醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。（責(zé)任部門：門診部、財務(wù)科、醫(yī)?？疲?/section>

（信息科篇）

第一章堅持醫(yī)院公益性

一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求

（二）醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備（藥械科負(fù)責(zé)統(tǒng)計；協(xié)助科室：財務(wù)科、各臨床科室、信息科）、技術(shù)梯隊與處置能力（醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)統(tǒng)計），醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務(wù)。（責(zé)任部門：放射科、CT室、導(dǎo)管室、開展介入診療的各臨床科室）

三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)

（七）根據(jù)《統(tǒng)計法》及衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠（責(zé)任部門：信息科）。

四、應(yīng)急管理

第二章醫(yī)院服務(wù)

一、預(yù)約診療服務(wù)（牽頭部門：醫(yī)務(wù)科；責(zé)任部門：門診部、信息科；協(xié)助部門：財務(wù)科）

（一）實施多種形式的預(yù)約診療與分時段服務(wù)，對門診和出院復(fù)診患者實行中長期預(yù)約。

（二）有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例。

（三）建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。

注：此項工作一定要在信息科HIS系統(tǒng)建立平臺

四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理

五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理（責(zé)任部門：醫(yī)?？啤⒇攧?wù)科、信息科、各臨床醫(yī)技科室）

（一）有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格服務(wù)收費管理，減少患者醫(yī)藥費用預(yù)付，方便患者就醫(yī)。

（二）公開醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)，公示基本醫(yī)療保障支付項目。

（三）保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強(qiáng)化參?；颊咧橥狻?/section>

第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

二十六、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)（責(zé)任部門：質(zhì)控科、信息科）

（三）保護(hù)病案及信息的安全性，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。

（四）有病歷書寫質(zhì)量的評估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評估報告。

（六）嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度。

（七）推進(jìn)電子病歷，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范》。

第六章醫(yī)院管理

二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實行管理問責(zé)制（責(zé)任部門：院領(lǐng)導(dǎo)、院辦、財務(wù)科等相關(guān)行政職能部門）

（五）建立醫(yī)院運行基本統(tǒng)計指標(biāo)數(shù)據(jù)庫，保障信息準(zhǔn)確、可追溯。（責(zé)任部門：信息科）

五、信息與圖書管理（責(zé)任部門：信息科）

（一）有以院長為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，有負(fù)責(zé)信息管理的專職機(jī)構(gòu)，建立各部門間的組織協(xié)調(diào)機(jī)制，制訂信息化發(fā)展規(guī)劃，有與信息化建設(shè)配套的相關(guān)管理制度。

（二）醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠連續(xù)、系統(tǒng)、準(zhǔn)確地采集、存儲、傳遞、處理相關(guān)的信息，為醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務(wù)提供包括決策支持在內(nèi)的技術(shù)支撐。

（三）醫(yī)院信息系統(tǒng)各子系統(tǒng)之間通過集成實現(xiàn)信息的交互與共享；符合國家及衛(wèi)生部相關(guān)的衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范；按照政府的要求，支持衛(wèi)生信息的區(qū)域共享和交換。

（四）實施國家信息安全等級保護(hù)制度，實行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級管理，保障網(wǎng)絡(luò)信息安全，保護(hù)患者隱私。推動系統(tǒng)運行維護(hù)的規(guī)范化管理，落實突發(fā)事件響應(yīng)機(jī)制，保證業(yè)務(wù)的連續(xù)性。

（五）有針對信息化的資金和人力資源保障。信息專業(yè)技術(shù)人員的能力和梯隊，應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)規(guī)劃、建設(shè)、維護(hù)和管理的需要相匹配。

六、財務(wù)與價格管理

四）全面落實價格公示制度，提高收費透明度；完善醫(yī)藥收費復(fù)核制度；確保醫(yī)藥價格計算機(jī)管理系統(tǒng)信息準(zhǔn)確。（責(zé)任部門：財務(wù)科、信息科）

第七章日常統(tǒng)計學(xué)評價指標(biāo)

一、醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標(biāo)（除項下注明責(zé)任部門外，均由信息科負(fù)責(zé)）

（一）資源配置。

1.實際開放床位、重癥醫(yī)學(xué)科實際開放床位、急診留觀實際開放床位。

2.全院員工總數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（其中：醫(yī)師數(shù)、護(hù)理人員數(shù)、醫(yī)技人數(shù)）。

3.醫(yī)院醫(yī)用建筑面積。（責(zé)任部門：總務(wù)科、信息科）

（二）工作負(fù)荷。

1.年門診人次、健康體檢人次、年急診人次、留觀人次。

2.年住院患者入院、出院例數(shù)，出院患者實際占用總床日。

3.年住院手術(shù)例數(shù)、年門診手術(shù)例數(shù)。

（三）治療質(zhì)量。

1.手術(shù)冰凍與石蠟診斷符合例數(shù)。（責(zé)任部門：病理科、手術(shù)室、信息科）

2.惡性腫瘤手術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷符合例數(shù)。

3.住院患者死亡與自動出院例數(shù)。

4.住院手術(shù)例數(shù)、死亡例數(shù)。

5.住院危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)。

6.急診科危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)。

7.新生兒患者住院死亡率。

（四）工作效率。

1.出院患者平均住院日。

2.平均每張床位工作日。

3.床位使用率%。

4.床位周轉(zhuǎn)次數(shù)。

（五）患者負(fù)擔(dān)。

1.每門診人次費用（元），其中藥費（元）。

2.每住院人次費用（元），其中藥費（元）。

（六）資產(chǎn)運營。（責(zé)任部門：財務(wù)科、信息科）

1.流動比率、速動比率。

2.醫(yī)療收入/百元固定資產(chǎn)。

3.業(yè)務(wù)支出/百元業(yè)務(wù)收入。

4.資產(chǎn)負(fù)債率。

5.固定資產(chǎn)總值。

6.醫(yī)療收入中藥品收入、醫(yī)用材料收入比率。

（七）科研成果（評審前五年）。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科教科、信息科）

2.承擔(dān)與完成國家、省級科研課題數(shù)/每百張開放床位。

3.獲得國家、省級科研基金額度/每百張開放床位。

二、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)（除項下注明責(zé)任部門外，均由信息科負(fù)責(zé)）

（一）住院重點疾?。嚎偫龜?shù)、死亡例數(shù)、2周與1月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費用。

1.急性心肌梗塞ICD-10：I21-I22。

2.充血性心力衰竭ICD10:I50.0。

3.腦出血和腦梗塞ICD10:I60-I63。

4.創(chuàng)傷性顱腦損傷 ICD10:S06。

5.消化道出血（無并發(fā)癥）ICD10:K25-K28伴有0-2，4-6亞目編碼，K29.0,K92.2。

6.累及身體多個部位的損傷ICD10:T00-T07。

7.細(xì)菌性肺炎（成人、無并發(fā)癥）ICD10:J10.0,J11.0，J12-J18 （不包括J17*）。

8.慢性阻塞性肺疾病ICD10:J44。

9.糖尿病伴短期并發(fā)癥與長期并發(fā)癥ICD10:E10-E14。

10.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫ICD10:E04。

11.性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫ICD10:K35.0，K35.1。

12.前列腺增生ICD10:N40。

13.腎功能衰竭ICD10:N17-N19。

14.敗血癥（成人）ICD10:A40-A41。

15.高血壓病（成人）ICD10:I10-I15。

16.急性胰腺炎ICD10:K85。

17.惡性腫瘤術(shù)后化療ICD10:Z51.101。

18.惡性腫瘤維持性化學(xué)治療ICD10:Z51.201、Z51.103。

（二）住院重點手術(shù)：總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費用。

1.髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)ICD-9-CM-3：81.5。

2.脊髓、椎管手術(shù)ICD-9-CM-3：03.0、03.1、03.2、03.4、03.5、03.6、03.7。

3.胰腺切除術(shù)ICD9-CM-3：52.5-52.7。

4.食管切除術(shù)ICD9-CM-3：42.4。

5.腹腔鏡下膽囊切除術(shù)ICD-9-CM-3：51.23。

6.冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）ICD-9-CM-3：36.1。

7.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）ICD-9-CM-3：36.06,36.07。

8.顱腦手術(shù)ICD-9-CM-3：01.24、01.39、01.5。

9.子宮切除術(shù)ICD-9-CM-3：68.4-68.7。

10.剖宮產(chǎn)ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99。

11.陰道分娩ICD9-CM-3：72，73.0-73.2,73.4-73.9（伴ICD-10：Z37）陰道分娩的出院患者。

12.乳腺手術(shù)ICD-9-CM-3：85.4。

13.肺切除術(shù)ICD-9-CM-3：32.4、32.5。

14.胃切除術(shù)ICD-9-CM-3：43.5-43.9。

15.直腸切除術(shù)ICD-9-CM-3：48.4-48.6。

16.腎與前列腺相關(guān)手術(shù)ICD9-CM-3：55.4-6，60.3-5。

17.血管內(nèi)修補(bǔ)術(shù)ICD9-CM-3：39.71-74。

18.惡性腫瘤根治術(shù)ICD 10 C00-C97，伴ICD.9-CM-3“某器官全切除術(shù)”或大部分（或部分）切除術(shù)。

（三）麻醉。（責(zé)任部門：麻醉科、信息科）

1.麻醉總例數(shù)。

2.由麻醉醫(yī)師實施鎮(zhèn)痛治療例數(shù)。

3.由麻醉醫(yī)師實施心肺復(fù)蘇治療例數(shù)。

4.麻醉復(fù)蘇（Steward蘇醒評分）管理例數(shù)。

5.麻醉非預(yù)期的相關(guān)事件例數(shù)。

6.麻醉分級(ASA病情分級)管理例數(shù)。

（四）住院患者安全類指標(biāo)。（責(zé)任部門：各設(shè)科室，信息科）

1.住院患者壓瘡發(fā)生率及嚴(yán)重程度。

2.醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程度。

3.擇期手術(shù)后并發(fā)癥（肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、出血或血腫、傷口裂開、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代謝紊亂、肺部感染、人工氣道意外脫出）發(fā)生率。

4.產(chǎn)傷發(fā)生率。

5.因用藥錯誤導(dǎo)致患者死亡發(fā)生率。

6.輸血∕輸液反應(yīng)發(fā)生率。

7.手術(shù)過程中異物遺留發(fā)生率。

8.醫(yī)源性氣胸發(fā)生率。

9.醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率。

三、單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、所涉臨床科室、信息科）

（一）急性心肌梗死（ICD-10：I21.0-I21.3，I21.9）。

1.到達(dá)醫(yī)院后使用阿司匹林(有禁忌者應(yīng)給予氯吡格雷)的時間。

2.到達(dá)醫(yī)院后首次心功能評價的時間與結(jié)果。

3.實施再灌注治療（僅適用于STEMI）：到院后實施溶栓治療的時間；到院后實施PCI治療的時間；需要急診PCI患者，但本院無條件實施時，轉(zhuǎn)院的時間。

4.到達(dá)醫(yī)院后使用首劑β-受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無禁忌癥者）的時間。

5.住院期間使用阿司匹林、β-受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物（有適應(yīng)證，無禁忌癥者）。

6.住院期間血脂評價。

7.出院時繼續(xù)使用阿司匹林、β-受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示（有適應(yīng)證，無禁忌癥者）。

8.住院期間為患者提供急性心肌梗死的健康教育的內(nèi)容與時機(jī)。

9.患者住院天數(shù)與住院費用。

10.患者對服務(wù)滿意程度評價。

（二）急性心力衰竭（ICD-10：I05-I09，I11-I13，I20-I25，伴I50）。

1.到達(dá)醫(yī)院后首次心功能評價的時間與結(jié)果。

2.到達(dá)醫(yī)院后使用首劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）的時間。（有適應(yīng)證，無禁忌癥者）。

3.出院時繼續(xù)使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）ACEI/ARBs。

4.住院期間為患者提供心力衰竭的健康教育的內(nèi)容與時機(jī)。

5.患者住院天數(shù)與住院費用。

6.患者對服務(wù)滿意程度評價結(jié)果。

（三）社區(qū)獲得性肺炎--住院、成人（ICD-10：J13-J15，J18）。

1.到達(dá)醫(yī)院后首次病情嚴(yán)重程度評估的時間與結(jié)果。

2.重癥患者、入住ICU患者實施氧合評估的時間。

3.重癥患者、入住ICU患者實施病原學(xué)檢查的時間。

4.起始抗菌藥物種類（經(jīng)驗性用藥）選擇。

5.入院后患者接受首劑抗菌藥物治療的時間。

6.初始治療后評價無效，重復(fù)病原學(xué)檢查的時間。

7.抗菌藥物（輸注或注射）使用天數(shù)。

8.住院期間為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康輔導(dǎo)的內(nèi)容與時機(jī)。

9.患者住院天數(shù)與住院費用。

10.患者對服務(wù)滿意度評價結(jié)果。

（四）腦梗死（ICD-10：I63）。

1.到院后接診流程：到院后實施神經(jīng)功能缺失評估的時間與結(jié)果；到院后實施頭顱CT等檢查的時間。

2.到院后實施靜脈應(yīng)用組織纖溶酶原激活劑（t-PA）/或尿激酶應(yīng)用的評估時間。（發(fā)病4.5小時/6小時內(nèi)患者）

3.到院后使用首劑阿司匹林/或氯吡咯雷的時間。

4.到院后實施吞咽困難評價的時間。

5.到院后實施血脂評價與使用他汀類藥物（有適應(yīng)證，無禁忌癥者）的時間。

6.住院期間接受血管功能評價的時間。

7.預(yù)防深靜脈血栓的時間。

8.康復(fù)評價與實施的時間。

9.出院時繼續(xù)使用阿司匹林或氯吡咯雷。

10.住院期間與出院后伴有房顫的腦梗死患者口服抗凝劑（華法林）的治療。

11.住院期間為患者提供戒煙咨詢與腦梗死的健康教育的內(nèi)容與時機(jī)。

12.患者住院天數(shù)與住院費用。

13.患者對服務(wù)滿意程度評價結(jié)果。

（五）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD9-CM-3：81.51-52）、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD9-CM-3 81.54）。

1.術(shù)前實施手術(shù)前的關(guān)節(jié)功能評估的時間與結(jié)果。

2.預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時機(jī)：術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物的種類選擇；在手術(shù)前1小時內(nèi)開始使用預(yù)防性抗菌藥物；手術(shù)超過3小時加用抗菌藥物一次；術(shù)后停止使用預(yù)防性抗菌藥物的時間。

3.實施預(yù)防手術(shù)后深靜脈血栓與肺栓塞的時間。

4.手術(shù)輸血量。

5.術(shù)后康復(fù)治療的時間。

6.手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的時間。

7.住院期間為患者提供髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的健康教育的內(nèi)容與時機(jī)。

8.切口Ⅰ/甲愈合。

9.患者住院天數(shù)與住院費用。

10.患者對服務(wù)滿意程度評價結(jié)果

（六）冠狀動脈旁路移植術(shù)（ICD9-CM-3：36.1）。

1.實施手術(shù)前的風(fēng)險評估的時間與結(jié)果。

2.符合手術(shù)適應(yīng)癥與急癥手術(shù)指征。

3.使用乳房內(nèi)動脈比率。

4.預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時機(jī)：術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物的種類選擇；在手術(shù)前1小時內(nèi)開始使用預(yù)防性抗菌藥物；手術(shù)超過3小時加用抗菌藥物一次；術(shù)后停止使用預(yù)防性抗菌藥物的時間。

5.術(shù)后活動性出血或血腫的再手術(shù)時間。

6.手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的時間。

7.住院期間為患者提供冠狀動脈旁路移植術(shù)的健康教育的內(nèi)容與時機(jī)。

8.切口Ⅰ/甲愈合。

9.患者住院天數(shù)與住院費用。

10.患者對服務(wù)滿意程度評價結(jié)果。

（七）圍手術(shù)期預(yù)防感染.

1.手術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求。

2.預(yù)防性抗菌藥物在手術(shù)前1小時內(nèi)開始使用。

3.手術(shù)時間超過3小時或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑。

4.擇期手術(shù)在結(jié)束后24、48、72小時內(nèi)停止預(yù)防性抗生素使用的時間。

5.手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備與手術(shù)切口愈合。

6.適用手術(shù)與操作ICD-9-CM-3編碼：

單側(cè)甲狀腺葉切除術(shù)(ICD-9-CM-3：06.2)；

膝半月板切除術(shù)(ICD-9-CM-3：80.6)；

經(jīng)腹子宮次全切(ICD-9-CM-3：68.3)；

剖宮產(chǎn)術(shù)(ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2);

腹股溝疝單側(cè)/雙側(cè)修補(bǔ)術(shù)(ICD-9-CM-3：53.0，53.1);

闌尾切除術(shù)(ICD-9-CM-3：47.0);

腹腔鏡下膽囊切除術(shù)(ICD-9-CM-3：51.23);

閉合性心臟瓣膜切開(ICD-9-CM-335.00-35.04);

動脈內(nèi)膜切除術(shù)(ICD-9-CM-3：38.1);

足和踝關(guān)節(jié)固定術(shù)和關(guān)節(jié)制動術(shù)(ICD-9-CM-3：81.11-81.18);

其他顱骨切開術(shù)(ICD-9-CM-3：01.24);

椎間盤切除術(shù)或破壞術(shù)(ICD-9-CM-3：80.50)。

（八）社區(qū)獲得性肺炎--住院、兒童（ICD-10：J13-J15，J18）。

1.住院時病情嚴(yán)重程度評估。

2.氧合評估。

3.重癥、入住ICU患兒病原學(xué)檢測。

4.抗菌藥物使用時機(jī)。

5.起始抗菌藥物選擇符合規(guī)范。

6.住院72小時病情嚴(yán)重程度再評估。

7.抗菌藥物療程（天數(shù)）。

8.符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時出院。

9.療效、住院天數(shù)、住院費用（元）。

不含新生兒及1-12個月嬰兒肺炎。

四、重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)（責(zé)任部門：ICU、信息科）

（一）非預(yù)期的24/48小時重返重癥醫(yī)學(xué)科率%。

（二）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的預(yù)防。

（三）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率‰。

（四）中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率‰。

（五）導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率‰。

（六）重癥患者預(yù)期死亡率與實際死亡率（APACHEII評分）%。

（七）重癥患者壓瘡發(fā)生率（APACHEII評分）%。

（八）各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率%。

（九）人工氣道脫出例數(shù)。

五、合理用藥監(jiān)測指標(biāo)（責(zé)任部門：藥械科、院感科、信息科）

（一）抗生素處方數(shù)/每百張門診處方。

（二）注射劑處方數(shù)/每百張門診處方。

（三）藥費收入占醫(yī)療總收入比重。

（四）抗菌藥占西藥出庫總金額比重。

（五）常用抗菌藥物種類與可提供藥敏試驗種類比例。

六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)（責(zé)任部門：院感科、信息科）

（一）呼吸機(jī)相關(guān)肺炎感染‰。

（二）留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染‰。

（三）血管導(dǎo)管所致血行感染‰。

（四）手術(shù)部位感染%（按手術(shù)風(fēng)險分類）

（總務(wù)科篇）

第一章堅持醫(yī)院公益性

四、應(yīng)急管理

（五）合理進(jìn)行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備（責(zé)任部門：總務(wù)科、藥械科）。

（六）建立醫(yī)院應(yīng)急管理的評估與持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。（責(zé)任部門：院辦、相關(guān)行政職能總務(wù)后勤部門）。

第二章醫(yī)院服務(wù)

八、就診環(huán)境管理

（三）就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。（責(zé)任部門：總務(wù)科、各臨床醫(yī)技科室）

（四）有保護(hù)患者的隱私設(shè)施（責(zé)任部門：總務(wù)科）和管理措施（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部）。

八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)（責(zé)任部門：重癥醫(yī)學(xué)科）

九、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)

第六章醫(yī)院管理

八、后勤保障管理

（一）有后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)。后勤保障服務(wù)能夠堅持“以患者為中心，為醫(yī)院職工服務(wù)”的理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。（責(zé)任部門：總務(wù)科）

（二）水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。（責(zé)任部門：總務(wù)科）

（三）為員工提供餐飲服務(wù)，為患者提供營養(yǎng)膳食指導(dǎo)，提供營養(yǎng)配餐和治療飲食，滿足患者治療需要，保障飲食衛(wèi)生安全。（責(zé)任部門：？）

（八）后勤相關(guān)技術(shù)人員持證上崗，按照技術(shù)操作規(guī)程工作。（責(zé)任部門：總務(wù)科）

（九）醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生符合愛國衛(wèi)生運動和無煙醫(yī)院的相關(guān)要求，美化、硬化、綠化達(dá)到醫(yī)院環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)要求，為患者提供溫馨、舒適的就醫(yī)環(huán)境。（責(zé)任部門：總務(wù)科）

（十）對外包服務(wù)質(zhì)量與安全實施監(jiān)督管理。（責(zé)任部門：總務(wù)科）

第七章日常統(tǒng)計學(xué)評價指標(biāo)

一、醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標(biāo)（除項下注明責(zé)任部門外，均由信息科負(fù)責(zé)）

（一）資源配置。

1.實際開放床位、重癥醫(yī)學(xué)科實際開放床位、急診留觀實際開放床位。

2.全院員工總數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（其中：醫(yī)師數(shù)、護(hù)理人員數(shù)、醫(yī)技人數(shù)）。

3.醫(yī)院醫(yī)用建筑面積。（責(zé)任部門：總務(wù)科、信息科）

（保衛(wèi)科篇）

第一章堅持醫(yī)院公益性

三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)

第六章醫(yī)院管理

八、后勤保障管理

（五）安全保衛(wèi)組織機(jī)構(gòu)健全，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)施要求符合規(guī)范。（責(zé)任部門：保衛(wèi)科）

（六）重點環(huán)境、重點部位安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，監(jiān)控室符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。（責(zé)任部門：保衛(wèi)科）

（七）醫(yī)院消防系統(tǒng)管理符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，有定期演練；滅火器材、壓力容器、電梯等設(shè)備按期年檢。（責(zé)任部門：保衛(wèi)科）

（財務(wù)科篇）

第一章堅持醫(yī)院公益性

一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求

二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范

（四）提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日（責(zé)任部門：各臨床醫(yī)技科室）、縮短患者診療等候時間（責(zé)任部門：門診部、財務(wù)科、藥械科、檢驗科、放射科）。

第二章醫(yī)院服務(wù)

一、預(yù)約診療服務(wù)（牽頭部門：醫(yī)務(wù)科；責(zé)任部門：門診部、信息科；協(xié)助部門：財務(wù)科）

（一）實施多種形式的預(yù)約診療與分時段服務(wù)，對門診和出院復(fù)診患者實行中長期預(yù)約。

（二）有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例。

（三）建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。

注：此項工作一定要在信息科HIS系統(tǒng)建立平臺

四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理

五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理（責(zé)任部門：醫(yī)?？啤⒇攧?wù)科、信息科、各臨床醫(yī)技科室）

（一）有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格服務(wù)收費管理，減少患者醫(yī)藥費用預(yù)付，方便患者就醫(yī)。

（二）公開醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)，公示基本醫(yī)療保障支付項目。

（三）保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強(qiáng)化參?；颊咧橥?。

七、投訴管理

（三）根據(jù)患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)。（責(zé)任部門：全院各科室）

（四）對全體員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）

（注：黨辦：醫(yī)德醫(yī)風(fēng)投訴；護(hù)理部：護(hù)理投訴；財務(wù)科：收費投訴；門診部：門診患者投訴）

第三章患者安全

一、確立查對制度，識別患者身份

（一）對就診患者施行唯一標(biāo)識（如：醫(yī)?？ā⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。（責(zé)任部門：門診部、財務(wù)科、醫(yī)?？疲?/section>

第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

二、護(hù)理人力資源管理（責(zé)任部門：人事科、護(hù)理部）

（一）有護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬。

（三）以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點、護(hù)理等級比例、床位使用率對護(hù)理人力資源實行彈性調(diào)配。

（注：績效考核財務(wù)科、核算辦協(xié)助）

（五）有護(hù)士在職繼續(xù)教育計劃、保障措施到位，并有實施記錄。

第六章醫(yī)院管理

二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實行管理問責(zé)制（責(zé)任部門：院領(lǐng)導(dǎo)、院辦、財務(wù)科等相關(guān)行政職能部門）

（二）醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置合理，各級管理人員有明確的崗位職責(zé)和決策執(zhí)行機(jī)制，履行職責(zé)，實行管理問責(zé)制。

（三）各科室、部門責(zé)任明確，院長定期召開聯(lián)席會議、履行協(xié)調(diào)職能。

（四）管理人員了解和掌握有關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章，參加管理知識教育與技能的培訓(xùn)。

（五）建立醫(yī)院運行基本統(tǒng)計指標(biāo)數(shù)據(jù)庫，保障信息準(zhǔn)確、可追溯。（責(zé)任部門：信息科）

六、財務(wù)與價格管理

（一）執(zhí)行《會計法》、《預(yù)算法》、《審計法》、《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務(wù)制度》等相關(guān)法律法規(guī)，財務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置合理、人員配置到位，財務(wù)管理體制、經(jīng)濟(jì)核算規(guī)范，財務(wù)制度健全，財務(wù)管理部門集中統(tǒng)一管理經(jīng)濟(jì)活動。（責(zé)任部門：財務(wù)科、核算室）

（二）有規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動決策機(jī)制和程序，實行重大經(jīng)濟(jì)事項集體決策制度和責(zé)任追究制度。醫(yī)院實行總會計師制。（責(zé)任部門：分管領(lǐng)導(dǎo)、財務(wù)科）

（三）實行成本核算，降低運行成本?？刂漆t(yī)院債務(wù)規(guī)模，降低財務(wù)風(fēng)險，加強(qiáng)資產(chǎn)管理，提高資產(chǎn)使用效益。（責(zé)任部門：財務(wù)科、核算室、各使用和管理科室）

（四）全面落實價格公示制度，提高收費透明度；完善醫(yī)藥收費復(fù)核制度；確保醫(yī)藥價格計算機(jī)管理系統(tǒng)信息準(zhǔn)確。（責(zé)任部門：財務(wù)科、信息科）

（五）執(zhí)行《中華人民共和國政府采購法》、《中華人民共和國招投標(biāo)法》及政府采購相關(guān)規(guī)定，執(zhí)行藥品、高值耗材集中采購制度和相關(guān)價格政策。（責(zé)任部門：藥械科，財務(wù)科）

（六）建立與完善醫(yī)院內(nèi)部控制，實施內(nèi)部和外部審計制度，有工作制度與計劃，對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運行進(jìn)行定期評價與監(jiān)控，審計結(jié)果對院長負(fù)責(zé)。（責(zé)任部門：核算室）

（七）按照《預(yù)算法》和財政部門、主管部門關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)合理編制預(yù)算，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算，加強(qiáng)預(yù)算管理、監(jiān)督和績效考評。（責(zé)任部門：財務(wù)科、全院各科室）

（八）內(nèi)部收入分配情況。以綜合績效考核為依據(jù)，突出服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量，個人分配不得與業(yè)務(wù)收入直接掛鉤。（責(zé)任部門：財務(wù)科、核算室）

十、院務(wù)公開管理（責(zé)任部門：院辦、黨辦、監(jiān)察室、財務(wù)科）

（一）按照《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開管理辦法（試行）》規(guī)定，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)向社會及患者公開信息。

（二）按照國家有關(guān)規(guī)定，在醫(yī)院內(nèi)部開展院務(wù)公開工作。

（三）動員廣大職工充分行使民主權(quán)力，積極參與院務(wù)公開。

十一、醫(yī)院社會評價（責(zé)任部門：黨辦）

（一）醫(yī)院定期收集院內(nèi)、外對醫(yī)院服務(wù)的意見和建議、并以此為動力，改進(jìn)工作，持續(xù)提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。

（二）按照患者的服務(wù)流程，社會對其要求滿足程度的感受，設(shè)計與確定醫(yī)院社會滿意度測評指標(biāo)體系，實施社會評價活動。

（三）建立社會評價的質(zhì)量控制體系與數(shù)據(jù)庫，以確保社會評價結(jié)果的客觀公正。

第七章日常統(tǒng)計學(xué)評價指標(biāo)

（六）資產(chǎn)運營。（責(zé)任部門：財務(wù)科、信息科）

1.流動比率、速動比率。

2.醫(yī)療收入/百元固定資產(chǎn)。

3.業(yè)務(wù)支出/百元業(yè)務(wù)收入。

4.資產(chǎn)負(fù)債率。

5.固定資產(chǎn)總值。

6.醫(yī)療收入中藥品收入、醫(yī)用材料收入比率。

（核算室篇）

第六章醫(yī)院管理

六、財務(wù)與價格管理

（藥械科篇）

第一章堅持醫(yī)院公益性

一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求

（一）醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確,規(guī)模適宜。（責(zé)任人：院長）

二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范

（五）按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏玫絻?yōu)先合理使用（責(zé)任部門：藥械科；協(xié)助部門：醫(yī)務(wù)科；執(zhí)行部門：各臨床科室）。

三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)

（五）合理進(jìn)行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備（責(zé)任部門：總務(wù)科、藥械科）。

第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)（責(zé)任部門：中醫(yī)科）

（三）醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療資源情況設(shè)置中藥房與中藥煎藥室，應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生部《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》等的要求。（責(zé)任部門：藥械科）

十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)（責(zé)任部門：藥械科）

（一）醫(yī)院藥事管理工作和藥學(xué)部門設(shè)置以及人員配備符合國家相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章制度的要求；建立與完善醫(yī)院藥事管理組織。

（二）經(jīng)醫(yī)院合理遴選的藥品有適宜的貯備，并能有效控制藥品質(zhì)量，隨時可供臨床使用。

（三）正確、安全地貯存藥品；藥品調(diào)劑、制劑配制及臨床靜脈用藥調(diào)配符合相關(guān)規(guī)定，保證在安全、清潔或潔凈的環(huán)境中進(jìn)行。

（四）有相關(guān)規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、抄錄、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥交代和監(jiān)測等行為。

（五）醫(yī)師、藥師、護(hù)士按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。

（六）醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評機(jī)制。

（七）有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按照規(guī)定報告藥物不良反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷中。（責(zé)任部門：各臨床科室完成科內(nèi)相關(guān)要求同時向藥械科報告，由藥械科評估）

（八）配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務(wù)，促進(jìn)合理用藥。

（九）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，定期通報醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測的結(jié)果。

第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)（責(zé)任部門：護(hù)理部、各臨床護(hù)理單元）

（八）保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。（協(xié)管部門：藥械科）

第六章醫(yī)院管理

六、財務(wù)與價格管理

九、醫(yī)學(xué)裝備管理

（一）醫(yī)學(xué)裝備管理符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章、管理辦法、標(biāo)準(zhǔn)的要求，按照法律、法規(guī)使用和管理醫(yī)用含源儀器（裝置）。（責(zé)任部門：藥械科）

（二）有醫(yī)學(xué)裝備管理部門，有人員崗位職責(zé)和工作制度，有設(shè)備論證、采購、使用、保養(yǎng)、維修、更新和資產(chǎn)處置制度與措施。（責(zé)任部門：藥械科）

（三）按照《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》，加強(qiáng)大型醫(yī)用設(shè)備配置管理，優(yōu)先配置功能適用、技術(shù)適宜的醫(yī)療設(shè)備；相關(guān)大型設(shè)備的使用人員持證上崗，應(yīng)當(dāng)有社會效益、臨床使用效果、應(yīng)用質(zhì)量功能開發(fā)程序等分析。（責(zé)任部門：藥械科）

（四）開展醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風(fēng)險管理工作，建立醫(yī)療器械臨床使用安全事件監(jiān)測與報告制度，定期對醫(yī)療器械使用安全情況進(jìn)行考核和評估。（責(zé)任部門：藥械科）

（五）有醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員的操作培訓(xùn)，為醫(yī)療器械臨床合理使用提供技術(shù)支持與咨詢服務(wù)。（責(zé)任部門：藥械科）

（六）有保障設(shè)備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，對用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備要始終保持在待用狀態(tài)，建立全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。（責(zé)任部門：藥械科）

（七）加強(qiáng)醫(yī)用高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械和低值耗材的采購記錄、溯源管理、儲存、檔案管理、銷毀記錄、不良事件監(jiān)測與報告的管理。（責(zé)任部門：藥械科）

（八）科主任、工程師與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，定期通報醫(yī)療器械臨床使用安全與風(fēng)險管理監(jiān)測的結(jié)果。（責(zé)任部門：藥械科）

第七章日常統(tǒng)計學(xué)評價指標(biāo)

五、合理用藥監(jiān)測指標(biāo)（責(zé)任部門：藥械科、院感科、信息科）

（一）抗生素處方數(shù)/每百張門診處方。

（二）注射劑處方數(shù)/每百張門診處方。

（三）藥費收入占醫(yī)療總收入比重。

（四）抗菌藥占西藥出庫總金額比重。

（五）常用抗菌藥物種類與可提供藥敏試驗種類比例。

（檢驗科篇）

第一章堅持醫(yī)院公益性

二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范

二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟

（三）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的姓名與電話，復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用。（責(zé)任部門：檢驗科、各臨床科室）

第三章患者安全

六、臨床“危急值”報告制度

（一）根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”評價制度。（責(zé)任部門：檢驗科）

（二）有臨床“危急值”報告制度與流程。（責(zé)任部門：檢驗科）

第四章

醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)（責(zé)任部門：麻醉科）

（七）建立麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)癥，合理、安全輸血。（協(xié)助科室：檢驗科（輸血科））

十五、臨床檢驗管理與持續(xù)改進(jìn)（責(zé)任部門：檢驗科）

（一）臨床檢驗部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室管理辦法》，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，能夠提供 24 小時急診檢驗服務(wù)。

（二）有實驗室安全程序、制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作程序，遵照實施并記錄。

（三）由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗質(zhì)量控制活動，解讀檢驗結(jié)果。

（四）檢驗報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。

（五）有試劑與校準(zhǔn)品管理規(guī)定，保證檢驗結(jié)果準(zhǔn)確合法。

（六）提供合理使用實驗室信息的服務(wù)。

（七）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評，對床旁檢驗項目按照規(guī)定進(jìn)行比對和質(zhì)量控制。

十八、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)（責(zé)任部門：檢驗科（輸血科））

（一）落實《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范。設(shè)立臨床輸血管理委員會。

（二）設(shè)立輸血科或血庫，具備為臨床提供24小時服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。

（三）嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，根據(jù)臨床用血需求制定合理的用血計劃和安全儲血量，確保搶救和急診用血。根據(jù)供血單位血液預(yù)警信息，協(xié)調(diào)臨床用血；開展對醫(yī)務(wù)人員輸血知識的教育與培訓(xùn)，開展自體血回輸?shù)呐R床應(yīng)用，促進(jìn)臨床安全、合理、科學(xué)用血。

（四）開展輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，制定、實施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。

（五）落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對和相容性檢測制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。

（六）輸血前向患者及其家屬告知輸血的目的和風(fēng)險，并簽署“輸血治療同意書”。

（七）有臨床用血前評估和用血后效果評價制度，并組織實施。

（八）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，開展室內(nèi)質(zhì)控，參加省級或國家級臨床輸血相容性檢測室間質(zhì)評，定期評價質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

（病理科篇）

第四章

醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

十六、病理管理與持續(xù)改進(jìn)（責(zé)任部門：病理科）

（一）病理科設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，服務(wù)項目滿足臨床診療需要。

（二）從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》要求，診斷與制片質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。

（三）有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)符合規(guī)定。

（四）及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴(yán)格審核制度。

（五）臨床病理醫(yī)師能夠解讀臨床病理檢查結(jié)果，為臨床診斷提供支持服務(wù)。支持下級醫(yī)院解決病理診斷問題。

（六）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。

第七章

日常統(tǒng)計學(xué)評價指標(biāo)

（三）治療質(zhì)量。

1.手術(shù)冰凍與石蠟診斷符合例數(shù)。（責(zé)任部門：病理科、手術(shù)室、信息科）

2.惡性腫瘤手術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷符合例數(shù)。

3.住院患者死亡與自動出院例數(shù)。

4.住院手術(shù)例數(shù)、死亡例數(shù)。

5.住院危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)。

6.急診科危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)。

7.新生兒患者住院死亡率。

（放射科篇）

第一章堅持醫(yī)院公益性

一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求

（一）醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確,規(guī)模適宜。（責(zé)任人：院長）

二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范

第四章

醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)（責(zé)任部門：放射科）

（一）醫(yī)學(xué)影像（普通放射、CT、MRl、超聲、核素成像等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務(wù)。

（二）執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評價。

（三）提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。

（四）有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測制度、受檢者防護(hù)制度和措施，遵照實施并記錄。

（五）環(huán)境保護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)符合規(guī)定。

（六）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。

（介入中心篇）

第一章堅持醫(yī)院公益性

一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求

第四章

醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

二十、介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)（責(zé)任部門：介入中心）

（一）專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》的要求和醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床工作需要，提供24小時診療服務(wù)。

（二）執(zhí)行衛(wèi)生部制定的介入診療技術(shù)管理規(guī)范，依法取得相應(yīng)診療科目及人員的執(zhí)業(yè)資質(zhì)。

（三）掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)癥，規(guī)范技術(shù)操作，開展質(zhì)量控制，定期質(zhì)量評價。

（四）有介入診療器材登記制度，器材來源可追溯。介入診療器材使用符合規(guī)范。

（五）環(huán)境保護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)符合規(guī)定。

（六）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)，操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。

（急診科篇）

第一章堅持醫(yī)院公益性

三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)

（四）建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的工作流程（責(zé)任部門：急診科，協(xié)作部門：醫(yī)務(wù)科）。

四、應(yīng)急管理

第二章醫(yī)院服務(wù)

急診綠色通道管理（責(zé)任部門：急診科）

（二）落實首診負(fù)責(zé)制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。

（三）加強(qiáng)急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。

（五）開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn),實行合格上崗制度。

四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理

第七章

日常統(tǒng)計學(xué)評價指標(biāo)

（三）治療質(zhì)量。

6.急診科危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)。

（感染科篇）

第四章醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)

九、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)

（二）感染性疾病科或傳染病分診點設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者。成立重點傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專家組。（責(zé)任部門：感染科）

（四）開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作，有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報。（責(zé)任部門：感染科）

（五）定期對工作人員進(jìn)行傳染病防治知識、技能以及有關(guān)傳染病疫情監(jiān)測信息報告工作的培訓(xùn)，做好院內(nèi)及責(zé)任區(qū)域內(nèi)的預(yù)防傳染病的健康教育工作。（責(zé)任部門：感染科）

（供應(yīng)中心篇）

第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)（責(zé)任部門：院感科）

第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測（管理部門：護(hù)理部、院感科）

（血透室篇）

第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

二十一、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)（責(zé)任部門：血透室）

（一）專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施合理，符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生部《血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)》、《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）》的要求，滿足醫(yī)院功能任務(wù)要求。逐步提高腹膜透析患者比例。

（二）有質(zhì)量管理制度與應(yīng)急處理預(yù)案，落實措施，保障安全。

（三）執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測記錄與應(yīng)急管理預(yù)案

（四）血液透析機(jī)與水處理設(shè)備符合要求。

（五）透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測達(dá)標(biāo)。

（六）執(zhí)行《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》。

（七）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，保障血液透析患者的安全，重點是定期對血液透析常見并發(fā)癥的預(yù)防處理和血液透析充分性評價，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

（兒科篇）

第三章患者安全

一、確立查對制度，識別患者身份

第四章

醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

（八）對提供新生兒住院診療的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)按照《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。（責(zé)任部門：兒科）

五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測（管理部門：護(hù)理部、院感科）

（三）有新生兒室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。（責(zé)任部門：新生兒科護(hù)理單元)

（手術(shù)室篇）

第三章患者安全

第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測（管理部門：護(hù)理部、院感科）

第七章日常統(tǒng)計學(xué)評價指標(biāo)

（三）治療質(zhì)量。

1.手術(shù)冰凍與石蠟診斷符合例數(shù)。（責(zé)任部門：病理科、手術(shù)室、信息科）

2.惡性腫瘤手術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷符合例數(shù)。

3.住院患者死亡與自動出院例數(shù)。

4.住院手術(shù)例數(shù)、死亡例數(shù)。

5.住院危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)。

6.急診科危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)。

7.新生兒患者住院死亡率。

（麻醉科篇）

第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)（責(zé)任部門：麻醉科）

（一）實行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，有定期能力評價與再授權(quán)的機(jī)制。

（二）實行患者麻醉前病情評估制度，制定治療計劃/方案，風(fēng)險評估結(jié)果記錄在病歷中。

（三）患者麻醉前的知情同意，包括治療風(fēng)險、優(yōu)點及其他可能的選擇。

（四）實施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。

（五）有麻醉復(fù)蘇室，管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。

（六）建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與程序，能有效地執(zhí)行。

（八）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊，能用麻醉工作質(zhì)量和安全管理規(guī)章、崗位職責(zé)、各類麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標(biāo)來確?；颊呗樽戆踩?，定期評價質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)（責(zé)任部門：麻醉科）

（一）實施疼痛治療醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)；醫(yī)院規(guī)定疼痛治療服務(wù)的范圍。

（二）依據(jù)服務(wù)的范圍，建立疼痛的評估程序與追蹤疼痛，用臨床路徑指導(dǎo)疼痛的診療活動，規(guī)范地評估療效，規(guī)范書寫醫(yī)療文件。

（三）依據(jù)服務(wù)的范圍，為患者提供知情同意和疼痛知識的教育。

（四）有疼痛治療常見并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險防范程序，有相關(guān)培訓(xùn)教育。

（五）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)疼痛診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

第七章日常統(tǒng)計學(xué)評價指標(biāo)

二、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)（除項下注明責(zé)任部門外，均由信息科負(fù)責(zé)）

（三）麻醉。（責(zé)任部門：麻醉科、信息科）

1.麻醉總例數(shù)。

2.由麻醉醫(yī)師實施鎮(zhèn)痛治療例數(shù)。

3.由麻醉醫(yī)師實施心肺復(fù)蘇治療例數(shù)。

4.麻醉復(fù)蘇（Steward蘇醒評分）管理例數(shù)。

5.麻醉非預(yù)期的相關(guān)事件例數(shù)。

6.麻醉分級(ASA病情分級)管理例數(shù)。

（高壓氧室篇）

第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

二十三、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)（責(zé)任部門：高壓氧室）

（一）依法獲得《醫(yī)用氧艙使用證》及《醫(yī)用氧艙備案表》。執(zhí)行《醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定》、《醫(yī)用氧氣加壓艙》、《醫(yī)用空氣加壓氧艙》等國家公布的法律法規(guī)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。

（二）有醫(yī)用氧艙安全管理、安全操作和各級各類人員崗位職責(zé)等制度。

（三）掌握高壓氧治療的適應(yīng)癥、禁忌癥，執(zhí)行醫(yī)囑，有完整的工作流程及記錄。

（四）醫(yī)用氧艙由經(jīng)培訓(xùn)并具備相應(yīng)資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)，操作人員、維護(hù)人員取得相應(yīng)資格證書。

（五）按照規(guī)定定期檢驗醫(yī)用氧艙，制定緊急情況時的處理措施和方案，并定期演練。

（六）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)高壓氧治療診療服務(wù)的全程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

（電子胃腸鏡室篇）

第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

二十五、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)（責(zé)任部門：心電圖室、呼吸內(nèi)科（呼吸功能檢查室）、電子胃腸鏡室）

（一）為患者提供滿足臨床診療需求的其他特殊診療服務(wù)項目符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求。

（二）由被授權(quán)的、具備法定資質(zhì)的衛(wèi)生技術(shù)人員實施其他特殊診療服務(wù)。

（三）由具備專業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報告，解讀檢查結(jié)果；建立質(zhì)量管理與患者安全相關(guān)制度，并進(jìn)行質(zhì)量控制活動。

（四）符合環(huán)境保護(hù)、醫(yī)院感染管理規(guī)范的要求。

（五）開展診斷核醫(yī)學(xué)（臟器功能測定和體外微量物質(zhì)分析等）活動時，應(yīng)當(dāng)符合《臨床核醫(yī)學(xué)衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)》（GBZ 120-2002）中的要求。

注：本節(jié)適用于腦電圖檢查室、肌電圖檢查室、呼吸功能檢查室、心電圖檢查室、內(nèi)窺鏡檢查室、診斷核醫(yī)學(xué)（放射性分析、體內(nèi)檢測）等特殊檢查部門。

（各臨床科室篇）

第一章堅持醫(yī)院公益性

一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求

（一）醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確,規(guī)模適宜。（責(zé)任人：院長）

（三）臨床科室一、二級診療科目設(shè)置、人員梯隊（由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)統(tǒng)計）與診療技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級標(biāo)準(zhǔn)（各臨床科室負(fù)責(zé)統(tǒng)計項目完成情況，準(zhǔn)備技術(shù)病歷）。重點科室專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本?。▍^(qū)、市）前列（由各市級及市級以上重點?？曝?fù)責(zé)統(tǒng)計項目完成情況，準(zhǔn)備技術(shù)病歷）。

二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范

第二章醫(yī)院服務(wù)

四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理

六、患者的合法權(quán)益

（五）保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。（責(zé)任部門：各臨床科室）

八、就診環(huán)境管理

（一）為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。（責(zé)任部門：門診部、各臨床科室）

第三章患者安全

二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟

（一）在住院患者的常規(guī)診療活動中，應(yīng)當(dāng)以書面方式下達(dá)醫(yī)囑。（責(zé)任部門：各臨床科室）

（二）在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達(dá)臨時醫(yī)囑；護(hù)士應(yīng)當(dāng)對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認(rèn)，在執(zhí)行時雙人核查；事后及時補(bǔ)記。（責(zé)任部門：各臨床科室）

三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤

（一）擇期手術(shù)的各項術(shù)前檢查與評估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。（責(zé)任部門：各臨床科室）

四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求

五、特殊藥物的管理，提高用藥安全（責(zé)任部門：藥劑科、各臨床科室）

（二）處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。

六、臨床“危急值”報告制度

（一）根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”評價制度。（責(zé)任部門：檢驗科）

（二）有臨床“危急值”報告制度與流程。（責(zé)任部門：檢驗科）

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生（責(zé)任部門：護(hù)理部）

（一）評估有跌倒、墜床風(fēng)險的高?；颊撸鲃痈嬷?、墜床危險，采取措施防止意外事件的發(fā)生。

（二）有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預(yù)案與的工作流程。

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生

（一）有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。（責(zé)任部門：各臨床科室）

（二）實施預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施。（責(zé)任部門：各臨床科室）

十、患者參與醫(yī)療安全（責(zé)任部門：各臨床科室）

（一）針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案作出正確理解與選擇。

（二）主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。

五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)士按照制度、程序與病情評估/診斷的結(jié)果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。（責(zé)任部門：各臨床科室）

（二）根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為；用單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量；對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學(xué)科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計劃或方案。

（三）由高級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價與核準(zhǔn)住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計劃或方案的適宜性，并記入病歷。（責(zé)任部門：各臨床科室）

六）為出院患者提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見。（責(zé)任部門：各臨床科室）

（七）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊，能夠定期分析影響住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計劃/方案執(zhí)行的因素,對住院時間超過30天的患者進(jìn)行管理與評價，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程。（責(zé)任部門：各臨床科室）

六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)

（五）手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時機(jī)符合規(guī)范。（責(zé)任部門：各臨床科室）

（七）做好患者手術(shù)后治療、觀察與護(hù)理工作,并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。（責(zé)任部門：各臨床科室）

第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)（責(zé)任部門：藥械科）

（各臨床醫(yī)技科室篇）

第一章堅持醫(yī)院公益性

二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范

三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)

（三）根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)（責(zé)任部門：傳染病管理科；執(zhí)行部門：各臨床醫(yī)技科室）。

第二章醫(yī)院服務(wù)

五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理（責(zé)任部門：醫(yī)保科、財務(wù)科、信息科、各臨床醫(yī)技科室）

（一）有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格服務(wù)收費管理，減少患者醫(yī)藥費用預(yù)付，方便患者就醫(yī)。

（二）公開醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)，公示基本醫(yī)療保障支付項目。

（三）保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強(qiáng)化參?；颊咧橥狻?/section>

六、患者的合法權(quán)益

（一）醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬充分了解其權(quán)利。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科）

八、就診環(huán)境管理

（三）就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。（責(zé)任部門：總務(wù)科、各臨床醫(yī)技科室）

第三章患者安全

一、確立查對制度，識別患者身份

（二）在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡2項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（責(zé)任部門：各臨床醫(yī)技科室）