太陽病，過經(jīng)十余日，心下溫溫欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微滿，郁郁微煩。先此時(shí)，自極吐下者，與調(diào)胃承氣湯。若不爾者，不可與。但欲嘔，胸中痛，微溏者，此非柴胡證，以嘔故知極吐下也。(131)

解析：本條論述太陽病過經(jīng)傳變與誤用吐下致變的證治，兼論與小柴胡湯證的鑒別。

本條可分三段作解。第一段從太陽病開始至“郁郁微煩”，論太陽之邪漸次向里傳變，由胸及腹的見證；第二段從“先此時(shí)，自極吐下者”至“若不爾者，不可與”，言誤經(jīng)極吐下，胃氣不和的證治；第三段從“但欲嘔”至結(jié)束，言本病雖類似少陽但實(shí)非少陽證，故不可用小柴胡湯。

太陽病，已過經(jīng)十余日，表邪有往里傳變得機(jī)轉(zhuǎn)。因胸圍太陽之分，故邪氣傳里而必先胸。邪在胸隔，則心下溫溫欲吐?！皽販亍彼飘?dāng)改為“慍慍”，讀暈，即心中煩悶不舒暢的和，則發(fā)生腹微脹滿和郁郁微煩。若已熱結(jié)成實(shí)，大便必然干燥，而今大便反溏，說明熱邪尚未聚結(jié)成實(shí)。由于是傳經(jīng)之邪漸次入里，仍未全離太陽，故雖有里熱見證，亦不能下之過早而用調(diào)胃承氣湯。

假設(shè)在太陽病未經(jīng)過傳變之前，就曾重用吐下之法治療，而出現(xiàn)類似上述諸證，情況那就不同了。因?yàn)椴≡诒矶`用吐下，則必傷其胃氣，損耗津液，使邪熱內(nèi)陷而形成胃家實(shí)證。置實(shí)當(dāng)用攻下之法，但因胃氣已為吐下所傷，故又不宜峻

下，唯當(dāng)和其胃氣而已，故與調(diào)胃承氣湯?！叭舨粻栒撸豢膳c”，是仲景再次強(qiáng)調(diào)，上述諸證若非因吐下所致者，則不可與調(diào)胃承氣湯。

最后一段是作者自注之詞。概括以上兩種證候，都有欲嘔、胸痛、微溏，頗似少陽病的小柴胡湯證。但無論是太陽傳經(jīng)之邪，還是極吐下所致的胃不和，其病變都不在少陽脅下部位，故不可誤投小柴胡湯。尤應(yīng)注意的是，切勿以“欲嘔”一證，與少陽的“喜嘔”相混淆，本病欲嘔是胃氣受傷之見證，是為極用吐下之所傷，而與少陽證絲毫無關(guān)。

太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當(dāng)鞭滿，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經(jīng)，瘀熱在里故也。抵當(dāng)湯主之。(132)

抵當(dāng)湯方：

水蛭三十個(gè)，熬 虻蟲三十個(gè)，熬去翅足 桃仁二十個(gè)，去皮尖 大黃三兩，酒浸

上四味為末，以水五升，煮取三升，去滓，溫服一升，不下再服。

解析：本條論述蓄血重證的辨治。

文中的“抵當(dāng)湯主之”，當(dāng)移至“下血乃愈”之后。太陽病六七日，表證仍在，為何出現(xiàn)“脈微而沉，反不結(jié)胸”? 有的注家提出，“表證仍在”之后，當(dāng)有“而反下之”一句，這樣才與下句“反不結(jié)胸”銜接自然而合乎常理。因?yàn)楸菊撚小安“l(fā)于陽而反下之，熱入因作結(jié)胸”的論斷，即太陽在表之邪不解而誤用瀉下，往往引起邪氣內(nèi)陷而形成結(jié)胸證，這樣，脈也隨之由浮而變沉。但今反不結(jié)胸，而其人發(fā)狂，出現(xiàn)大人毀物、不避親疏等證，說明太陽邪熱未陷于胸，而是隨經(jīng)入腑，深入下焦，與血搏結(jié)形成的太陽蓄血證。太陽蓄血，熱與血結(jié)于下，故而“少腹鞭滿”。硬者，堅(jiān)硬也，醫(yī)者可觸按而知：滿者，腹?jié)M也，為患者的自覺癥狀。病在血分，無關(guān)于氣化問題，故小便自利。

太陽之邪隨經(jīng)人腑,可形成蓄水和蓄血兩類病變。蓄水者小便不利;蓄血者,小便自利,故兩證有別而辨識(shí)不難。但蓄血證又有輕重之別，若熱與血初結(jié)而熱重于瘀者，證見“少腹急結(jié)”,病勢(shì)較為輕淺,尚有“血自下,下者愈”的機(jī)轉(zhuǎn)；若血不自下者，澤勇桃核承氣湯下之。至于本證則是熱與血久結(jié)而瘀必?zé)嶂?，證見“少腹鞭滿”，瘀已成形,勢(shì)為深重，故非下不可，當(dāng)用下血峻劑抵當(dāng)湯?！八匀徽摺?，是作者自注句，言知其然，也應(yīng)知其所以然，是太陽在表，邪熱隨經(jīng)入里，與血相結(jié)于下焦的緣故。

抵當(dāng)湯之所以名“抵當(dāng)”,解釋不一。有人認(rèn)為,這種下焦蓄血重證,非他藥所能及,唯有此四藥足以抵當(dāng)而攻克之故名日抵當(dāng)湯。有人則反對(duì)此說,認(rèn)為若因其方峻猛而命名,那么十棗湯、大陷胸湯攻逐之力,也非比一般,而為何不名冠抵當(dāng)”呢?然據(jù)考究,方中水蛭,古又名“至掌”,故也有醫(yī)家稱此方為至掌湯,而后人訛稱抵當(dāng)湯。我們則認(rèn)為對(duì)于方名的原義不必過細(xì)考證和追究,重點(diǎn)應(yīng)在于掌握其方義及臨床適應(yīng)證。

抵當(dāng)湯為破血逐瘀之峻劑,既有大黃、桃仁的植物藥，又有水蛭、虻蟲的動(dòng)物藥,其遣藥組方可謂是集活血化瘀之大成，非一般活血?jiǎng)┧鼙葦M。水蛭味咸，虻蟲味苦，二藥相配，破血之力尤峻，

又得大黃泄泄熱逐療以推蕩,桃仁行血化瘀以滑利，可奏血下瘀行，諸證盡愈之效。應(yīng)注意水蛭不可生用，原文云“熬”，即是水炒人煎。虻蟲去翅足，也當(dāng)炒用。服湯后，“不下再服”，意在言外，得下則止后服。

本方在臨床可治療多種氣血瘀結(jié)的病證，有時(shí)療效十分滿意。下面略舉幾例治驗(yàn)以作證明。

魏姓女,30歲,河南人,于1969年患精神分裂癥、曾住院接受電療和胰島素治療,病雖有減,但未痊愈面出院。終曰自覺頭皮發(fā)緊，猶如有道鐵箍。記憶力嚴(yán)重衰退，言聽視動(dòng)隨過隨忘，雙目呆滯，表情淡漠，經(jīng)期少腹疼痛，舌質(zhì)略暗，若略膩，脈沉滑。據(jù)《內(nèi)經(jīng)》云: 瘀血在下，使人發(fā)在，瘀血在上使人善忘，遂診斷為瘀血證。治用本方以活血逐瘀，佐加柴胡、半夏以疏肝去痰，處方為: 桃仁12 克，生大黃10克，炒水蛭、炒虻蟲各6 克，柴胡、半夏各10 克。二劑后稍見瀉下，證有所減，復(fù)診轉(zhuǎn)方: 桃仁12 克，大黃、丹皮各10 克，茯苓24克，桂枝、赤芍、蒲黃、五靈脂各6 克。二劑后瀉下臭穢之物甚多，頭緊如箍感頓時(shí)松解，喜忘證大有好轉(zhuǎn)，表情也轉(zhuǎn)活躍。自訴其病已愈十之七八。要求帶藥回老家調(diào)治，遂擬桃核承氣湯加菖蒲、郁金持之而歸。

劉姓女，37 歲，二年前因產(chǎn)后感冒，隨即發(fā)生眼睛疼痛，失眠。從此右眼視力開始下降，從1.2 降至0.1，經(jīng)眼科檢查，確診為中心性視網(wǎng)膜炎。治療后右眼視力恢復(fù)到1.0，而左眼視力反從1.5 降至0.1,檢查眼底有水腫。某中醫(yī)給予石斛夜光丸，服后視力有所上升，左眼視力達(dá)0.8，右眼為1.2。但繼而出現(xiàn)后背及右少腹疼痛，經(jīng)期兩腿發(fā)脹，腰腹俱痛，精神緊張，驚怖不安，善忘，六脈弦滑，舌質(zhì)絳暗，舌邊有瘀血斑，據(jù)脈證表現(xiàn)，初步辨證為: 氣血瘀滯，瘀濁上擾心神。因其視力已有好轉(zhuǎn)，故未加以特殊注意。遂用本方佐加白芍、丹皮以平肝。處方為: 桃仁15 克，大黃、丹皮各10 克，白芍、炒水蛭、虻蟲各6 克。病人復(fù)診時(shí)述，服湯藥后約六七小時(shí)，發(fā)生一種異常反應(yīng): 腦后跳動(dòng)疼痛，腹痛難耐，隨即大便瀉下頗多，小便猶如血汁，其后諸痛迅減，周身輕松如釋重負(fù)。特別感到驚奇的是視力也覺大有好轉(zhuǎn)。又轉(zhuǎn)方用血府逐瘀湯加茺蔚子、決明子，服藥六劑后，復(fù)去眼科檢查，認(rèn)為由于黃斑區(qū)棕褐色變淺變小，而使視力上升。三診: 繼用血府逐瘀湯，加蠐螬、土鱉蟲、雞血藤、茺蔚子等，終獲痊愈。

又例，王姓少女，曾患精神分裂癥，經(jīng)住院治療好轉(zhuǎn)。但后因閉經(jīng)兩月，病復(fù)發(fā)作，顯然證屬瘀血，遂投抵當(dāng)湯一劑，藥后血下神安。

最近有人介紹，運(yùn)用本方治療冠心病取得效果，說明其不僅可以治下焦蓄血，而且可治上焦心脈瘀血。方用之廣、效應(yīng)之驗(yàn)，不勝枚舉。

太陽病，身黃，脈沉結(jié)，少腹鞭，小便不利者，為無血也；小便自利，其人如狂者，血證諦也，抵當(dāng)湯主之。（133）

解析： 本條補(bǔ)述蓄血證可繼發(fā)身黃，以及它與濕熱發(fā)黃不同的辯證。

太陽病，是其發(fā)病之來路。脈沉結(jié)，沉主病在里，結(jié)即脈跳緩而有歇止，為氣血凝滯不利之象。身黃一證，應(yīng)當(dāng)區(qū)別濕熱與瘀血兩種因素，雖然兩者都可出現(xiàn)身黃，以及脈沉結(jié)、少腹硬的共同脈證，但仍有其各自不同的鑒別要點(diǎn)。濕熱發(fā)黃，其色黃而鮮明如橘子之色，小便不利，可有心煩，但無發(fā)狂。瘀血發(fā)黃，其色黃而晦暗不澤，小便自利，且見發(fā)狂之證。文中“如 狂”的“如”字，柯前伯 認(rèn) 為是助語辭，不作“象似”解，“如在”。即“如果發(fā)在”之義。小便自利，其人發(fā)狂，這都是鑒別濕與血的辨證眼目，也就是說，對(duì)身發(fā)黃，脈沉結(jié)，少腹硬的病人來說，更見小便自利、其人如狂，則蓄血證已確信無疑，故日“血證諦也”?！敝B”，音帝，證據(jù)確鑿之意。治用抵當(dāng)湯攻逐瘀血。