黃疸是指皮膚鞏膜與勤膜因膽紅素沉著所致的黃染。正常血清總膽紅素濃度為1.7~1.71其中一分鐘膽紅素(既直接膽紅素）低于3.4umol/L時，當(dāng)總膽紅素濃度在34umol/L臨床即出現(xiàn)黃值。血清中膽紅素濃度超過正常范圍而肉眼看不到黃疸時，稱為隱性黃疸觀察黃疸應(yīng)在天然光線下進行，須與服用大量阿的平、胡蘿卜素等所致的皮膚黃染相區(qū)別尚須與球結(jié)膜下脂肪積聚相區(qū)別。

阿的平黃染多累及身體暴露的皮膚有文獻報道，此種黃染呈向心性分布，愈近角膜而愈深其時血清膽紅素不增高。胡蘿卜素所致黃染，是因為胡蘿卜素為黃色許多新鮮的瓜果和蔬菜如胡蘿卜南瓜、柑桔、木瓜等含量甚多當(dāng)進食過多時，尤其是甲狀腺功能減退或肝功能不全時，被吸收的胡蘿卜素在肝內(nèi)轉(zhuǎn)化為維生素A的過程發(fā)生障礙易致循留而引起胡蘿卜素血癥，出現(xiàn)黃染；黃染多累及手掌、足底和皮脂腺豐富的前額及鼻等處皮膚其鑒別方法甚易，取被檢查者血清2ml，加入95％或無水酒精8ml及石油醚振蕩10min靜置，使酒精與石油醚分離，如為胡蘿卜素血癥則石油醚層呈黃色；若為膽紅素，則黃色仍存留于酒精層內(nèi)。球結(jié)膜下脂肪沉聚通常見于老年人，黃染在內(nèi)毗較為明顯，細致觀察可見球結(jié)膜凹凸不平皮膚無黃染，血清膽紅素不高。

《類證治裁》：“黃疸目黃，身不腫。黃胖多腫，其色黃中帶白，目如故，疲倦少神。病源雖同屬脾，然黃疸由濕熱郁蒸而成；黃胖則濕熱未甚，多蟲與食積所致......又勞力受傷亦成黃胖，能食易饑，疲倦無力，俗名脫力黃，此又在蟲食黃疸之外者?！迸R床對黃疸可分陽黃與陰黃兩類。陽黃可分為濕熱內(nèi)蘊，熱毒熾盛，膽道阻滯；陰黃則分寒濕內(nèi)阻和瘀血停滯等證。

黃疸圖冊

黃疸與血清膽紅素增高有關(guān)血清膽紅素的主要來源是血紅蛋白，正常情況下，人體血液中的紅細胞不斷從骨髓中產(chǎn)生紅細胞壽命約120d，衰老的紅細胞在單核一巨噬細胞（網(wǎng)狀內(nèi)皮）系統(tǒng)被破壞和分解，成為膽紅素鐵和珠蛋白三種成分。這種膽紅素是游離的）結(jié)合性的，不溶于水而是脂溶性的。它與血清清蛋白緊密結(jié)合而輸送，不能從腎小球濾過血清膽紅素定性試驗呈間接反應(yīng)，故稱為間接膽紅素或非結(jié)合膽紅素。

間接膽紅素輸運到肝細胞膜之旁時膽紅素和清蛋白解離，前者被肝臟所攝取。肝細胞漿內(nèi)有兩種載體蛋白＊蛋白與z蛋白）與膽紅素結(jié)合并輸運至微粒體中，受葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的作用，絕大部分結(jié)合成雙葡萄糖醛酸膽紅素這種結(jié)合的膽紅素呈血清膽紅素定性試驗直接反應(yīng)，故稱其為直接膽紅素，為水溶性可通過腎小球排出。結(jié)合膽紅素隨膽汁排泄入腸內(nèi)之后被腸內(nèi)細菌分解成為無色的尿膽原，其中大部分氧化為尿膽素從糞便排出稱糞膽素。一部分尿膽原在腸內(nèi)被吸收，經(jīng)門靜脈進人肝臟回肝的大部分尿膽原再變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素，隨膽汁排人腸內(nèi)，形成所謂的“膽色素的腸肝循環(huán)”被吸收回肝的小部分尿膽原，則經(jīng)體循環(huán)由腎臟排出。

在正常情況下膽紅素進人和離開血液循環(huán)的速度保持動態(tài)平衡。所以正常人體中的膽紅素是恒定為17.1umol/L(1mg%，其中直接膽紅素約0－0．2mg間接膽紅素約0．7－0．8mg尿膽原為少量糞便保持正常黃色。黃疸形成的過程與人體血液中紅細胞的破壞肝臟的正常功能及膽道暢通因素直接相關(guān)，三者中任何一個環(huán)節(jié)發(fā)生病變或故障時，膽紅素就會大量反流或存留在血中血清膽紅素量就可以升高，當(dāng)＞34．2umol/L(2mg%）時，即可出現(xiàn)黃疸。

溶血性黃疸是由于：①大量紅細胞被破壞網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)形成大量非結(jié)合膽紅素，超過正常肝臟處理的能力，循留在血液中形成黃疸；②大量紅細胞被破壞所致的貧血缺氧和紅細胞破壞產(chǎn)物的毒性作用，可減弱正常肝細胞的膽色素代謝功能，致黃疸加重并導(dǎo)致糞中糞膽素原及尿中尿膽素原排量增加。

因此，在溶血性黃疸時血清膽紅素定糊驗呈間接反應(yīng)，尿中無膽紅素，而尿膽素原排量增加田胞性黃值時：①受損的肝細胞處理膽潛力減弱，致正常代謝所產(chǎn)生的間接膽指全部轉(zhuǎn)為直接膽紅素，致血中間接膽加；②未受損的肝細胞仍能將間接膽地為直接膽紅素而輸人毛細膽管；③但接膽紅素可經(jīng)壞死的肝細胞反流人血，細胞腫脹、匯管區(qū)滲出性病變與水腫膽管內(nèi)膽栓形成，使膽汁排泄通路受災(zāi)較多的直接膽紅素反流人血循環(huán)中。于細胞性黃疸時血中直接與間接膽紅高，有膽紅素尿。糞中糞膽素原與尿中源的排量則以肝細胞的損害和毛細膽塞程度而定。如果肝內(nèi)毛細膽管阻塞明糞中糞膽素原與尿中尿膽素原均減肝細胞損害明顯，而毛細膽管阻塞較糞中糞膽素原排量可在正常范圍而尿Z素原排量增多。阻塞性黃疸時，無論是肝內(nèi)的毛細膽管肝外的肝膽管、膽總管、乏特壺腹任何部位發(fā)生阻塞則阻塞上方的膽管斷增高，膽管擴張，終致小膽管與毛細皮裂膽汁中膽紅素反流人血中，從而出包阻塞性黃疸可區(qū)分為肝內(nèi)性與肝外內(nèi)阻塞可由于毛細膽管炎型病毒性肝Z發(fā)性膽汁性肝硬化、藥物性黃疸等所汗外阻塞可由于肝外膽管的炎癥水腫綴成、蛔蟲、結(jié)石腫瘤等所致。血清膽紅性試驗呈直接反應(yīng)；不完全梗阻時，糞便膽素減少完全梗阻時，糞便中糞膽素消糞便顏色變淺或呈灰白色；尿中尿膽主不完全梗阻時減少，在完全梗阻時消巨尿中膽紅素陽性膽紅素代謝缺陷所致黃疸：是指肝細胞對素的攝取、結(jié)合及排泄有先天性缺陷，或由細胞內(nèi)葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的缺陷所致的黃床少見大多發(fā)生于小兒和青年期，有家族遺傳性。

黃疸的產(chǎn)生原因是多方面的，究其機制而言可以分為五類：

這是由于紅細胞大量破壞（溶血）后，非結(jié)合膽紅素形成增多，大量的非結(jié)合膽紅素運輸至肝臟，必然使肝臟（肝細胞）的負擔(dān)增加，當(dāng)超過肝臟對非結(jié)合膽紅素的攝取與結(jié)合能力時，則引起血液中非結(jié)合膽紅素濃度增高。此外，大量溶血導(dǎo)致的貧血，使肝細胞處在缺氧、缺血的狀態(tài)下，其攝取、結(jié)合非結(jié)合膽紅素的能力必然會進一步降低，結(jié)果導(dǎo)致非結(jié)合膽紅素在血液中濃度更為增高而出現(xiàn)黃疸。

這是由于肝臟的肝酶功能低下，或者由于晚期肝硬化、或暴發(fā)性肝炎、肝功能衰竭，肝內(nèi)殘存有功能的肝細胞量很少，不能攝取血液中的非結(jié)合膽紅素，導(dǎo)致非結(jié)合膽紅素在血液中濃度更為增高而出現(xiàn)黃疸。新生兒生理性黃疸也是由于這個原因。

在肝炎病人中，由于肝細胞發(fā)生了廣泛性損害（變性、壞死），致使肝細胞對非結(jié)合膽紅素的攝取、結(jié)合發(fā)生障礙，故血清中非結(jié)合膽紅素濃度增高，而部分未受損的肝細胞仍能繼續(xù)攝取、結(jié)合非結(jié)合膽紅素，使其轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素，但其中一部分結(jié)合膽紅素未能排泌于毛細膽管中，而是經(jīng)壞死的肝細胞間隙反流入肝淋巴液與血液中，導(dǎo)致血清中結(jié)合膽紅素濃度也增高而出現(xiàn)黃疸。這時病人轉(zhuǎn)氨酶多會升高。

一部分病人是肝炎時因肝細胞變性、腫脹、匯管區(qū)炎性病變以及毛細膽管、小膽管內(nèi)膽栓形成，使結(jié)合膽紅素的排泄受阻，結(jié)果造成結(jié)合膽紅素經(jīng)小膽管溢出（小膽管內(nèi)壓增高而發(fā)生破裂）而反流入肝淋巴流與血液。還有一些病人是由于毛細膽管、小膽管本身的病變，小膽管內(nèi)膽汁栓形成，或毛細膽管的結(jié)構(gòu)異常，使結(jié)合膽紅素的排泄受阻，結(jié)果造成結(jié)合膽紅素經(jīng)小膽管溢出（或小膽管內(nèi)壓增高而發(fā)生破裂）而反流入肝淋巴流與血液。也有些病人非全由膽管破裂等機械因素所致（如藥物所致的膽汁郁積），還可由于膽汁的分泌減少（分泌功能障礙）、毛細膽管的通透性增加、膽汁濃縮、淤滯而致流量減少，最終導(dǎo)致膽管內(nèi)膽鹽沉積與膽栓的形成。

肝內(nèi)、肝外肝膽管、總肝管、膽總管及乏特壺腹等處的任何部位發(fā)生阻塞或膽汁郁積，則阻塞或郁積的上方膽管內(nèi)壓力不斷增高，膽管不斷擴張，最終必然導(dǎo)致肝內(nèi)小膽管或微細膽管、毛細膽管發(fā)生破裂，使結(jié)合膽紅素從破裂的膽管溢出，反流入血液中而發(fā)生黃疸。

不同的病因?qū)е虏煌牟∏?，究其機制而言可以分為sanl類溶血性黃疸、肝細胞性黃疸、阻塞性黃疸。

溶血性黃疸

正常人血清膽紅素總量不超過17.2μmol/L(1mg/dl)，其中未結(jié)合膽紅素占4/5。凡能引起膽紅素生成過多，或肝細胞對膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄過程發(fā)生障礙等因素，都可使血中膽紅素升高而出現(xiàn)高膽紅素血癥。當(dāng)血清膽紅素濃度超過34.2μmol/L(2mg/dl)時,即出現(xiàn)鞏膜、粘膜和皮膚等部位的黃染，稱為黃疸(jaundice)。若血清膽紅素濃度高于正常，但又不超過34.2μmol/L時,則肉眼難以觀察到黃染現(xiàn)象，稱為隱性黃疸(jaundice occult)。凡各種原因引起的紅細胞大量破壞，未結(jié)合膽紅素產(chǎn)生過多，超過肝臟的處理能力，導(dǎo)致血中未結(jié)合膽紅素增高而引起的黃疸，稱為溶血性黃疸（肝前性黃疸）。由于膽道阻塞，肝內(nèi)轉(zhuǎn)化生成的結(jié)合膽紅素從膽道系統(tǒng)排出困難而返流入血，引起血清結(jié)合膽紅素增加而出現(xiàn)的黃疸，稱為阻塞性黃疸（肝后性黃疸）。由于肝細胞受損，一方面肝細胞攝取未結(jié)合膽紅素的能力降低，不能將未結(jié)合膽紅素全部轉(zhuǎn)化成結(jié)合膽紅素，使血中未結(jié)合膽紅素增多；另一方面已生成的結(jié)合膽紅素不能順利排入膽汁，經(jīng)病變肝細胞區(qū)返流入血，使血中結(jié)合膽紅素也增加。由此引起的黃疸稱為肝細胞性黃疸（肝原性黃疸）。

肝細胞性黃疸

黃疸黃疸圖冊

（一）黃褐型病毒性肝炎

1急性黃疸型病毒性肝炎

2重癥病毒性肝炎①急性重型肝炎（暴發(fā)型肝炎）②亞急性重型肝炎（亞急性肝壞死)③慢性重型肝炎

3慢性黃疸型病毒性肝炎

（二）黃直型傳染性單核細胞增多癥

（三）全身性巨細胞性包涵體病

（四）鉤端螺旋體病臥(Weil病）

（五）其他急性全身性感染所致的黃立

（六）原發(fā)性妊娠急性脂肪肝

（七）中毒性肝損傷

（八）急性醇性肝炎

（九）心源性黃增

（十）肝硬化

（十一）甲狀腺功能亢進癥并發(fā)黃增

阻塞性黃疸

1肝內(nèi)淤膽①毛細膽管炎性病毒性肝炎；②藥物性黃疸；③妊娠期特發(fā)性黃疸；④醇肝綜合征；⑤良性手術(shù)后黃疸；⑤特發(fā)性良性復(fù)發(fā)性肝內(nèi)淤膽；①原發(fā)性膽汁性肝硬化。

2肝內(nèi)機械性梗阻①原發(fā)性硬化性膽管炎；②肝內(nèi)膽管結(jié)石；③華支暈吸蟲病；④藍氏賈第鞭毛原蟲性膽管炎；⑤阻塞性黃疸型肝癌。

濕熱內(nèi)蘊：目黃身黃，色澤鮮明，或見發(fā)熱，口渴，心中懊憂，身倦無力，脘腹脹滿，食少納呆，厭惡油膩，惡心嘔吐，小溲深黃或短赤，大便秘結(jié)，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。

熱毒熾盛：身目深黃，色澤鮮明，發(fā)病急驟，黃疸迅速加深，壯熱，心煩不寧，或神昏譫語，鼻衄便血，肌膚斑疹，口渴喜冷飲，腹脹脅痛，舌質(zhì)紅絳苔黃燥，脈弦數(shù)或弦細數(shù)。

膽道阻滯：身目俱黃，出現(xiàn)較快，寒熱往來，右脅絞痛牽引至肩背，惡心嘔吐，口苦咽干，厭惡油膩，小便深黃，大便灰白，舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)。

寒濕內(nèi)阻：身目俱黃，色澤晦暗如煙熏，畏寒肢冷，神疲乏力，脘悶或腹脹，納呆，便溏，口淡不渴，小溲不利。舌淡胖大苔白膩，脈濡緩。

瘀血停滯：身目色黃而晦暗，脅下癥積脹痛，拒按，或有腹水，腹壁青筋暴露，頸胸部位出現(xiàn)紅絲血縷，大便黑，舌質(zhì)隱青或舌淡有瘀斑，脈弦澀。

脾虛血虧：肌膚發(fā)黃無光澤，神疲乏力，心悸失眠，頭暈，爪甲不榮，舌質(zhì)淡，脈濡細。

1、皮膚、鞏膜等組織的黃染，黃疸加深時，尿、痰、淚液及汗液也被黃染，唾液一般不變色。

2、尿和糞的色澤改變。

3、消化道癥狀，常有腹脹、腹痛、食欲不振、惡心、嘔吐、腹泄或便秘等癥狀。

4、膽鹽血癥的表現(xiàn)，主要癥狀有：皮膚瘙癢、心動過緩、腹脹、脂肪泄、夜盲癥、乏力、精神萎靡和頭痛等。

時間早：病理性黃疸常在生后24小時內(nèi)出現(xiàn)。如果一個新生兒生后幾小時就出現(xiàn)黃疸，一般最早出現(xiàn)的部位是鞏膜和面部，那么提示這是一個危險的信號。

進展快：從面部逐漸波及到軀干、四肢，如果發(fā)現(xiàn)新生兒手足心均被黃染，多提示其血膽紅素值超過12mg%。

消退慢：常超過2周，早產(chǎn)兒超過3周。如果新生兒生后2周仍有黃疸，無論血清膽紅素是多少均提示是異常情況，家長最好帶其到醫(yī)院作必要的檢查，以便找出引起黃疸的原因。

狀態(tài)差：新生兒精神狀態(tài)明顯不是特別好，有時候還出現(xiàn)了雙眼往一個方向凝視、驚叫或者抽搐。

不同的病情，臨床表現(xiàn)也不一樣，主要包括非結(jié)合膽紅素增高為主和以結(jié)合膽紅素增高為主兩種。

非結(jié)合膽紅素增高為主

1）膽紅素生成過多如先天性溶血性黃疸、獲得性溶血性黃疸、由無效造血引起的旁路性高膽紅素血癥等。

2）膽紅素攝取障礙如肝炎后高膽紅素血癥、Gilbert綜合癥、某些藥物及檢查用試劑(如膽囊造影劑)引起的黃疸等。

3）膽紅素結(jié)合障礙為葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活力減低或缺乏引起的黃疸，如Gilbert綜合癥、Crigler-Najjar綜合征(1型與Ⅱ型)、新生兒生理性黃疸等。

以結(jié)合膽紅素增高為主

可由于膽紅素在肝細胞內(nèi)轉(zhuǎn)運、排泄障礙或同時有膽紅素攝取、結(jié)合和排泄障礙引起。 　

1）肝外膽管阻塞如膽結(jié)石、胰頭癌、膽管或膽總管癌、壺腹癌、膽管閉鎖等。 　

2）肝內(nèi)膽管阻塞如肝內(nèi)膽管結(jié)石、華支睪吸蟲病等。 　　

3）肝內(nèi)膽汁淤積如肝炎、藥物性肝病、妊娠期復(fù)發(fā)性黃疸、Dubin-Johnson綜合征等。

黃疸的識別要在充分的自然光線下進行，首先應(yīng)和假性黃疸鑒別。假性黃疸見于過量進食含有胡蘿卜素的胡蘿卜、南瓜、西紅柿、柑桔等食物。胡蘿卜素只引起皮膚黃染，鞏膜正常；老年人球結(jié)膜有微黃色脂肪堆積，鞏膜黃染不均勻，以內(nèi)眥較明顯，皮膚無黃染。假性黃疸時血膽紅素濃度正常。

出現(xiàn)黃疸時，應(yīng)檢查血清總膽紅素和直接膽紅素，以區(qū)別膽紅素升高的類型，另外檢查尿膽紅素、尿膽原以及肝功能也是必不可少的。

1、間接膽紅素升高為主的黃疸。主要見于各類溶血性疾病、新生兒黃疸等疾病。直接膽紅素與總膽紅素比值小于35%。除上述檢查外，還應(yīng)進行一些有關(guān)溶血性疾病的輔助檢查，如紅細胞脆性試驗、酸溶血試驗、自身溶血試驗、抗人球蛋白試驗、血常規(guī)、尿隱血、血清游離血紅蛋白、尿含鐵血黃素、血清乳酸脫氫酶、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶等。 　

2、直接膽紅素升高為主的黃疸。見于各類肝內(nèi)、肝外阻塞使膽汁排泄不暢，直接膽紅素與總比值大于55%者。 　　除進行一些常規(guī)檢查外，還需進一步檢查堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、亮氨酸氨基肽酶、5-核苷酸酶、總膽固醇、脂蛋白-X等。 　　

3、肝細胞損傷混合性黃疸。見于各類肝病，表現(xiàn)為直接膽紅素、間接膽紅素均升高，直接膽紅素與總膽紅素比值為35%～55%，檢查肝功能可獲得異常結(jié)果。

B型超聲檢查

鑒別膽汁淤積性黃疸與肝細胞性黃疸的準確率甚高特別對肝外膽管阻塞引起的黃疸與肝內(nèi)膽汁淤積的鑒別很有幫助。前者可見膽總管和肝內(nèi)膽管擴張，而后者無此種現(xiàn)象另外，對肝外膽管阻塞的病因、病變的部位能作出有價值的判斷。

以線檢查

1食管、胃腸鋇餐造影如發(fā)現(xiàn)食管和胃底靜脈曲張，可協(xié)助診斷肝硬化十二指腸環(huán)增寬提示胰頭癌。Vater壺腹癌時，利用十二指腸低張造影可見十二脂腸降部充盈缺損，呈反“3”型＊。

2膽囊造影術(shù)可了解膽囊顯影情況，有無結(jié)石陰影及膽囊的收縮功能；靜脈膽道造影時可了解膽道通暢與否，膽管有無增粗。

3經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影(ERCP）對于診斷慢性胰腺炎、胰腺癌及了解膽道系統(tǒng)情況有重要幫助；可區(qū)別肝外或肝內(nèi)膽道阻塞的部位；通過十二指腸鏡可直接窺見壺腹區(qū)與乳頭部有無病變，并可做活組織檢查。

4經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）能清楚顯示肝內(nèi)產(chǎn)整個膽道系統(tǒng)，可區(qū)分肝外膽管阻塞與肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸，如造影劑顯示肝內(nèi)膽管分支擴張說明是肝外阻塞，若穿刺不易進人膽管或膽管顯影正常，則屬肝內(nèi)膽汁淤積此外，對膽管阻塞的部位、程度病變范圍等亦能準確了解。

5電子計算機斷層攝影(CT）上腹部CT檢查能同時顯示肝臟、膽道與胰腺等臟器圖像，對肝膽和胰腺疾病引起黃疸的鑒別提供重要資料能較準確地判斷肝外膽道有無阻塞及阻塞部位與范圍，對胰腺及肝臟占位性病變的診斷準確性很高。

黃疸治療

雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片在腸道中可以促進膽紅素的代謝及排出，有效治療黃疸。金雙歧通過使結(jié)合膽紅素還原成尿膽原、糞膽原隨糞便排出,能酵解寡糖產(chǎn)生醋酸和乳酸從而降低β-葡萄糖醛酸苷酶的活性,競爭性地阻止結(jié)合膽紅素分解為未結(jié)合膽紅素,減少腸肝循環(huán);通過產(chǎn)酸刺激腸蠕動,促進排便,增加膽紅素的排出。

臨床區(qū)分