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一文全面讀懂肝功能

 弗蘭奇將軍 2019-10-19

來源：飛飛醫(yī)考   作者：飛飛老師

肝功能檢查是臨床非常常見的一類
你真的會看嗎？
不會看就六神無主，還可能挨主任批
咋辦呢？飛飛老師教你啊 ！
let's begin
 
肝臟啊，是人體的化工廠
它能夠合成蛋白、代謝膽紅素、膽汁酸及代謝毒物
肝臟出問題，上面這些東西都可能出現(xiàn)異常
下面是一張肝功能報告單
飛飛老師逐項跟大伙兒來解讀
 


1、ALT與AST
 
ALT叫做 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶
AST叫做 天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶
他們兩都叫做氨基轉(zhuǎn)移酶
也就是我們通常所說的轉(zhuǎn)氨酶
ALT和AST這哥倆住的地方不太一樣
大哥ALT主要在肝細胞中
其次為骨骼肌、腎臟、心肌中
由此可見，肝細胞損傷主要表現(xiàn)為ALT升高
但ALT升高并不只是肝臟問題
小弟AST主要在心肌中
故急性心梗時，AST可以顯著升高
其次才是肝臟，以及骨骼肌和腎臟
大家看到了
ALT和AST都在骨骼肌、腎臟等都有分布
所以骨骼肌壞死、皮肌炎、腎梗死等均可導致其升高
怎么區(qū)分呢
起碼要結(jié)合病史、輔助檢查等
黃疸+轉(zhuǎn)氨酶升高，肯定首先考慮肝臟嘛
冠心病人持續(xù)心前區(qū)疼痛+AST升高，考慮急性心梗嘛
……
 
但咱們今天講的是肝功能，拿肝說事
在肝細胞中，既有ALT又有AST
但是在肝細胞住的地方不太一樣
ALT主要住在細胞漿(質(zhì))中
AST主要住在線粒體中
看圖


 肝細胞損傷時，ALT和AST均可升高
當肝細胞中等程度損傷時
只有細胞膜損傷
細胞漿中的ALT跑出來了
故ALT升高為主，AST輕度升高
當肝細胞嚴重損傷
線粒體和細胞膜都損傷了
所以此時AST顯著升高，ALT也升高
AST/ALT比值升高（正常1.15）

那么哪些原因可以導致肝細胞損傷呢?
急性、慢性肝炎，酒精肝、藥物性肝炎
脂肪肝、肝癌等等
都可以造成肝細胞損傷而導致轉(zhuǎn)氨酶升高
特別是急性病毒性肝炎，升高幅度最大
可以達上千單位每升，甚至更高
 
2、蛋白
 
肝功能檢查的蛋白可以分為2大類
第一類叫做白蛋白，也叫清蛋白
它待在血管中，就像吸水海綿一樣
將水分鎖在血管中，也就是維持膠體滲透壓
如果白蛋白低了，就鎖不住水了
血管中的水跑到組織中
就會水腫、腹水、胸水
白蛋白全部都是肝臟合成
所以肝細胞嚴重受損時，白蛋白合成減少
它最能反映肝臟的合成功能
第二類是球蛋白
球蛋白主要是B細胞、漿細胞分泌的免疫球蛋白
與人體免疫有關，炎癥刺激時就會分泌增多
還有少量是肝細胞合成的酶類蛋白、脂蛋白、糖蛋白等
所以，肝功能的
白蛋白+球蛋白=總蛋白
白蛋白正常是40~55g/L；球蛋白正常是20~30g/L
總蛋白正常是60~80g/L；
白蛋白的量：球蛋白的量
白球比（A/G比）正常是1.5~2.5:1

① 白蛋白異常
白蛋白升高：
白蛋白升高主要見于血液濃縮
血管里面水分少了，血液變濃了
所以每升血清中白蛋白就相對多了
比如脫水、休克等
白蛋白降低：
白蛋白100%由肝細胞合成
所以各種原因?qū)е赂渭毎軗p時
均可以導致白蛋白合成減少而降低
比如急、慢性肝炎、肝硬化、肝癌等
其次
白蛋白合成也需要氨基酸作為原料
如果營養(yǎng)不良，白蛋白沒合成原料
從而白蛋白的量也減少
還有
腎病綜合征患者大量的蛋白尿
體內(nèi)的白蛋白通過尿大量拉出去而降低
急性大失血，血管內(nèi)白蛋白流失
大面積燒傷的創(chuàng)面滲液而流失白蛋白
此外
甲亢、結(jié)核等代謝增快而消耗營養(yǎng)過多
也可以導致白蛋白降低
 
② 球蛋白
 
球蛋白降低：
球蛋白主要是免疫球蛋白
它是由B細胞、漿細胞產(chǎn)生的
所以它降低跟肝細胞壞了沒多少關系
B細胞、漿細胞是免疫細胞
比如使用免疫抑制劑的患者，抑制了免疫細胞
所以B細胞、漿細胞合成球蛋白的量就會減少
 
球蛋白升高：
上面說到，球蛋白是B細胞、漿細胞產(chǎn)生的
這些是免疫細胞。在慢性炎癥刺激作用下
免疫細胞就會產(chǎn)生更多的抗體、補體（球蛋白）
（球蛋白生產(chǎn)需要時間，所以急性炎癥一般不會升高）
比如慢性肝臟炎癥性疾病
慢性肝炎、慢性酒精性肝病、肝硬化等
都可以導致球蛋白升高
但是這些疾病也損傷了肝細胞
造白蛋白能力下降，白蛋白降低
（肝臟有強大代償能力，白蛋白也可正常）
我們上面說過正常的白球比（A/G比）是1.5~2.5:1
也就是說白蛋白的量是球蛋白的1.5~2.5倍
上述慢性疾病可以造成白蛋白減少而球蛋白增多
球蛋白的量反而超過了白蛋白的量
這就叫做白球比倒置
 
當然
其他慢性炎癥也可刺激漿細胞產(chǎn)生過多球蛋白
比如SLE、類風濕性關節(jié)炎等等
在血液系統(tǒng)一個腫瘤性疾病也可以出現(xiàn)球蛋白增多
這個疾病叫做多發(fā)性骨髓瘤
就是漿細胞不受控的異常增生（幼稚漿細胞）
球蛋白不是漿細胞產(chǎn)生的嗎
于是乎產(chǎn)生大量的免疫球蛋白和M蛋白
從而造成球蛋白增高
 
3、膽紅素
 
說到這個膽紅素啊
首先咱們得把它從哪里來，到哪里去搞清楚
看圖說話


膽紅素是從紅細胞里面的血紅素變來的
在正常情況下，是衰老紅細胞里面的
在病理情況下，是溶血后紅細胞破了
這樣血紅素通過一系列轉(zhuǎn)化后就變成了
非結(jié)合膽紅素（間接膽紅素）
非結(jié)合膽紅素不溶于水，所以不能從尿液排出
只有進入肝臟與葡萄糖醛酸結(jié)合
這就變成了結(jié)合膽紅素（直接膽紅素）
然后通過肝細胞分泌到膽管，混在膽汁中排入腸道
結(jié)合膽紅素又叫直接膽紅素，為啥呢
因為它是水溶性的，可以直接通過尿排出的
 
進入腸道后，在腸道細菌作用下變成膽素原
這時候膽素原兵分兩路
80%的膽素原通過糞便排出，即糞膽原
（氧化后變成糞膽素，就是大便的黃色）
20%的通過腸道吸收入血，即尿膽原
這其中大部分的尿膽原
重新經(jīng)過肝臟處理變成結(jié)合膽紅素從膽汁排出
僅有極少量的尿膽原從尿液中排出
（定性檢查為陰性）
尿液中的尿膽原接觸空氣氧化后變成尿膽素
也就是尿液放久了會變黃的原因
 
咱們上面說了，膽紅素
有非結(jié)合膽紅素和結(jié)合膽紅素兩種
他們兩者數(shù)值相加，就是總膽紅素
他們正常值是（成人）：
非結(jié)合膽紅素1.7~10.2umol/L
結(jié)合膽紅素0~6.8umol/L
總膽紅素是3.4~17.1umol/L
 
膽紅素升高，常見的就是3大塊原因嘛
紅細胞非正常死亡過多—溶血性黃疸
肝細胞受損不能處理膽紅素—肝細胞性黃疸
膽汁（含膽紅素）排出受阻—阻塞性黃疸
 
這3個原因，怎么區(qū)分呢
 
① 溶血性黃疸
 
紅細胞大量溶解死亡
里面的血紅素就流出來了
通過轉(zhuǎn)化后變成非結(jié)合膽紅素
你想啊
它要經(jīng)過肝臟處理后才能變成結(jié)合膽紅素
然后從膽汁里面排出去吧
溶血時，短期內(nèi)生成大量的非結(jié)合膽紅素
你說，肝細胞能處理得過來嗎？肯定不行
血液中就滯留了大量的非結(jié)合膽紅素
所以溶血性黃疸主要表現(xiàn)為：
非結(jié)合膽紅素顯著升高
 
② 肝細胞性黃疸
 
肝細胞能將
非結(jié)合膽紅素變成結(jié)合膽紅素
如果肝細胞不行了，會咋樣？
首先，處理非結(jié)合膽紅素減少
非結(jié)合膽紅素肯定要升高
肝細胞損傷后
肝細胞腫脹可以壓迫小膽管
造成結(jié)合膽紅素也排不出去
這樣就反流入血液了
從而造成結(jié)合膽紅素升高
所以啊，肝細胞性黃疸特點是：
非結(jié)合、結(jié)合膽紅素均明顯增高
（常為中等程度升高）
 
③  梗阻性黃疸
 
梗阻性黃疸就是膽汁流出不暢，被堵住了
比如說肝癌腫塊壓迫膽管
膽管結(jié)石、膽管附近的腫瘤（胰頭癌等）
都可以阻塞膽管，導致膽汁流出不暢
流不出去，咋辦
回頭啊，反流入血液
你想啊，膽汁中是什么膽紅素
當然是結(jié)合膽紅素嘛
大量的結(jié)合膽紅素反流入血
所以，梗阻性黃疸特點是：
結(jié)合膽紅素顯著升高
 看表總結(jié)

注：CB→結(jié)合膽紅素
UCB→非結(jié)合膽紅素；STB→總膽紅素
 
還提一點
肝細胞受損可以導致轉(zhuǎn)氨酶升高
肝細胞受損也可以導致膽紅素升高
在一般情況下，他們兩是同步升高
但是一種特殊情況，你想想啊
如果重癥肝炎，肝細胞快死光了
哪里還有轉(zhuǎn)氨酶流出來嘛
所以此時轉(zhuǎn)氨酶正常或者降低
但是
血液中那些非結(jié)合膽紅素
它找誰去變成結(jié)合膽紅素而從膽汁流出去呢？
所以，此時血液中蓄積大量的非結(jié)合膽紅素
所以，嚴重肝臟疾病（大量肝細胞壞死）時
轉(zhuǎn)氨酶正?；蚪档?/strong>，但膽紅素大幅升高
這就是傳說中的“酶膽分離”
不知道飛飛老師講明白了沒？
最后，咱們看看兩個小酶
 
4、堿性磷酸酶（ALP）
 
這個酶主要分布在肝臟和骨骼
所以肝臟和骨骼疾病都有可能導致其升高
就肝臟來說
當膽管阻塞后，膽管壓力增高
可以刺激其ALP分泌
而且又堵住了排不出去
ALP就流入血液，造成血液中ALP升高
所以肝臟問題造成ALP升高
主要是膽管阻塞性的疾病
比如，膽道結(jié)石、胰頭癌等
 
此外，成骨細胞也可以分泌ALP
一些導致成骨細胞大量增生的疾病
也可以導致血液中ALP升高
比如：
佝僂病的骨頭軟了，成骨細胞也代償性增生
形成肋骨串珠、手足鐲等等
 
5、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）
 
血清中的GGT主要來自于膽管
當膽管阻塞后，膽管壓力增高
可以刺激GGT分泌增多且排出受阻
所以GGT增高主要見于膽管阻塞性疾病
比如膽管結(jié)石、膽管癌、胰頭癌等
此外
也可以見于，肝細胞炎癥性疾病
比如各種急慢性肝炎、酒精肝、肝硬化
因為肝細胞腫脹或假小葉壓迫膽管
可以造成膽管阻塞而GGT升高
但是這種阻塞一般不嚴重
所以這類疾病的GGT可有輕中度升高
飛飛老師今天講到這兒，下期再見
最后，插入硬核廣告
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