北京朝陽醫(yī)院西院血液科 

北京市多發(fā)性骨髓瘤醫(yī)療研究中心

黃仲夏

2017.10

摘要：骨髓瘤的腎損害的治療首選硼替佐米（萬珂）為主的化療方案，治療越早越好，由于M蛋白血癥中腎損害的主要原因?yàn)槊庖咔虻鞍纵p鏈，通過硼替佐米（萬珂）為主的抗骨髓瘤治療，快速降低輕鏈水平，對(duì)于腎損害小于3月的患者，有可能逆轉(zhuǎn)腎功能至正常；大于3月，腎功能可有部分恢復(fù)。故早期的診斷及治療干預(yù)很重要。

人體的漿細(xì)胞為B淋巴細(xì)胞分化的終末階段，其主要功能為產(chǎn)生免疫球蛋白，存在于血漿中，組成人體的體液免疫功能。

但發(fā)生腫瘤，如患多發(fā)性骨髓髓瘤（以下簡(jiǎn)稱骨髓瘤）時(shí)，惡性漿細(xì)胞產(chǎn)生大量無免疫活性的免疫球蛋白，不僅造成血液粘稠度增加，而且機(jī)體免疫功能缺陷。

一、多發(fā)性骨髓髓瘤

（一）有不同的類型和亞型：

根據(jù)骨髓瘤細(xì)胞（幼稚漿細(xì)胞）所產(chǎn)生的高水平的免疫球蛋白的不同而分型。每個(gè)免疫球蛋白由重鏈和兩條輕鏈組成，重鏈有五種：G、A、M、D和E，輕鏈有兩種：κ和λ。血清蛋白電泳中表現(xiàn)為高尖的單克隆丙種球蛋白血癥特征的“M峰”或單克隆“M蛋白”，其實(shí)質(zhì)上，M蛋白血癥即為血中異常增高的免疫球蛋白所致。

骨髓瘤的分型由免疫固定電泳識(shí)別重鏈和輕鏈來完成。大多數(shù)骨髓瘤患者（約占50%）為IgG型骨髓瘤（即重鏈為G，輕鏈為κ或λ）；其次為IgA型骨髓瘤和輕鏈型（各占20%，輕鏈型又分為κ或λ輕鏈）；IgD型少見（2%），IgE 和IgM型骨髓瘤是非常罕見的?！胺欠置谛汀惫撬枇龇浅Ｉ僖姡?%），患者骨髓中有克隆性漿細(xì)胞增高（大于10%），但常規(guī)血或尿M蛋白鑒定檢測(cè)中，無免疫球蛋白重鏈或輕鏈分泌。然而更敏感的Freelite?檢測(cè)（血清游離輕鏈測(cè)定）能夠在約70%的這類患者血清中測(cè)出血清游離輕鏈的水平。

（二）不同類型骨髓瘤的臨床表現(xiàn)有別：

IgG型具有常見骨髓瘤的特征---高鈣血癥、腎損害、貧血及骨損害（CRAB，“螃蟹樣”腫瘤的表現(xiàn)）；IgA型有時(shí)以髓外腫瘤為特征；IgD型可以伴發(fā)漿細(xì)胞白血病，并更常引起腎損害；輕鏈型最容易引起腎損害。

如果患者M(jìn)蛋白鑒定中，免疫固定電泳為IgGλ，表示為IgGλ型骨髓瘤或IgGλ型M蛋白血癥。若其尿中的λ水平高，很容易引起腎損害。

（三）骨髓瘤的腎損害：

50%骨髓瘤患者合并腎損害，其中30% 會(huì)進(jìn)展至腎功能不全尿毒癥。主要由免疫球蛋白輕鏈、高鈣血癥、淀粉樣變性及骨髓瘤細(xì)胞侵潤(rùn)所致。病變部位主要位于腎小管，蛋白尿 或 ,合并高血壓少見。

骨髓瘤的腎損害的治療首選硼替佐米（萬珂）為主的化療方案，治療越早越好，由于腎損害的主要原因?yàn)槊庖咔虻鞍纵p鏈，通過硼替佐米（萬珂）為主的抗骨髓瘤治療，快速降低輕鏈水平，對(duì)于腎損害小于3月的患者，有可能逆轉(zhuǎn)腎功能至正常；大于3月，腎功能可有部分恢復(fù)。故早期的診斷及治療干預(yù)很重要。

附：衛(wèi)生組織（WHO）診斷骨髓瘤的標(biāo)準(zhǔn)

（2001年）

1.主要標(biāo)準(zhǔn)：

⑴骨髓漿細(xì)胞增多（>30%）

⑵組織活檢證實(shí)有漿細(xì)胞瘤

⑶M-成分：血清IgG>3.5g/dL或IgA>2.0g/dL尿本周蛋白>1g/24h

2. 次要標(biāo)準(zhǔn)：

⑴骨髓漿細(xì)胞增多（10～30%）

⑵M-成分存在但水平低于上述水平

⑶有溶骨性病變

⑷正常免疫球蛋白減少50％以上：IgG<600mg/dL，IgA<100mg/dL，IgM<50mg/dL

診斷MM要求:

①具有至少1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)和1項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn);②或者具有至少3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)而且其中必須包括其中的⑴項(xiàng)和⑵項(xiàng)。病人應(yīng)有與診斷標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)的疾病進(jìn)展性癥狀。

國(guó)際骨髓瘤工作組（IMWG）關(guān)于 MM診斷標(biāo)準(zhǔn)（2003年）

癥狀性MM

1．血或尿中存在M-蛋白；

2．骨髓中有克隆性漿細(xì)胞或漿細(xì)胞瘤；

3．相關(guān)的器官或組織損害（終末器官損害，高鈣血癥、腎損害、貧血及骨損害CRAB癥狀）。

無癥狀MM：

1．M-蛋白≥30g/L；

2．和/或骨髓中克隆性漿細(xì)胞≥10%；

3．無相關(guān)的器官或組織損害（終末器官損害，高鈣血癥、腎損害、貧血及骨損害CRAB癥狀）。

下周內(nèi)容：

M蛋白血癥與漿細(xì)胞病相關(guān)腎損害系列2

MGRS:輕鏈淀粉樣變性