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2015年5月，《柳葉刀·腫瘤學(xué)》（Lancet Oncol）發(fā)表的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于臨床T1~2a (＜4 cm )、N0M0，可手術(shù)治療的非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者，立體導(dǎo)向放射外科（SABR）與手術(shù)相比，預(yù)估的3年總生存（OS）率SABR組高于手術(shù)組（95%對(duì)79%，P＝0.037）,3年無(wú)復(fù)發(fā)生存率類似（86%對(duì)80%，P＝0.54），不良事件方面，SABR組3級(jí)以上不良事件發(fā)生率顯著小于手術(shù)組（10%對(duì)44%，SABR組無(wú)患者死亡，手術(shù)組死亡1例）。在腫瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率及局部轉(zhuǎn)移率方面，兩組均無(wú)顯著差別。據(jù)此，研究提示，SABR或可作為可手術(shù)的Ⅰ期患者的臨床選擇。 研究一經(jīng)發(fā)表，也引起了諸多爭(zhēng)議。爭(zhēng)議點(diǎn)主要包括：
 針對(duì)這些質(zhì)疑，研究的主要作者——美國(guó)MD腫瘤中心張玉蛟（Joe Y Chang）教授團(tuán)隊(duì)，延長(zhǎng)了隨訪時(shí)間，增加了患者數(shù)量，并對(duì)患者的局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)等指標(biāo)做了更為詳細(xì)地追蹤隨訪，于今年3月在《癌癥》（Cancer）雜志上發(fā)表了最新的結(jié)果。 研究對(duì)65例不能手術(shù)或拒絕手術(shù)、通過(guò)SABR治療（50 gy，4f）的Ⅰ期NSCLC患者（中位年齡71歲），中位隨訪7.2年。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，18例（27.7%）患者在SABR治療平均14.5個(gè)月后，疾病復(fù)發(fā)。預(yù)估的5年局部復(fù)發(fā)率、區(qū)域復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率分別為8.1%、10.9%及11.0%；7年局部復(fù)發(fā)率、區(qū)域復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率分別為8.1%、13.6%及13.8%。在SABR治療平均35個(gè)月后，12例（18.5%）患者出現(xiàn)第二原發(fā)肺癌。預(yù)估的5年和7年無(wú)進(jìn)展生存（PFS）率分別為49.5%及38.2%；校正后的5年和7年OS率分別為55.7%及47.5%。3例患者（4.6%）出現(xiàn)3級(jí)治療相關(guān)的毒性事件，未觀察到患者出現(xiàn)4~5級(jí)不良事件。 張教授在采訪中表示，此項(xiàng)長(zhǎng)期隨訪的結(jié)果顯示，患者的局部轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)移與2年前Lancet Oncol上的數(shù)據(jù)相比較，并無(wú)顯著增加。這也說(shuō)明，之前對(duì)于SABR治療可能增加患者復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的擔(dān)憂可能并不成立。 雖未進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，但SABR治療能在轉(zhuǎn)移率方面取得如此鼓舞人心的數(shù)據(jù)，針對(duì)其可能的原因，張教授團(tuán)隊(duì)也進(jìn)行了探索，并將其發(fā)表于《自然·臨床腫瘤綜述》（Nat Rev Clin Oncol）雜志，主要包括以下幾種解釋：
這3個(gè)機(jī)制，可能為SABR治療“一石二鳥”的療效提供了部分解釋。未來(lái)，還需要更多的研究數(shù)據(jù)與臨床事實(shí)來(lái)進(jìn)一步對(duì)這些理論進(jìn)行驗(yàn)證。  除了Cancer發(fā)布的這項(xiàng)研究，張教授團(tuán)隊(duì)在今年3月，還在《胸部腫瘤學(xué)雜志》（J Thorac Oncol，JTO）發(fā)表了另一項(xiàng)關(guān)于SABR的研究。該研究納入59例局部復(fù)發(fā)或單個(gè)轉(zhuǎn)移（＜3 cm，適用SABR治療）的NSCLC患者，使用SABR（50 Gy，4f）治療，中位隨訪58.3個(gè)月。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，19例（32%）患者在針對(duì)復(fù)發(fā)行SABR后再次復(fù)發(fā)。預(yù)估的5年局部復(fù)發(fā)率、區(qū)域復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率分別為5.2%、10.3%、22.4%；預(yù)估的3年和5年P(guān)FS率分別為46.2%及41.1%；3年及5年OS率分別為63.5%及56.5%。3例（5%）患者出現(xiàn)3級(jí)治療相關(guān)的毒性事件，未觀察到4~5級(jí)毒性事件發(fā)生。 張教授在采訪中介紹，復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的NSCLC患者，在臨床常被劃分為姑息治療人群，而不太采取根治性積極治療。然而，對(duì)這一人群進(jìn)行細(xì)分，其中僅為單個(gè)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的患者，其實(shí)仍存有治療希望。這項(xiàng)發(fā)表于JTO的Ⅱ期前瞻性研究，顯示對(duì)于NSCLC復(fù)發(fā)、二次原發(fā)或單個(gè)轉(zhuǎn)移的患者，用根治性的SABR治療替代常規(guī)的姑息性化療后，其5年的OS率超過(guò)50%。該研究首次在前瞻性研究中證實(shí)，對(duì)于這一選擇性人群，通過(guò)SABR存在根治希望，且有可能獲得與早期肺癌患者相似的生存率，臨床不宜過(guò)早放棄。  張教授團(tuán)隊(duì)同期也在美國(guó)放療協(xié)會(huì)官方雜志《國(guó)際放射腫瘤學(xué)生物物理學(xué)雜志》（Int J Radiation Oncol Biol Phys）上，發(fā)表了另一項(xiàng)針對(duì)老年（≥75歲）Ⅰ~Ⅱ期NSCLC患者的研究。研究共納入772例患者（442例年齡＜75歲，330例年齡≥75歲），在2004年至2014年間通過(guò)SABR治療（50 Gy，4f或70 Gy，10f）。中位隨訪月55個(gè)月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在至疾病進(jìn)展時(shí)間（P＝0.419）、肺癌特異性生存（P＝0.275）及毒性事件（P＝0.536）方面，兩個(gè)年齡組患者無(wú)顯著差異。年齡≥75歲患者治療后1年、3年和5年的中位OS率分別為86%、57.5%和39.5%；年齡＜75歲患者治療后1年、3年和5年的中位OS率分別為87.3%、67.6%及51.5%。在年齡≥75歲的患者中，未觀察到4~5級(jí)毒性事件發(fā)生。 張教授介紹，目前中美均面臨著人口老齡化這一社會(huì)問題，面對(duì)老年肺癌患者，是否應(yīng)該積極治療，則是困擾臨床的一大問題。為減少治療（尤其是化療及手術(shù)）相關(guān)的痛苦，面對(duì)老年患者，臨床常常傾向于選擇姑息治療。而此項(xiàng)研究的結(jié)果提示，對(duì)于年齡≥75歲的患者，SABR治療效果不遜于年齡＜75歲的患者；更為重要的是，治療相關(guān)的毒性事件發(fā)生率較低，治療相關(guān)的痛苦相對(duì)可耐受，并不影響患者的生活質(zhì)量，這就為臨床為這一人群提供安全而有效治療提供了新的選擇。  這3項(xiàng)研究，首先證實(shí)了SABR在NSCLC治療中可帶來(lái)長(zhǎng)久的生存獲益；其次，其證實(shí)在復(fù)發(fā)腫瘤中，在高選擇的人群（局部復(fù)發(fā)、單個(gè)轉(zhuǎn)移）中，SABR可能帶來(lái)根治希望；另外，對(duì)于老年患者，SABR由于其副作用小、毒性低，而療效可靠，可作為這一類患者臨床的重要選擇。 ——張玉蛟  延伸閱讀 張玉蛟博士 Joe Y. Chang, MD, PhD 張玉蛟（Joe Y. Chang, MD, PhD, 網(wǎng)頁(yè)：http://faculty./joe_chang ）醫(yī)生是國(guó)際知名的胸部腫瘤放療權(quán)威，MD安德森(MD Anderson ) 癌癥中心胸部腫瘤臨床放療主任，立體放射外科中心主任，德克薩斯大學(xué)終身教授, 博士后導(dǎo)師，美國(guó)放射科學(xué)院肺癌專家組主席, (Chair, American College of Radiology Appropriateness Criteria Radiation Oncology Committee Expert panel in lung cancer)，中美放射治療和腫瘤學(xué)協(xié)會(huì)主席(President of Sino-American Network for Therapeutic Radiology and Oncology),美國(guó)放射腫瘤學(xué)協(xié)會(huì)(American Society for Radiation Oncology, ASTRO)學(xué)報(bào)高級(jí)副主編(Senior Associate Editor, International Journal of Radiation Oncology Biology physics),國(guó)際質(zhì)子重離子治療協(xié)會(huì)(PTCOG)胸部專業(yè)委員會(huì)主任, (Chair, Thoracic subcommittee of Particle Therapy Co-Operative Group), 美國(guó)放療協(xié)作組 (RTOG) 肺癌專家. 美國(guó)免疫治療和立體導(dǎo)向放射外科 (Immunotherapy and stereotactic ablative radiotherapy, I-SABR) 課題負(fù)責(zé)人。 張玉蛟教授最重要的三項(xiàng)學(xué)術(shù)成就：
張教授目前在肺癌放射治療的臨床和科研方面(立體放射外科, 免疫放射外科， 質(zhì)子治療、調(diào)強(qiáng)質(zhì)子治療、調(diào)強(qiáng)放射治療、 容積弧形調(diào)強(qiáng)放射治療, 免疫放射外科) 處于國(guó)際權(quán)威地位，周圍性早期肺癌的立體放射外科5年預(yù)后已達(dá)到手術(shù)治療的水平。張教授主持了多項(xiàng)美國(guó)國(guó)家級(jí)的科研課題，受到美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院的經(jīng)費(fèi)支持。當(dāng)前，張教授發(fā)表 >200 篇SCI專業(yè)文章, 參加了21本臨床專著的撰寫， 其中包括 “Principles and Practice of Radiation Oncology” Lippincott Williams & Wilkins, 是美國(guó)當(dāng)前最有影響的腫瘤放射治療的專著。此外，張教授主編的“Image-guided radiation therapy for lung cancer”也出版。張玉蛟博士主編的Principles and Practice Image-guided Radiation Therapy for Lung Cancer（《肺癌圖像引導(dǎo)放射治療原理和實(shí)踐》于2017年出版。曾參加撰寫美國(guó)腫瘤中心聯(lián)盟規(guī)范診治指南 (NCCN guidelines).張教授受邀在國(guó)際學(xué)術(shù)大會(huì)上作專題發(fā)言。作為華裔腫瘤專家，他積極支持國(guó)內(nèi)的腫瘤放療專業(yè)的發(fā)展，通過(guò)學(xué)術(shù)合作和培訓(xùn)，已經(jīng)為中國(guó)的權(quán)威腫瘤醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)了100多位專家。 撰寫 | 葉譯楚 （感謝張玉蛟教授對(duì)文章的審閱） 后續(xù)我們將繼續(xù)刊登我國(guó)放療醫(yī)生及外科醫(yī)生針對(duì)這3項(xiàng)研究的解讀，分享其對(duì)SABR在我國(guó)所面臨機(jī)遇與挑戰(zhàn)的認(rèn)識(shí)，敬請(qǐng)期待～～ |
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來(lái)自： 你說(shuō)什么話 > 《醫(yī)學(xué)2》
