高血壓急癥合并心力衰竭是AHF的主要病因之一，是一種AHF潛在的亞型，其主要的病理生理機制是后負荷增加而靜脈容量降低。最終，這些效應導致循環(huán)容量重新分布，體液從內(nèi)臟血管及外周血管床流向肺循環(huán)。未控制的高血壓是心力衰竭的重要致病因素，可以導致左心室重構(gòu)，出現(xiàn)心肌肥厚、硬化，最終導致左心室舒張功能不全。幾乎所有的高血壓性AHF的患者其血壓沒有得到有效控制，甚至在收縮壓140-160mmHg時迅速出現(xiàn)呼吸困難。這種心力衰竭時的血壓升高，往往是“血管性”心力衰竭的標志，而水鈉潴留為主的心力衰竭，表現(xiàn)為收縮壓正?；蚪档?。單純使用利尿劑減輕前負荷可能不會使“血管性”心力衰竭患者的心衰癥狀得到顯著的改善，而使用擴血管藥物反而獲益更明顯。

我國的登記數(shù)據(jù)顯示，AHF患者收縮壓超過160mmHg者占14.7％，120-160mmHg者占83.2％。而在美國超過50% AHF患者的SBP＞140mmHg，這說明高血壓性AHF是一個相當常見的心衰類型。

盡管心肌缺血、腎功能減退、容量超負荷以及慢性肺病等是心衰失代償?shù)闹匾蛩?，高血壓性AHF主要的病理生理機制是心室-血管偶聯(lián)的不匹配。心臟和血管系統(tǒng)之間在正常及疾病狀態(tài)下存在內(nèi)在聯(lián)系，兩者相互作用、相互協(xié)調(diào)，才能完成心臟的泵血功能。正常的心室-血管之間的偶聯(lián)使血管系統(tǒng)具備兩項功能：（1）將血液輸送到重要器官及外周血管；（2）分散高的收縮壓以維持非脈搏舒張期血流。

Sunagawa等人描述了一個將動脈及心室系統(tǒng)看成是一個彈性腔的模型。在這個腔內(nèi)，動脈彈性(arterial elastance，Ea )和左心室收縮末期彈性(LV end systolic elastance，Ees)作為在某種程度上作用相反的力，對血容量的變化產(chǎn)生反應。Ea/Ees的比值常用于描述心室與血管系統(tǒng)的這種相互作用，這些數(shù)值可以從左心室壓力容量環(huán)上測得。Ees和Ea分別用來描述與收縮期末容量、舒張末期容量的關系。正常的Ea/Ees比值在0.6-1.0之間，在此區(qū)間心臟的收縮和工作效率最理想，可以有效地將血液輸送到體循環(huán)中。

    失偶聯(lián)在系統(tǒng)出現(xiàn)不平衡時發(fā)生，通常由血管硬化所導致。長期的高血壓使血管的脈壓負荷進行性加重，這導致大的彈性動脈的血管壁壓力負荷增加，而小動脈出現(xiàn)平滑肌肥厚。這些效應使血管順應性降低，導致左心室前向血流的阻力不斷增加。為了維持與血管的偶聯(lián)、抵消透壁壓力，左心室出現(xiàn)肥厚性重構(gòu)，進而出現(xiàn)左心室結(jié)構(gòu)及舒張性的改變。這些改變伴有膠原蛋白交聯(lián)、心肌蛋白表達的分子改變，最終導致左心室順應性降低。

由于血管系統(tǒng)的順應性不斷地降低，Ea和Ees均升高，以使Ea/Ees比值維持在理想的范圍之內(nèi)，但是Ea和Ees的升高會使體循環(huán)的血流動力學不穩(wěn)定并降低了心臟儲備。在非順應狀態(tài)下，前負荷或者后負荷發(fā)生小的變化就會改變Ea，并導致收縮壓波動（ΔSBP）被放大，使體循環(huán)的負荷增加。在正常的體循環(huán)中，有足夠的心臟儲備(ΔEes，收縮儲備)來代償伴有心率加快的Ea升高（ΔSBP）。但是當左心室出現(xiàn)僵硬時，這種代償反應變得不敏感。左心室僵硬還會降低體循環(huán)對于負荷狀態(tài)反應的敏感性，使體循環(huán)在較小的容量增加的情況下出現(xiàn)放大的血壓變化反應，甚至在正常的容量變化下出現(xiàn)外周阻力的急劇升高。LVEDP的急劇升高和后負荷的突然增加是高血壓性AHF的特別重要的因素，因為心臟不能將左心室壓力升得足夠高以適應血管阻力的急劇增加來維持足夠的搏出量。

理解高血壓性AHF的病理生理機制的關鍵是中心動脈、外周動脈和心室壓力。出生后動脈系統(tǒng)即開始老化。隨著時間的增加，許多對體循環(huán)小的損害累積在一起，導致血管損傷，使血管彈性不斷的降低。起于主動脈根部，沿動脈管壁向末梢血管呈波形傳播的起伏性搏動，稱為脈搏波。隨著主動脈彈性的降低，主動脈喪失作為容量血管緩沖心室收縮期負荷的功能，使容量在舒張期重新分布，這會導致脈搏波傳導速度加快。

相反，外周小動脈對血流產(chǎn)生的大部分阻力，吸收并反射收縮期內(nèi)的脈搏壓力。由于小動脈的反射，一個反向的脈搏波會反射回中心循環(huán)。正常情況下，此反射波會在主動脈瓣關閉后的舒張早期到達左心室。隨著血管硬化程度的增加，此波被更早的反射，會在收縮末期到達左心室。結(jié)果，過多的負荷在收縮期時傳到左心室，使心輸出的阻力增加，從而縮短了左心室射血的時間。當心室處于非順應性狀態(tài)時，過多的負荷增高了中心動脈壓，導致左心室舒張末期壓力突然升高，使血流從心臟逆流入肺循環(huán)。因此，隨著心室順應性受損，后負荷的增加形成對收縮功能的機械障礙，促使在高血壓性AHF中出現(xiàn)上述心室-血管偶聯(lián)關系的失衡。

 高血壓性AHF的關鍵是后負荷過重，可被急性血管收縮所觸發(fā)。盡管一些因素可以導致急性血管收縮，但是一些特定的機制尤為重要，包括急性交感神經(jīng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活所介導的血管收縮效應，以及在這種情況下，血管緊張素II和血管加壓素直接導致血管床的收縮。

   AHF時動靜脈系統(tǒng)均存在“急性血管內(nèi)皮炎癥”，可以通過增加內(nèi)皮氧化負荷（endothelial oxidative burden）使血管順應性發(fā)生急劇改變。在這種前炎癥狀態(tài)下，細胞因子的釋放來自于感染和其他應激產(chǎn)生的活性氧簇。這些炎癥因子使一氧化氮（nitric oxide，NO）消耗增加，從而減弱了血管的舒張功能。急性感染和內(nèi)皮細胞功能障礙的關系，或許可以解釋為什么感染是AHF的最常見誘因。這種“急性內(nèi)皮細胞炎癥”的假說，并不是要否定傳統(tǒng)的“心臟中心”觀點，是補充而不是替代。

動靜脈內(nèi)皮細胞炎癥影響動脈和靜脈血管床，會導致中心血管的血容量增加，這與目前對于血流動力學紊亂的病理生理機制的理解是一致的。目前的觀察發(fā)現(xiàn)，在AHF發(fā)生的數(shù)天及數(shù)周前，肺動脈壓和胸部阻抗會增高。進一步的相關性證據(jù)顯示，炎癥因子與動脈硬化程度之間呈線性相關關系。這些炎癥因子的作用類似于血管自然老化，可以引起Ea和Ees升高，導致心臟儲備能力、運動耐力的下降、使容量變化對交感神經(jīng)活性波過于敏感。

目前越來越多的觀點認為有兩種途徑可以導致AHF的肺充血。第一種途徑被稱為“心臟性”衰竭，與傳統(tǒng)對AHF的認識一致，認為容量負荷過重超過Starling機制的調(diào)節(jié)范圍，進而發(fā)生體液潴留和充血性心衰。第二種途徑被稱為“血管性”心衰，其發(fā)生機制是由于體液從內(nèi)臟和中心循環(huán)迅速進入肺血管，而不是容量的增加。對比容量超負荷，高血壓性AHF患者有潛在的“血管再分配”表型，這是高血壓性AHF的主要機制，潛在的病理生理機制的核心應該是心室-血管穩(wěn)態(tài)慢性改變的急劇失衡。因此，雖然兩種途徑都可以導致肺水腫，但病理生理機制不同，治療的方法也應該有所不同。

在高血壓性AHF時為了克服左心室射血的阻力，心肌的耗氧量會增加。盡管由于LVEDP升高可能會使微血管受壓，但對于冠狀動脈會有一個反常的保護效應。正常心臟的冠狀動脈血流峰值出現(xiàn)在舒張期。主動脈瓣引起的脈搏波反向反射會增加冠狀動脈的血流灌注，提高冠狀竇的壓力階差。

此后進行的分子機制的研究觀察到，硬化血管內(nèi)血流的增加是由于升高的脈壓使冠狀動脈的NO釋放增加所致。這個機制可能開始是有益的，但是保護效應的時間持續(xù)過長可能會導致對NO的不敏感。值得注意的是，這些對心臟的效應可以被α-1受體拮抗劑抵消掉，尤其是在冠心病的情況下，說明其潛在的心臟保護性治療作用。相關的心肌損傷可能與多種因素有關，包括血流動力學、心內(nèi)膜下心肌缺血，甚至是冠狀動脈的收縮。

一些小規(guī)模的研究發(fā)現(xiàn)，高劑量的硝酸鹽類藥物對于避免高血壓性AHF患者發(fā)生嚴重不良事件能夠帶來益處，這些嚴重后果包括呼吸衰竭、心肌梗死、須氣管插管及入住重癥監(jiān)護室。硝酸鹽類藥物高劑量時明顯擴張動脈，即使在低劑量水平，相對外周動脈而言，也可以產(chǎn)生更好的降低中心動脈壓的作用。這些作用大部分是通過減少脈搏波反射、降低增強指數(shù)達到的。因此，該類藥物可以通過減少前向血流的阻力調(diào)整心室-血管偶聯(lián)關系的不穩(wěn)定。非洲裔美國人心力衰竭臨床試驗的結(jié)果顯示，在一般治療措施的基礎上加用硝酸鹽后，確實可以減少患者的住院率及死亡率。然而，在AHF中沒有類似的數(shù)據(jù)。

serelaxin是一種重組人松弛素-2，女性妊娠期間松弛素會上升至藥理水平，并且有助于增加心臟輸出量、腎臟血流量以及動脈順應性，這些正好是研究人員在AHF患者中觀察到的變化類型。臨床研究還表明，Serelaxin具有全身性的血管擴張作用，并且可以減輕炎癥反應和纖維化。

RELAX-AHF(The relaxin for the treatment of acute heart failure)是一項國際性的雙盲試驗，總共納入了1 161例因AHF而住院的患者。所有患者的收縮壓＞125mmHg且伴有輕-中度腎功能損害，在入院后48h內(nèi)隨機給予4次Serelaxin靜脈輸注或安慰劑。與標準治療組比較，serelaxin治療組患者的充血癥狀和體征得到了明顯緩解，而靜脈利尿劑或其他血管活性藥物的使用率較低。對于收縮壓≥135mmHg患者，松弛素更為有效。最值得關注的是，6個月隨訪時serelaxin治療組的心血管死亡率以及全因死亡率大幅下降37%。serelaxin治療組患者的N端腦鈉肽和肝酶水平的降低比安慰劑組更明顯，提示其作用可能來源于治療過程中心臟和腎臟損傷的減輕。全球50%、美國60%的AHF患者的收縮壓大于125 mmHg，可能適合于該藥的治療。

雖然硝酸鹽、肼苯噠嗪和尼卡地平是治療高血壓性AHF常用藥物，但均有各自的局限性。氯維地平（clevidipine）是一種第四代的短效的靜脈注射用的鈣通道阻滯藥。最近完成的PRONTO（blood pressure control in acute heart failure-a pilot study）研究，納入104例有呼吸困難癥狀的急診室高血壓性AHF患者，這些患者的收縮壓＞160mmHg，80%為非洲裔美國人。與采用標準治療（靜脈注射硝酸甘油或尼卡地平）的患者比較，clevidipine治療組患者在用藥30min后血壓更能達到預定的目標值(70.5% vs 36.6%)，呼吸困難癥狀改善更快，不會出現(xiàn)明顯的低血壓、嚴重不良事件；但30天的死亡率沒有得到明顯的降低。

研究者認為clevidipine對呼吸困難的改善部分獨立于降壓作用，它是否為純粹的肺動脈擴張劑？目前正在納入受試者的PRONTO 2研究旨在回答這一問題。

SIRIUS－II (Safety and efficacy of an Intravenous placebo-controlled Randomized Infusion of Ularitide in a prospective double-blind Study) 是一項烏拉利肽治療AHF的隨機雙盲安慰劑對照II期臨床試驗。在該研究中，連續(xù)24小時靜脈輸注三種劑量的烏拉利肽均可以改善患者的心臟指數(shù)、全身血管的阻力以及肺毛細血管楔壓。盡管最常見的不良事件是劑量依賴性的低血壓，但是低血壓的發(fā)生率并不高。

并非所有的血管擴張劑都可以帶來臨床獲益。ASCEND-HF研究（Acute study of clinical effectiveness of nesiritide in decompensated heart failure）并非針對高血壓性AHF，雖然奈西利肽（nesiritide） 治療能夠改善呼吸困難的癥狀，但并未增加患者的尿量，在30 d死亡率及住院率方面與對照組比較沒有差別，而且奈西利肽組的低血壓發(fā)生率較高。與奈西利肽相比，烏拉利肽的優(yōu)越性還需要經(jīng)過直接對比試驗進一步驗證。