2018 年 10 月 12 日，在第二十九屆長(zhǎng)城國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)議上，湖南省人民醫(yī)院鄭昭芬教授就「急性射血分?jǐn)?shù)保留性心力衰竭的診斷及其處理」進(jìn)行了精彩而深刻的講解。

定義：急性心力衰竭指心力衰竭癥狀和體征迅速發(fā)生或惡化，需要緊急處理、危及生命的臨床狀態(tài)。而急性射血分?jǐn)?shù)保留性心力衰竭指 LVEF≧50% 的急性心力衰竭。

由于左心室舒張期主動(dòng)松弛能力受損和心肌順應(yīng)性降低，導(dǎo)致左心室在舒張期充盈受損，心搏量減少，左心室舒張末期壓增高而發(fā)生的心衰。常由高血壓急癥、心律失常、心肌缺血和膿毒血癥等引起。

HFpEF 診斷

ESC 指南診斷 HFpEF 必要條件：

1. 心衰癥狀

• 典型癥狀：呼吸急促、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、運(yùn)動(dòng)耐力下降、易疲勞或倦怠

• 非典型癥狀：夜間咳嗽、哮喘、食欲減退、老年人意識(shí)障礙、抑郁、心悸、頭暈或暈厥

2. 心衰體征

• 特異性強(qiáng)：頸靜脈壓增高、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性、第三心音/奔馬律、心尖搏動(dòng)移位

• 特異性弱：體重增加（>2 kg/周）、體重下降（嚴(yán)重 HF 者）、組織損耗（惡病質(zhì)）、心臟雜音、外周水腫、肺部啰音/叩診濁音、心動(dòng)過(guò)速/脈律不齊、肝大/腹水、脈壓差變小

• LVEF 正常或者略低+左心室大小正常、BNP 或 NT-proBNP 升高、相關(guān)結(jié)構(gòu)性心臟病，舒張功能障礙

3. 關(guān)鍵性結(jié)構(gòu)參數(shù)

• 左房容積指數(shù) (LAVI) >34 mL/m2

• 左室質(zhì)量指數(shù)（LVMI，g/m2) : 男性 ≥ 115 ，女性 ≥ 95

4. 關(guān)鍵性功能參數(shù)

• 間隔和側(cè)壁平均 e′< 9 cm/s

• E/e′≥ 13

5. 生物標(biāo)志物

（1）BNP、NT-proBNP

• 與充血嚴(yán)重程度、預(yù)后相關(guān)；

• 升高幅度較急性 HFrEF 低：肥胖、室壁應(yīng)力（室內(nèi)壓/左室內(nèi)徑正相關(guān)，室壁厚度負(fù)相關(guān)）

（2）肌鈣蛋白：較急性 HFrEF 低

HFpEF 治療

1. 處理原則

• 穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)；消除水鈉潴留、改善癥狀；保護(hù)重要器官功能。

• 對(duì)于首次就診緊急階段，應(yīng)立即在 60-120 min 內(nèi)緊急處理。對(duì)于懷疑有心源性休克的患者，應(yīng)及時(shí)給予藥物或者機(jī)械循環(huán)支持。

• 如有呼吸衰竭，則應(yīng)及時(shí)給予通氣支持：氧療/無(wú)創(chuàng)/機(jī)械，并根據(jù)患者病情轉(zhuǎn)入 ICU/CCU 治療。

• 對(duì)于急性病因（CHAMP）：急性冠脈綜合征、高血壓急癥、心律失常、急性機(jī)械性原因、肺栓塞引起的急性心衰應(yīng)及時(shí)給予針對(duì)病因的治療。 

2. 具體治療措施

減輕容量負(fù)荷

（1）利尿劑

ADHERE、OPTIMIZE-HF 研究：急性 HFrEF 較急性 HFpEF 患者血管擴(kuò)張劑應(yīng)用更多，急性 HFrEF 獲益很多（即使血壓不高的情況下）；主張?jiān)诶騽┬Ч患褧r(shí)，增加袢利尿劑劑量或者聯(lián)合噻嗪類利尿劑。合并低鈉血癥時(shí)，可以使用托伐普坦。

（2）超濾

UNLOAD、CARRESS-HF 研究證實(shí)超濾對(duì) HFpEF 患者與利尿劑組相比終點(diǎn)事件無(wú)差異。

（3）擴(kuò)張血管：靜脈硝普鈉、硝酸酯、rh-BNP（新活素）

• AHF 時(shí)，血管和左室僵硬導(dǎo)致液體重分布至肺靜脈床（順應(yīng)性高）；高血壓（HFpEF 高血壓更多、水平更高）促進(jìn)重分布，進(jìn)而由負(fù)荷誘導(dǎo)的心臟收縮功能、舒張功能減退；

• 導(dǎo)管檢查時(shí)，急性 HFpEF 較急性 HFrEF 患者血壓（BP）更高、每搏量（SV）更高，而 PCMP、PASP 相同；

急性 HFpEF 與 HFrEF 比較

硝普鈉相同劑量作用下，HFpEF 患者約較 HFrEF 2.6 倍血壓下降，僅 60%SV、CO（心輸出量）改善；PCMP 降低相同的情況下，HFpEF 患者 4 倍 CO 降低幾率；其主要可能機(jī)制考慮為左室收縮末期回彈率（Ese）更高。

• ASCEND 研究：奈西立肽對(duì)急性 HFpEF 和急性 HFrEF 患者，癥狀改善相似；不影響腎功能，也不改善預(yù)后；

• 控制高血壓是治療急性心力衰竭有效措施；擴(kuò)血管治療對(duì)急性 HFrEF 患者前向血流有改善作用，但對(duì)急性 HFpEF 患者不確定；此外，HFpEF 患者因?qū)θ萘扛用舾?，使用血管擴(kuò)張劑應(yīng)小心。

病因和誘因治療

（1）急性冠脈綜合征

急性 HFpEF 應(yīng)考慮冠心病和心肌缺血的可能性，臨床中確定其病理生理機(jī)制可能較難（20% 無(wú)心肌缺血的 AHF 患者，肌鈣蛋白可達(dá)到/超過(guò)診斷 ACS 的水平；負(fù)荷試驗(yàn)的特異性降低），即對(duì)于 ACS 與心衰的鑒別診斷較難。

明確有缺血時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予藥物或血運(yùn)重建治療。

（2）高血壓急癥

• 是急性 HFpEF 發(fā)作/加重最常見的病因，首選硝普鈉降壓。

• 腎動(dòng)脈狹窄是急性 HFpEF 的肯定原因，導(dǎo)管檢查 8% 發(fā)生率中，其中 20% 為雙側(cè)。急性 HFpEF 要篩查腎動(dòng)脈狹窄，尤其是「曇花一現(xiàn)」的肺水腫發(fā)作。腎動(dòng)脈狹窄反復(fù)急性心力衰竭發(fā)作，應(yīng)行血運(yùn)重建。

（3）治療快速型心律失常

快速心室率房顫是常見誘因，可選用靜脈應(yīng)用艾司洛爾、地爾硫卓、維拉帕米、西地蘭控制心室率；用胺碘酮或者電復(fù)律糾正室性心動(dòng)過(guò)速。

對(duì)于焦慮、呼吸窘迫患者可應(yīng)用嗎啡，如伴有明顯持續(xù)性低血壓、休克、意識(shí)障礙、COPD 的患者禁用嗎啡。正性肌力藥物無(wú)適應(yīng)證。

預(yù)后

短期、長(zhǎng)期預(yù)后，稍好于急性 HFrEF 患者，既往 Mayo Clinic 研究、ADHERE AHF 研究、OPTIMIZE HF 注冊(cè)研究等均提示 HFpEF 患者臨床預(yù)后稍好。

總結(jié) 

1. 急性 HFpEF 以高齡、女性、肥胖、血壓高、房顫為特征，尤其高血壓急癥、快速心室率的房顫會(huì)加重病情；

2. BNP、NT-proBNP、肌鈣蛋白水平較急性 HFrEF 低；

3. 符合 HFpEF 的標(biāo)準(zhǔn)，癥狀和體征迅速發(fā)生或惡化，可診斷急性 HFpEF;

4. 治療目的：穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)、緩解癥狀、保護(hù)重要器官功能；

5. 減輕容量負(fù)荷措施和急性 HFrEF 相似；應(yīng)用血管擴(kuò)張劑時(shí)應(yīng)小心低血壓和心輸出量下降；更加重視高血壓和快速型心動(dòng)過(guò)速的治療。