今年St. Gallen會議的主題是乳腺癌治療的“加減法”（escalation and de-escalation），相關專家共識也已陸續(xù)發(fā)布。早期乳腺癌治療的相關共識發(fā)表在2017年第8期《Annals of Oncology》上，腫瘤資訊為大家編譯介紹如下。

如果切緣可以達標，則保乳手術后放療仍是導管原位癌的標準治療。關于切緣距離，專家組成員大部分贊同最近由美國腫瘤外科學會（SSO）、美國臨床腫瘤學會（ASCO）、美國腫瘤放療學會（ASTRO）提出的≥2mm；少數成員認為某些病例切緣距離可以更窄，如“墨染切緣無導管原位癌”。芳香化酶抑制劑或他莫昔芬輔助治療用于降低導管原位癌復發(fā)風險可能有效。

專家組強烈贊同只要手術切緣陰性、術后進行放療，則多灶性及多象限病變也可進行保乳手術。專家組再次重申了“墨染切緣無瘤”的原則，并建議無論腫瘤生物學亞型如何均可按照此原則處理。即使有1-2枚前哨淋巴結陽性也可保乳手術后進行全乳放療及系統輔助治療，且這類病例行標準的“切線野”或“高切線野”均可。行乳腺切除術且前哨淋巴結活檢證實1-2枚有宏轉移者，建議對腋窩處進一步治療：術后放療或腋窩清掃均可。

專家組建議根據殘余腫瘤的范圍確定乳腺手術的范圍，沒必要對最初的瘤床進行完全切除。專家組贊同新輔助治療后仍以“墨染切緣無腫瘤”作為手術切緣的標準，不過，很多專家認為多灶性殘余者可以選擇更加寬一些的切緣。新輔助治療后乳暈區(qū)無腫瘤累及時，可以選擇保留乳頭的乳腺切除術。

專家組強烈贊同臨床檢查腋窩淋巴結陰性者進行新輔助治療后對前哨淋巴結進行活檢。臨床檢查腋窩淋巴結陽性、且新輔助治療后轉為陰性而臨床分期下調的患者，也應進行前哨淋巴結活檢：如果三枚及以上前哨淋巴結陰性則可以不必進行淋巴結清掃。如新輔助治療后臨床檢查腋窩淋巴結仍陽性、或前哨淋巴結檢查有宏轉移，建議進行腋窩淋巴結清掃。新輔助治療后淋巴結殘留微轉移者是否腋窩淋巴結清掃，專家組意見不一。

專家組認為超分割放療適合于大部分患者，對50歲以上患者更是如此。如果符合ASTRO/歐洲腫瘤放療學會（ESTRO）提出的低危標準，也可進行部分乳腺的放射治療。對于臨床危險程度中等及較高患者，建議全乳放療。同時≥60歲、具有低級別腫瘤特征和/或腫瘤生物學行為較好，并將進行輔助內分泌治療的患者，可以不必進行推量放療。pN1期（1-3枚淋巴結陽性）且臨床具有不良特征（年齡≤40歲，具有不良生物學特征如ER不表達或低表達、腫瘤具有高級別特征、具有廣泛的淋巴管-脈管浸潤）的患者、具有4枚及以上淋巴結陽性的患者，均應進行區(qū)域淋巴結放療（RNI）。pN1期且臨床特征屬于低危的患者，是否進行RNI需評估其獲益與潛在風險（如肺炎、淋巴水腫）。四枚及以上淋巴結陽性和/或pT3期患者建議乳腺切除術后進行放療（PMRT）。pN1且具有低危特征的患者，是否應用PMRT應評估其相應風險。

專家組指出需要關注IHC檢測Ki-67并用于指導臨床決策時的可重復性，需制定相應評分細則。不建議在早期乳腺癌中常規(guī)報告淋巴細胞的浸潤情況。根據常規(guī)病理進行的分組如Luminal A、Luminal B型具有一定臨床價值，可用于指導輔助治療方案的制定。

專家組認為基因表達檢測優(yōu)于常規(guī)病理指標，不過臨床低危病例（如pT1a/b、1級、ER高表達、N0）等不必進行化療的情況則無需進行這一檢測。一系列基因表達檢測可用于淋巴結陰性乳腺癌輔助內分泌治療時的預后判斷，如21基因復發(fā)評分、70基因標簽、PAM50 ROR評分、EpClin評分、乳腺癌指數（Breast Cancer Index）。

不管基因表達檢測結果如何，淋巴結情況都是強有力的預后因素。并不建議對淋巴結陰性患者常規(guī)進行基因表達檢測而決定進行輔助化療；也并不建議根據基因表達檢測結果來確定是否延長輔助內分泌治療。因并發(fā)癥或腫瘤分期、危險程度等而不適于輔助化療者，以及很明確需要輔助化療者（一般指III期患者），也無需常規(guī)進行基因檢測。居于二者之間的病例進行基因檢測意義最大：如腫瘤1-3cm、淋巴結受累3枚及以下、增殖指數中等。

專家組認為≤35歲和/或4枚及以上淋巴結受累可視為卵巢功能抑制治療（OFS）的納入標準；方案選擇他莫昔芬或芳香化酶抑制劑均可。需慎重解讀化療患者的垂體-卵巢功能檢查相關數據，因為化療可導致年輕患者一過性或持續(xù)絕經；同時如果月經狀態(tài)出現臨床異常，則鼓勵應用促性腺激素釋放激素（GnRH）興奮劑治療以達卵巢功能抑制、尤其是應用芳香化酶抑制劑的患者。建議復發(fā)風險高、且已經進行了5年他莫昔芬治療者應延長內分泌治療時間至10年以上。

稍多于半數的專家組成員認為輔助治療過程中某些情況下可以應用芳香化酶抑制劑，如淋巴結陽性、Ki-67高表達、高級別、小葉癌、HER2陽性。復發(fā)風險高的女性，則建議首選芳香化酶抑制劑治療。同時專家組指出患者的身體狀態(tài)及對治療的耐受性很重要。建議中到高等復發(fā)風險者（一般指II期或III期）可以延長輔助內分泌治療的時間。對于I期患者，專家組贊同輔助內分泌治療5年即可。同時對于首先進行他莫昔芬治療者，專家組建議延長治療時間；不過延長治療可導致月經相關癥狀及骨骼相關風險增加。

專家組建議pT1b pN0期及更高分期的三陰乳腺癌患者需輔助化療，而pT1a pN0期三陰乳腺癌則不必化療。大部分患者、尤其II期及III期患者，推薦蒽環(huán)類及紫杉醇類為主的化療方案，且明確指出無法切除的三陰乳腺癌患者不建議常規(guī)應用鉑類為主的化療方案；對于BRCA1/2相關者是否建議應用鉑類方案的輔助化療，專家組意見不一，但贊同這類患者應在紫杉醇及蒽環(huán)類化療方案基礎上加用烷化劑。

對于HER2陽性、pT1b pN0期及更高分期乳腺癌，專家組建議輔助化療并進行抗HER2治療；不建議對pT1a pN0期HER2陽性乳腺癌常規(guī)進行化療及抗HER2治療。輔助應用曲妥珠單抗的時間建議1年。新輔助抗HER2治療且帕妥珠單抗、曲妥珠單抗聯合應用者，專家組建議僅曲妥珠單抗單藥應用1年，不建議輔助應用帕妥珠單抗。大部分專家贊同輔助應用經過充分評估的曲妥珠單抗生物仿制藥。

對于ER陽性患者而言，專家組確定其他病理因素也可視為輔助化療的相對適應癥，如淋巴結情況、廣泛淋巴管脈管浸潤、Ki-67高表達、激素受體低表達。不建議I或II期、Luminal A型患者進行輔助化療，尤其是基因檢查結果表明缺乏化療獲益時；同時也不建議對21基因標簽或70基因標簽風險評估屬于低危的Luminal B型患者在部分淋巴結受累時進行輔助化療。部分專家對淋巴結陽性患者不必化療持謹慎意見，認為需要更多基因檢查結果的支持。對于基因評分風險中等或較高的患者，專家組建議對Luminal B和/或淋巴結陽性患者進行化療；對ER陽性的大部分患者來說，專家組均推薦首選蒽環(huán)類及紫杉醇類為主的化療方案。

對于II或III期、HER2陽性或三陰乳腺癌，專家組強烈建議新輔助治療作為首選治療方案。針對HER2陽性而言，專家組鼓勵帕妥珠單抗加曲妥珠單抗進行二聯新輔助抗HER2；對于三陰性癌的新輔助治療建議與輔助治療方案一樣。

專家組強烈建議絕經后乳腺癌患者應用雙磷酸鹽進行輔助治療；推薦方案為每6個月一次唑來膦酸、共5年；或每日口服氯膦酸鹽、共3年。專家組不建議對月經規(guī)律的絕經前女性進行類似治療。狄諾塞麥可降低乳腺癌患者的骨骼相關問題，也可減少復發(fā)，但僅有少數專家認為狄諾塞麥可取代雙磷酸鹽。

專家組贊同應用頭皮降溫裝置來降低非蒽環(huán)類方案輔助或新輔助應用時脫發(fā)的可能性；同時鑒于目前尚無相關數據，因此專家組建議患者的生活方式、飲食、體重控制等方面等同于常人即可。

專家組一致認為輔助化療方面沒有絕對的年齡限制，而應具體考慮患者的身體狀態(tài)、復發(fā)風險、可能的獲益、患者意愿等。專家組認為很多ER陽性、HER2陰性、臨床和/或遺傳學風險屬于低危、且采取輔助內分泌治療的老年患者（大于65歲者）在保乳術后可以不必放療，尤其是具有多種并發(fā)癥者。

乳腺癌術后妊娠的最佳時間相關數據甚少；專家組多傾向于內分泌治療18-24個月內避免妊娠，同時重申了妊娠后再次內分泌治療的重要性。

大部分男性乳腺癌病例均為ER陽性，專家組建議這類患者也應進行輔助他莫昔芬治療。對于具有相關禁忌癥的患者，專家組認為可以選擇促性腺激素釋放激素興奮劑治療及芳香化酶抑制劑治療。

專家組建議具有顯著乳腺癌家族史者不論發(fā)病年齡、≤40歲前確診乳腺癌者則不論任何亞型、≤60歲前確診的三陰性乳腺癌患者均進行BRCA1及BRCA2基因檢查。符合遺傳性腫瘤綜合征標準的患者可進行多基因種系突變檢測。

早期乳腺癌的治療既要最大程度的“治愈”疾病，又要最大程度的避免過度治療。因此，實踐道路上適當的“加法”及“減法”是十分必要的！

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