中國乳腺癌內(nèi)分泌治療專家共識專家組

　　乳腺癌是女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，嚴(yán)重威脅著全球女性的生命健康。最新的Globocan2012年數(shù)據(jù)報道，全世界每年有超過167萬女性罹患乳腺癌，其中52.9%發(fā)生在發(fā)展中國家。在我國，乳腺癌的發(fā)病率也逐年上升，每年有近20萬女性被診斷出乳腺癌，尤其是東部沿海地區(qū)及經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的大城市，其乳腺癌的發(fā)病率增加尤其顯著。從死亡率的曲線也可以看出，隨著新的治療策略和方法的普及，雖然全球乳腺癌的死亡率逐步下降，然而，在中國特別是在廣大的農(nóng)村地區(qū)，乳腺癌死亡率的下降趨勢不顯著。

　　為了更好地改善預(yù)后，提高乳腺癌患者的生活質(zhì)量，規(guī)范乳腺癌的治療標(biāo)準(zhǔn)和模式，將循證醫(yī)學(xué)的數(shù)據(jù)融入到日常的臨床工作中，臨床工作者可借鑒國際上權(quán)威的指南或共識。應(yīng)用最為普遍的是美國NCCN乳腺癌臨床指南及St.Gallen乳腺癌專家共識。NCCN每年會發(fā)布新的版本，涵蓋了乳腺癌的各個診療領(lǐng)域，并將新的研究結(jié)果和治療模式融入到現(xiàn)有的治療常規(guī)中。然而，一味地增加臨床試驗結(jié)果難免教條及繁復(fù)，同時很多個體化的治療策略難以完全參照臨床試驗的結(jié)果或者目前還不具備完整足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。因此，St.Gallen共識每2年更新1次：主要就早期乳腺癌診療進(jìn)行專家討論，針對循證醫(yī)學(xué)還不能完全闡述的或診療過程中還存在質(zhì)疑的問題以投票的形式產(chǎn)生一個專家共識。這些指南和共識對我國乳腺癌的治療起著非常大的指導(dǎo)作用。但是我國乳腺癌的診治有其自身的特點，與發(fā)達(dá)國家相比，具有發(fā)病率、發(fā)病年齡等流行病學(xué)特征不同、醫(yī)保條件不同、患者經(jīng)濟(jì)條件及藥物可獲得性不同等特征。因此在采用這些指南或共識進(jìn)行臨床操作中，難免存在差距和偏移。

　　眾所周知，乳腺癌的治療依賴于不同個體的分子亞型，而其中激素受體陽性的患者占60%以上。如何對該部分患者選擇最為合理的治療方案、最為適宜的治療時間等，關(guān)系到眾多患者的預(yù)后。為此，我國乳腺癌領(lǐng)域的專家基于現(xiàn)有的治療現(xiàn)狀，參考最新的研究結(jié)果，并結(jié)合我國乳腺癌發(fā)病特征和診療實際情況，共同商討制定了2015版中國乳腺癌內(nèi)分泌治療共識。本共識主要包括4個方面的內(nèi)容：①絕經(jīng)前激素受體陽性早期乳腺癌患者的內(nèi)分泌治療共識；②絕經(jīng)后激素受體陽性早期乳腺癌患者的內(nèi)分泌治療共識；③轉(zhuǎn)移性激素受體陽性乳腺癌患者的內(nèi)分泌治療共識；④年輕乳腺癌患者卵巢功能保護(hù)共識。

　　1　絕經(jīng)前激素受體陽性早期乳腺癌患者的內(nèi)分泌治療策略

　　在發(fā)達(dá)國家，乳腺癌的發(fā)病率隨著年齡增加而升高，在70～74歲達(dá)到發(fā)病高峰。根據(jù)我國的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，我國乳腺癌發(fā)病率的曲線呈現(xiàn)雙峰模型，在50歲及70歲都顯示出發(fā)病的高峰，中位發(fā)病年齡為45～55歲。這提示我國絕經(jīng)前的乳腺癌患者占總體乳腺癌患者的一半以上，對這部分患者的內(nèi)分泌治療應(yīng)如何干預(yù)值得進(jìn)一步商榷。

　　長久以來，對于絕經(jīng)前激素受體陽性早期乳腺癌患者，采用他莫昔芬（TAM）治療5年一直是標(biāo)準(zhǔn)治療方式。1998年，EBCTCG研究顯示，TAM降低47%的復(fù)發(fā)風(fēng)險和26%的死亡風(fēng)險，使生存率的改善至少可達(dá)10年，絕經(jīng)前和絕經(jīng)后患者獲益相似。然而，新的臨床研究對該標(biāo)準(zhǔn)方案提出了挑戰(zhàn)。ATLAS及ATTOM研究對比了TAM給藥5年和10年的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)長期的治療將在治療10年后顯示出生存的改善，乳腺癌特異死亡風(fēng)險降低了25%，總死亡風(fēng)險降低了16%，TAM的不良反應(yīng)并無明顯增加。然而，如何選擇合適的絕經(jīng)前患者給予10年TAM的治療目前尚不明確，值得商榷。

　　“進(jìn)一步降低年輕乳腺癌患者體內(nèi)的雌激素水平是否可轉(zhuǎn)變?yōu)樯娓纳啤币恢笔墙^經(jīng)前患者內(nèi)分泌治療的研究熱點。早期MA5、NSABPB30和ZEBRA等輔助臨床試驗回顧性分析發(fā)現(xiàn)，如果年輕患者在化療后發(fā)生閉經(jīng)，則她們較未閉經(jīng)者預(yù)后更好。這就提出了假設(shè)，人為的進(jìn)行卵巢功能抑制是否可改善預(yù)后。Cuzick等的薈萃分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在絕經(jīng)前患者中，特別是小于40歲的患者，無論是在化療或內(nèi)分泌治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合卵巢功能抑制，均可進(jìn)一步降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。然而，小樣本的研究、回顧性研究或在此基礎(chǔ)上的薈萃分析都不能提供足夠多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，無法指導(dǎo)臨床實踐。同時研究者在一些臨床研究中也觀察到，年齡越小的患者，化療致閉經(jīng)的概率越低，化療后卵巢功能的恢復(fù)比例也越高，預(yù)后比未閉經(jīng)的患者越差。所以哪些患者該聯(lián)合卵巢功能抑制、聯(lián)合多久以及預(yù)后是否獲益等尚無確切答案。

　　近期，隨著SOFT和TEXT臨床試驗結(jié)果的公布，在該領(lǐng)域有了新的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。SOFT研究入組了近3047例絕經(jīng)前早期乳腺癌患者，隨機(jī)接受卵巢功能抑制聯(lián)合TAM或芳香化酶抑制劑（AI）對比標(biāo)準(zhǔn)的單藥TAM，治療的時限均為5年。而TEXT研究更是在2672例絕經(jīng)前患者中頭對頭的比較了卵巢功能抑制聯(lián)合TAM或AI的差異。SOFT研究發(fā)現(xiàn)，相對于單藥TAM，卵巢功能抑制聯(lián)合AI使乳腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險降低了36%，其5年無乳腺癌生存率超過90%，特別在接受過化療的患者中，其5年無乳腺癌生存絕對獲益率為7.7%，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移絕對獲益為4.2%，這些生存獲益在小于35歲的年輕患者中更為顯著。SOFT和TEXT聯(lián)合分析也顯示，卵巢功能抑制聯(lián)合AI相對于卵巢功能抑制聯(lián)合TAM，５年無病生存率分別為91.1%和87.3%，絕對獲益率為3.8%（HR=0.72，P=0.0002）。在未化療的患者中，由于患者總體預(yù)后較好，整體事件數(shù)極低，不同內(nèi)分泌治療策略差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）?；谶@些研究結(jié)果，越來越多的醫(yī)師在輔助治療階段會推薦絕經(jīng)前患者采用聯(lián)合卵巢功能抑制的方案，特別是年輕的患者，或者在接受化療后仍未閉經(jīng)的患者。2015年St.Gallen全球?qū)＜医M投票結(jié)果（投票率）顯示，支持聯(lián)合卵巢功能抑制的考慮因素為：年齡≤35歲（81%），輔助化療后仍恢復(fù)絕經(jīng)前激素水平（73.7%），組織學(xué)分級為3級（55.9%），≥4個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（89.7%），多基因檢測顯示不良預(yù)后（60%）；同時56.7%的專家支持卵巢功能抑制的用藥時間為5年。如果考慮卵巢功能抑制，58.5%的專家支持AI聯(lián)合卵巢功能抑制。如何權(quán)衡臨床獲益和藥物不良反應(yīng)，如何選擇合適的患者進(jìn)行卵巢功能抑制，專家們進(jìn)行了討論。

　　本專家組認(rèn)為，目前我國絕經(jīng)前激素受體陽性早期乳腺癌患者輔助內(nèi)分泌治療，使用TAM5～10年是標(biāo)準(zhǔn)方案。聯(lián)合卵巢功能抑制在小于35歲的人群中相比單用TAM能明顯獲益，但輔助化療后激素水平恢復(fù)到絕經(jīng)前水平很難作為一個因素來評價是否應(yīng)聯(lián)合卵巢功能抑制治療，因為還與化療的方案、療程及監(jiān)測的時間有關(guān)。大于等于4個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是支持聯(lián)合卵巢功能抑制治療的重要考慮因素。其次，如果有1～3個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、組織學(xué)3級等其他多個危險因素，也可考慮聯(lián)合卵巢功能抑制治療。多基因檢測在國內(nèi)很少開展，如顯示不良預(yù)后，也可支持聯(lián)合卵巢功能抑制治療。根據(jù)目前的研究結(jié)果，建議卵巢功能抑制治療的時間為5年。對于一部分危險程度較低的患者，也可以考慮治療2～3年。

　　2　絕經(jīng)后激素受體陽性早期乳腺癌患者的內(nèi)分泌治療策略

　　在ATAC、BIG198以及IES研究前，絕經(jīng)后激素受體陽性乳腺癌患者輔助內(nèi)分泌治療的標(biāo)準(zhǔn)療程為5年的TAM。這些研究顯示，輔助使用AI（無論是阿那曲唑、來曲唑或依西美坦），可進(jìn)一步改善預(yù)后，因此各個指南都明確推薦第3代AI作為絕經(jīng)后激素受體陽性患者標(biāo)準(zhǔn)的輔助治療。然而，長期服用AI可能導(dǎo)致骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)疼痛、潮熱和陰道干燥等不良反應(yīng)，需要積極地預(yù)防和處理以提高患者的藥物耐受性。權(quán)衡獲益和不良反應(yīng)，如何選擇患者接受個體化的初始或序貫AI治療值得商榷。對于不能耐受AI的患者，輔助TAM治療或者序貫TAM和AI也是可以選擇的治療策略。最新的爭議和研究熱點在于絕經(jīng)后患者最佳的輔助內(nèi)分泌治療時長，更長時間的治療或更長時間AI的治療能否帶來進(jìn)一步的獲益，值得我們進(jìn)一步探討。MA17、NSABPB33以及ABCSG6a對此進(jìn)行了研究。結(jié)果顯示，絕經(jīng)后早期乳腺癌患者在接受TAM輔助治療后，繼續(xù)接受AI治療可進(jìn)一步降低疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險。2015年，St.Gallen全球?qū)＜医M投票結(jié)果（投票率）顯示，經(jīng)TAM輔助治療5年后，推薦分化為3級或高Ki-67值的絕經(jīng)后患者（76.7%）、淋巴結(jié)陽性（95.2%），基線時為絕經(jīng)前期（66.7%）的患者延長AI、AI/OFS或TAM治療到10年；5年輔助治療（包括2年TAM后3年AI）優(yōu)選的治療方案是持續(xù)AI直至5年（54.8%）。中國乳腺癌內(nèi)分泌治療共識專家組成員結(jié)合我國乳腺癌的臨床實踐，就“哪些患者需要更長的輔助內(nèi)分泌治療”、“合理的延長治療方案是什么”以及“當(dāng)患者完成５年芳香化酶抑制劑治療后又該如何治療”等提出了自己的觀點。

　　專家組認(rèn)為，激素受體陽性乳腺癌患者可能存在術(shù)后2～3年和7年兩大復(fù)發(fā)高峰，內(nèi)分泌延長治療可能更有助于降低患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險、增加早期患者的治愈機(jī)會。對于絕經(jīng)前激素受體陽性早期乳腺癌患者，指南推薦采用TAM標(biāo)準(zhǔn)治療5年后如仍為絕經(jīng)前狀態(tài)，則繼續(xù)采用TAM治療5年是有效選擇，尤其是存在高危風(fēng)險的患者；而對在治療過程中轉(zhuǎn)為絕經(jīng)后的患者，可選擇延長AI治療直至完成10年內(nèi)分泌治療。對于絕經(jīng)后的患者，5年AI為標(biāo)準(zhǔn)治療。繼續(xù)延長AI治療或換用TAM治療。尚待進(jìn)一步的臨床研究證實，需結(jié)合臨床病理學(xué)因素和腫瘤基因風(fēng)險評估。對于腫瘤分級3級、高Ki-67值或淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移的絕經(jīng)后患者，可考慮繼續(xù)TAM或AI治療。專家組指出，延長內(nèi)分泌治療需要根據(jù)患者的具體情況個體化處理，既要考慮腫瘤復(fù)發(fā)的高危因素，也要考慮患者的意愿及治療的依從性。

　　3　轉(zhuǎn)移性激素受體陽性乳腺癌患者的內(nèi)分泌治療策略

　　晚期乳腺癌不可治愈。復(fù)發(fā)或Ⅳ期乳腺癌患者的全身治療主要以延長患者的無進(jìn)展生存期（PFS）及總生存期（OS）、提高其生活質(zhì)量為目的，而非治愈性。因此，應(yīng)優(yōu)先選擇療效好且不良反應(yīng)盡可能輕的治療方案。傳統(tǒng)理念認(rèn)為，對發(fā)生了內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的患者臨床醫(yī)師會首選化療進(jìn)行一線治療，而僅對激素受體陽性的局部復(fù)發(fā)、淋巴結(jié)以及骨、軟組織轉(zhuǎn)移的患者會首先使用內(nèi)分泌治療。這個傳統(tǒng)的觀念受到了極大的挑戰(zhàn)和變更。2014年，ASCO指南及ESO-ESMOABC-2共識共同推薦，對于激素受體陽性、無病間期較長、腫瘤進(jìn)展緩慢、無癥狀或輕微癥狀內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的晚期乳腺癌患者應(yīng)首選內(nèi)分泌治療，而非化療。有證據(jù)表明，一線化療和內(nèi)分泌治療的療效相似，但內(nèi)分泌治療的不良反應(yīng)較輕，使用方便，費用也相對較低。內(nèi)分泌治療一旦有效，其緩解期一般較長，PFS一般可持續(xù)1年，失敗后可以更改其他內(nèi)分泌治療藥物，如明確內(nèi)分泌耐藥還可聯(lián)合逆轉(zhuǎn)耐藥的藥物或轉(zhuǎn)為化療。2014年，ESMO晚期乳腺癌診治指南也明確指出對于絕經(jīng)前激素受體陽性的患者，卵巢功能抑制或切除聯(lián)合內(nèi)分泌治療是首選。IntergroupStudy研究證實，戈舍瑞林單藥去勢與手術(shù)去勢療效相似，且避免了手術(shù)，作用可逆，并且有可能保留生育能力。

　　近期的一些臨床試驗為絕經(jīng)后晚期乳腺癌患者一線或二線內(nèi)分泌治療提供了新的數(shù)據(jù)。FIRST的Ⅱ期臨床試驗在205例絕經(jīng)后晚期乳腺癌患者一線治療中比較了氟維司群500mg和阿那曲唑的療效。結(jié)果提示，兩組臨床獲益率相似，氟維司群500mg可顯著延長PFS（23.4個月比13.1個月），OS延長近6個月，期待Ⅲ期的FALCON研究加以進(jìn)一步驗證。對于絕經(jīng)后的患者在二線治療中，早期0020及0021試驗提示，氟維司群250mg與阿那曲唑療效相當(dāng)。近期CONFIRM試驗進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，氟維司群500mg較250mg能顯著改善PFS（HR=0.80）和OS（HR=0.81）。BOLERO-2研究也提示，對于之前來曲唑或阿那曲唑治療后的絕經(jīng)后晚期患者，與依西美坦單藥組比較，依西美坦聯(lián)合依維莫司可顯著改善PFS（HR=0.45），但未能延長OS。

　　關(guān)于對轉(zhuǎn)移性激素受體陽性乳腺癌患者發(fā)生轉(zhuǎn)移后如何選擇合適的治療方案，我國的專家進(jìn)行了相關(guān)討論并達(dá)成了以下共識。激素受體陽性乳腺癌患者發(fā)生轉(zhuǎn)移后，內(nèi)分泌治療是首選的一線治療方案，特別是無病間期較長、腫瘤進(jìn)展緩慢、無癥狀或輕微癥狀的晚期患者。內(nèi)臟轉(zhuǎn)移并非內(nèi)分泌治療的禁忌證。對一線內(nèi)分泌治療獲益的患者，需繼續(xù)其治療。失敗后可以更改其他內(nèi)分泌治療藥物，如明確內(nèi)分泌耐藥可聯(lián)合逆轉(zhuǎn)耐藥的藥物或轉(zhuǎn)為化療。專家組認(rèn)為，對于絕經(jīng)后晚期乳腺癌患者，在輔助TAM治療后發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，一線內(nèi)分泌治療可以選擇AI或者氟維司群500mg治療方案；在輔助AI治療后發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，內(nèi)分泌治療可嘗試首選氟維司群500mg治療方案，但需要更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。對于非甾體類AI治療失敗的晚期乳腺癌患者，可以考慮甾體類AI聯(lián)合依維莫司治療，但應(yīng)權(quán)衡受益和藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)。此外，專家組也指出，依維莫司在中國大陸尚未批準(zhǔn)其用于治療晚期乳腺癌的適應(yīng)證。

　　4　年輕乳腺癌患者卵巢功能保護(hù)的價值

　　我國女性晚婚晚育的比例較高，許多年輕患者在未生育前罹患乳腺癌。對這部分患者進(jìn)行卵巢功能的保護(hù)，讓她們在接受乳腺癌治療的同時，盡可能保留生育功能是非常必要的?；煋p傷成熟卵泡細(xì)胞，抑制原始卵泡和卵巢濾泡的形成，對卵巢功能造成不可逆的損傷，影響月經(jīng)周期甚至導(dǎo)致卵巢功能早期衰竭。在國外，通常對有生育要求的患者在化療前會常規(guī)咨詢婦產(chǎn)科，進(jìn)行卵母細(xì)胞冷凍；但在我國由于各種原因，很少采用此冷凍技術(shù)。由此對于大多乳腺癌臨床醫(yī)師，采用GnRHa對卵巢功能保護(hù)尤為重要。PROMISE試驗發(fā)現(xiàn)，在輔助CMF化療基礎(chǔ)上聯(lián)合GnRHa比單純CMF治療可使年輕患者閉經(jīng)的發(fā)生率顯著降低17%，并增加患者治療后月經(jīng)的恢復(fù)率。近期POEMS研究，則對257例絕經(jīng)前受體陰性患者，隨機(jī)分為單用化療或化療聯(lián)合GnRHa，評估其卵巢功能情況。最終有218例患者可用于妊娠及預(yù)后的評估，135例患者可進(jìn)行卵巢功能評估。結(jié)果提示，在化療同時給予GnRHa能顯著降低2年卵巢功能衰竭的發(fā)生率（聯(lián)合組為8%，單化療組為22%；OR=0.30，P=0.04），并有更多的女性實現(xiàn)了懷孕和安全分娩（21%比11%；P=0.03）。2015年，St.Gallen全球?qū)＜医M投票結(jié)果顯示，78.9%的專家支持激素受體陰性的年輕乳腺癌患者在接受化療的同時應(yīng)加用卵巢功能抑制進(jìn)行生育功能的保護(hù)。這些研究給年輕患者卵巢功能保護(hù)、治療后成功妊娠等帶來了希望。

　　鑒于目前國內(nèi)對卵巢功能的評估和保護(hù)還未完全普及和推廣，專家組就該領(lǐng)域進(jìn)行了討論并達(dá)成以下共識。激素受體陰性的早期乳腺癌患者如有妊娠意愿，可在輔助化療同時給予GnRHa，以降低2年卵巢功能衰竭的發(fā)生率并提高后續(xù)妊娠可能。對于激素受體陽性的年輕患者，在輔助內(nèi)分泌治療期間如有強(qiáng)烈的生育愿望，需綜合考慮患者的疾病風(fēng)險程度、無病間期及患者的年齡等因素，部分中、低危患者可在內(nèi)分泌治療2～3年后暫停內(nèi)分泌治療并嘗試懷孕，妊娠后繼續(xù)接受完整的內(nèi)分泌治療。