外科治療是乳腺癌治療的重要手段。隨著乳腺癌分子生物學(xué)的發(fā)展，早期診斷和微創(chuàng)活檢技術(shù)的進(jìn)步，乳腺癌外科治療模式已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)變?？v觀2015年乳腺癌外科治療的相關(guān)研究，優(yōu)化術(shù)式和個(gè)體化規(guī)范治療始終貫穿其中。本文將與讀者分享2015年乳腺癌外科領(lǐng)域治療進(jìn)展。                                                                                                                                 ——金鋒

乳腺癌保乳治療與乳房切除術(shù)

        既往多項(xiàng)RCT研究的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果表明，保乳治療和乳房切除術(shù)在總生存上是無明顯差異的。保乳治療是早期乳腺癌患者的首選治療策略之一。然而，研究顯示近些年歐美國(guó)家的保乳率有所下降，隨之而來的是乳房切除率的上升，其部分原因是由于預(yù)防性乳房切除術(shù)或重建手術(shù)增多造成的。2015年圣安東尼奧乳腺癌論壇（SABCS）報(bào)告了荷蘭癌癥登記庫(kù)中有關(guān)保乳治療的相關(guān)數(shù)據(jù)分析結(jié)果。該研究對(duì)象為2000-2004年間接受保乳治療或者乳房切除術(shù)的37207例乳腺癌患者，分期為pT1-2N0-1M0。多因素分析顯示保乳治療較乳房切除術(shù)的總生存率提高18.1%（76.8% vs 59.7%）。這一結(jié)果與2014年以美國(guó)SEER數(shù)據(jù)庫(kù)患者為研究對(duì)象的類似研究結(jié)論相似：保乳治療可以改善生存。盡管以上研究均為回顧性分析，存在一定的偏倚，并不能直接證明保乳治療優(yōu)于乳房切除術(shù)，但在大數(shù)據(jù)分析的背景下，保乳治療仍是有效的優(yōu)選策略之一。

乳腺癌新輔助化療和保乳治療 

        新輔助化療可以達(dá)到使局部進(jìn)展期乳腺癌降期進(jìn)而增加保乳可能性的目的。2015年圣加侖（St. Gallen）專家共識(shí)認(rèn)為對(duì)于新輔助化療后降期的患者保乳手術(shù)切除范圍不必按原發(fā)腫物大小進(jìn)行，并且在達(dá)到切緣陰性時(shí)保乳手術(shù)不受多灶或多中心性病變限制。

        2015年SABCS公布了TBCRC017研究中位隨訪4.2年的跟蹤結(jié)果。該研究共納入2002-2014年接受新輔助化療的1077例乳腺癌患者，分別來自9個(gè)美國(guó)國(guó)立癌癥研究所指定的綜合癌癥中心。結(jié)果顯示新輔助化療后的保乳率為37.3%，術(shù)式的選擇（保乳或乳房切除）不影響患者的無病生存和總生存。進(jìn)一步分析結(jié)果也提示，新輔助化療后符合保乳手術(shù)指征的患者，保乳治療并不影響預(yù)后。另外，CALGB40603研究外科治療部分的分析結(jié)果顯示新輔助化療中增加卡鉑和/或貝伐單抗可使三陰性乳腺癌的保乳率增加14%，并且新輔助化療前不適宜保乳的患者接受治療后，有42%的患者符合保乳指征。盡管該研究尚未證明對(duì)預(yù)后的改善，但其獲得了高達(dá)42%的保乳轉(zhuǎn)化率，值得我們關(guān)注。

在優(yōu)化新輔助化療方案以期提高pCR率的同時(shí)，新輔助化療可以提高乳腺癌手術(shù)的保乳率。并且在規(guī)范的輔助治療（如放療）前提下，新輔助化療后的保乳治療是合理和安全的。

乳腺癌保乳手術(shù)切緣評(píng)價(jià) 

        保乳手術(shù)的切緣評(píng)價(jià)是近些年研究關(guān)注的熱點(diǎn)。2014年，外科腫瘤學(xué)會(huì)（SSO）和美國(guó)放射腫瘤學(xué)會(huì)（ASTRO）共同制定了乳腺癌手術(shù)切緣新指南，采用“切緣無腫瘤累及”作為浸潤(rùn)性癌的安全手術(shù)切緣標(biāo)準(zhǔn)。新指南所給出的臨床實(shí)踐建議旨在降低保乳術(shù)后再切除率、縮減醫(yī)療成本和提高保留乳房美容效果。2015年St. Gallen專家共識(shí)也接受“切緣無腫瘤累及”的標(biāo)準(zhǔn)，增加陰性切緣距離并無更多獲益，且不受小葉癌類型、廣泛導(dǎo)管內(nèi)癌成分、年齡和不良生物學(xué)亞型因素的影響。

        因切緣陽(yáng)性而進(jìn)行二次手術(shù)會(huì)給醫(yī)療資源、患者心理狀態(tài)和乳房美觀帶來負(fù)面影響。在臨床實(shí)踐中，對(duì)于保乳手術(shù)切緣的評(píng)價(jià)也應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化分析和處理。2015年5月《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表了SHAVE研究結(jié)果。該前瞻性隨機(jī)、對(duì)照研究結(jié)果表明，與標(biāo)準(zhǔn)乳房部分切除術(shù)相比，進(jìn)行腔內(nèi)邊界刮除術(shù)（cavity shave margins，CSM）可顯著降低切緣陽(yáng)性率(19% vs 34%)和再手術(shù)率(10% vs 21%)。聯(lián)合CSM是對(duì)保乳手術(shù)的優(yōu)化，值得我們進(jìn)一步探討。

在多學(xué)科綜合治療的時(shí)代，以“切緣無腫瘤累及”作為浸潤(rùn)性乳腺癌的安全手術(shù)切緣標(biāo)準(zhǔn)是可行的。在臨床實(shí)踐中，保證有效的局部和全身治療支持，對(duì)保乳手術(shù)的切緣進(jìn)行準(zhǔn)確的臨床判斷，根據(jù)具體情況最終做出個(gè)體化的臨床處理。

        前哨淋巴結(jié)（SLN）陰性時(shí)不必行腋窩淋巴結(jié)清除術(shù)（ALND）的基本觀點(diǎn)已經(jīng)明確。而對(duì)于SLN陽(yáng)性而言，目前的NCCN指南、St. Gallen專家共識(shí)和2014年更新的ASCO SLNB指南均推薦部分特定的患者（未接受新輔助化療、腫物T1-2期、SLN1~2枚轉(zhuǎn)移、擬行保乳手術(shù)+全乳放療和全身輔助治療）可免于ALND。但中國(guó)專家對(duì)此持審慎態(tài)度，并未一致贊同將Z0011和AMAROS的研究結(jié)果用于中國(guó)臨床實(shí)踐?！吨袊?guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范（2015 版）》指出：SLN宏轉(zhuǎn)移，ALND是標(biāo)準(zhǔn)治療；SLN微轉(zhuǎn)移患者接受保乳治療（聯(lián)合放療）時(shí)可不進(jìn)行ALND。

        近年來SLNB應(yīng)用于新輔助化療后腋窩淋巴結(jié)降期的患者一直受到關(guān)注?，F(xiàn)行的NCCN指南、St. Gallen專家共識(shí)和ASCO SLNB指南認(rèn)為新輔助化療患者可行SLNB。對(duì)于腋窩淋巴結(jié)陰性患者，新輔助化療前、后均可行SLNB。而對(duì)于腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性患者，新輔助化療后腋窩應(yīng)重新分期：cN1應(yīng)行ALND，cN0可考慮行SLNB?；贏COSOG Z1071和SENTINA兩個(gè)前瞻性、多中心臨床試驗(yàn)的研究結(jié)果，新輔助化療后SLNB的準(zhǔn)確性下降且假陰性率有所升高，而優(yōu)化SLNB外科技術(shù)可一定程度上改善以上不足，如SLN檢出數(shù)目大于2枚。另外，2015年發(fā)表在Ann Surg.和JCO的對(duì)ACOSOG Z1071研究進(jìn)一步分析結(jié)果也顯示：示蹤劑使用放射性標(biāo)記膠體結(jié)合藍(lán)染料可提高新輔助化療后SLN的檢出率；初始診斷時(shí)金屬夾留置標(biāo)記陽(yáng)性淋巴結(jié)和結(jié)合超聲評(píng)估腋窩狀態(tài)指導(dǎo)SLNB可降低新輔助化療后SLNB的假陰性率。

        在強(qiáng)調(diào)全身輔助治療和局部區(qū)域控制的背景下，掌握和合理應(yīng)用SLNB指南，使患者獲得個(gè)體化的腋窩處理。

        保留乳頭乳暈復(fù)合體的皮下腺體切除術(shù)作為預(yù)防性和治療性術(shù)式已在臨床實(shí)踐中廣泛開展。目前的研究結(jié)果表明，從技術(shù)、療效和美觀層面，該術(shù)式均是切實(shí)可行的，并且其聯(lián)合即刻乳房重建也可使部分因腫瘤較大或其他原因無法保乳的患者達(dá)到控制疾病和較好的美容效果。近期發(fā)表的日本和意大利多中心研究結(jié)果也進(jìn)一步證明了該術(shù)式在外科學(xué)和腫瘤學(xué)上的安全性和有效性。

        NCCN指南中指出轉(zhuǎn)移性乳腺癌的首選是全身治療，而在局部腫瘤可完全去除且病情不危及生命的情況下，手術(shù)治療適用于在全身系統(tǒng)治療后需要緩解癥狀或伴有急性并發(fā)癥的患者?！吨袊?guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范（2015版）》提出，只有當(dāng)全身藥物治療取得很好的療效時(shí)，才可考慮姑息性局部治療。晚期乳腺癌國(guó)際共識(shí)指南（ABC2）認(rèn)為：初診Ⅳ期乳腺癌手術(shù)切除原發(fā)腫瘤的真正意義尚不明確，手術(shù)不作為常規(guī)手段，特定的患者可考慮外科處理。而對(duì)于乳腺癌轉(zhuǎn)移灶的外科處理：有效系統(tǒng)治療后特定的肝轉(zhuǎn)移患者（基礎(chǔ)狀態(tài)良好、病灶局限、無肝外病變）可考慮行局部治療、胸壁或局部（淋巴結(jié)）復(fù)發(fā)可考慮外科手術(shù)切除、存在長(zhǎng)骨骨折病史或風(fēng)險(xiǎn)可行外固定或矯形手術(shù)、存在脊髓壓迫風(fēng)險(xiǎn)可行緊急外科干預(yù)、全身治療有效的單發(fā)孤立腦轉(zhuǎn)移病灶可考慮外科處理。

        目前，晚期乳腺癌的局部處理對(duì)預(yù)后的影響尚存在爭(zhēng)議。2015年12月，JAMA Surg.發(fā)表一項(xiàng)有關(guān)Ⅳ期乳腺癌外科治療的回顧性隊(duì)列研究，選取美國(guó)SEER數(shù)據(jù)庫(kù)1988-2011年間21372例診斷為Ⅳ期乳腺癌患者，結(jié)果顯示初診時(shí)是否接受手術(shù)與生存有關(guān)。而近期發(fā)表在Lancet Oncol.的前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照研究結(jié)果顯示局部治療并不能改善化療有效的轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者的預(yù)后。盡管如此，在臨床實(shí)踐中，Ⅳ期乳腺癌的外科處理仍應(yīng)遵循個(gè)體化原則，以積極的全身治療為前提，多學(xué)科綜合治療，為特定的患者提供選擇性的手術(shù)，有效減輕腫瘤負(fù)荷、提高生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期。

        隨著乳腺癌局部區(qū)域控制理念的更新，乳腺癌外科治療模式已經(jīng)發(fā)生改變。臨床病理因素結(jié)合分子分型指導(dǎo)下的綜合治療強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療的重要性。大數(shù)據(jù)時(shí)代，基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和現(xiàn)行指南的操作規(guī)范，進(jìn)一步優(yōu)化術(shù)式，使乳腺癌患者通過外科治療實(shí)現(xiàn)更大的獲益。