|
本病例為「萬例挑一」全國骨科規(guī)范化病例大賽的參賽病例，由新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院的吾湖孜·吾拉木主治醫(yī)師上傳。病例大賽正進(jìn)行地如火如荼，趕緊上傳病例，和九州高手角逐冠軍大獎吧！?點(diǎn)此了解更多活動詳情 病例介紹 隨著中國老齡化的到來，未來20年將是中國老年人骨關(guān)節(jié)炎逐漸達(dá)到高峰的時期。隨著髖膝關(guān)節(jié)初次置換數(shù)量的逐年增加，翻修患者的比例也將呈上升趨勢。 該病例中患者為70歲老年女性，因骨性關(guān)節(jié)炎行雙膝置換術(shù)，術(shù)后恢復(fù)情況良好。但后來不幸發(fā)生了右膝關(guān)節(jié)假體周圍骨折，行內(nèi)固定治療后右膝關(guān)節(jié)開始出現(xiàn)腫脹不適，最終因右膝關(guān)節(jié)假體周圍感染，來我院行一期內(nèi)固定取出及人工關(guān)節(jié)翻修。 病例信息 ▌患者信息 女性 ，70歲，漢族。 ▌主 訴 雙膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后8年，右膝疼痛腫脹不適3年。 ▌現(xiàn)病史 2008年7月因雙膝骨性關(guān)節(jié)炎在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行雙膝關(guān)節(jié)初次置換術(shù)。2013年12月18日摔倒導(dǎo)致右膝關(guān)節(jié)假體周圍骨折（股骨中下骨折），在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療，術(shù)后2個月開始逐漸下床活動，右膝關(guān)節(jié)腫脹不明顯，但開始伴有靜息痛以及夜間痛。 2014年3月開始間斷出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)疼痛并伴有腫脹。2015年6月在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷“右膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染”，2月前患者右膝疼痛加重，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予靜點(diǎn)頭孢曲松鈉一周對癥處理，效果欠佳，為徹底治療于2016年6月27日來我院。 ▌既往史 高血壓病史30年，口服藥物控制良好；糖尿病病史5年，目前口服藥物控制良好。 ▌體格檢查（全身查體&?？撇轶w） 右膝正中可見長約20cm手術(shù)疤痕，右大腿外側(cè)可見長約35cm手術(shù)疤痕，右膝關(guān)節(jié)髕骨內(nèi)下緣紅腫明顯，局部皮溫較高，皮膚無破潰，右膝活動度：0度-50度，全膝壓痛明顯。  ▌輔助檢查 術(shù)前X片    心臟彩超：左房偏大，主動脈硬化，二尖瓣后葉鈣化 。 下肢動靜脈B超：股總、股淺、腘動脈輕度硬化，股總、股淺、腘靜脈未見異常。 實(shí)驗(yàn)室檢查：ESR：64mm/h，CRP：26.4mg/L。 關(guān)節(jié)液穿刺細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果：表皮葡萄球菌。 ▌診斷 & 鑒別診斷 1. 右膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍感染 2. 右膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍骨折內(nèi)固定術(shù)后 3. 左膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后 治療過程 ▌術(shù) 前 1. 對于該患者，術(shù)前最主要的工作是明確診斷。對于一個膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛的患者，明確是否是感染原因引起的疼痛是非常重要的一個環(huán)節(jié)，這將直接影響后續(xù)手術(shù)方案、抗生素使用方案以及術(shù)后治療計劃的制定。一旦診斷錯誤，則可能導(dǎo)致萬劫不復(fù)的地步。根據(jù)患者的病史、查體及實(shí)驗(yàn)室檢查（ESR,CRP檢查結(jié)果），診斷假體周圍感染是基本明確的。而為了讓這個診斷100%的準(zhǔn)確，術(shù)前關(guān)節(jié)腔穿刺關(guān)節(jié)液送細(xì)菌培養(yǎng)檢查是尤為關(guān)鍵的一步。 該患者分別于6月28日及7月5日做了兩次關(guān)節(jié)腔穿刺送細(xì)菌培養(yǎng)檢查，分別在2次血培養(yǎng)及1次咽試子培養(yǎng)中得到了同一種細(xì)菌，這不但明確了診斷，還對我們行一期關(guān)節(jié)翻修術(shù)提供了有力的微生物學(xué)保障。正確的抗生素使用將得到事半功倍的效果，可以使一期翻修的成功率大大提高！ 2. 膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腔穿刺是較為簡單的操作，但有些情況下患者因膝關(guān)節(jié)多次手術(shù)或者其他原因會出現(xiàn)關(guān)節(jié)穿刺成功后但無法抽出關(guān)節(jié)液的情況，在這種情況下，我們以下的操作希望會給大家有所借鑒。 可以在嚴(yán)格無菌操作的情況下進(jìn)行20ml左右的生理鹽水關(guān)節(jié)腔注射，反復(fù)2-3次抽出生理鹽水再注入關(guān)節(jié)腔，灌洗關(guān)節(jié)腔后抽出生理鹽水送細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)。雖然有研究認(rèn)為關(guān)節(jié)腔灌洗抽液可能會影響到細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，導(dǎo)致出現(xiàn)假陽性可能，或者檢測出來的細(xì)菌不準(zhǔn)確，但至少可以有一個大體的方向，指導(dǎo)抗生素的有效使用。        （術(shù)前6.28及7.5的培養(yǎng)結(jié)果） 3. 對于穿刺出來得到的關(guān)節(jié)液細(xì)菌培養(yǎng)時間，在這里建議大家一般至少培養(yǎng)2周，一般1周培養(yǎng)后無細(xì)菌生長的培養(yǎng)基，在延長培養(yǎng)時間后可能會有結(jié)果。 4. 對于該患者而言，術(shù)前制定詳盡的手術(shù)計劃較為重要，因?yàn)榛颊吖晒峭鈧?cè)還有一個很長的鋼板。膝關(guān)節(jié)假體周圍感染診斷明確，因此該鋼板也必須是要被徹底的取出，否則感染可能無法控制。 如何選擇合適的切口，在最小的創(chuàng)傷下完整取出鋼板，成為了討論的重點(diǎn)。因此根據(jù)術(shù)前全科討論的結(jié)果，我們決定，術(shù)中首先在股骨外側(cè)鋼板近段選擇原外側(cè)直切口，取出近段的螺釘及捆綁帶，然后進(jìn)行沖洗縫合切口后再選擇原膝關(guān)節(jié)正中切口長約20cm，進(jìn)行股骨外髁處螺釘取出后直接將鋼板抽出。 這樣做的好處在于： 1. 若單純從膝關(guān)節(jié)正中切口取鋼板，將會打開一個極大的正中切口同時會將股四頭肌切開，術(shù)后會導(dǎo)致功能受限以及出現(xiàn)異位骨化；選擇了兩個切口后可以使創(chuàng)傷最小化，促進(jìn)病人術(shù)后的康復(fù)。 2. 這兩個切口不在同一個平面，因此也不會出現(xiàn)因切口位于同一平面切口間皮膚軟組織距離小于5cm而導(dǎo)致皮膚壞死風(fēng)險的發(fā)生，有效的避免了這種情況的發(fā)生。 ▌術(shù) 中 對于該患者手術(shù)的過程分為四步：取出內(nèi)固定、取出膝關(guān)節(jié)假體、徹底的清創(chuàng)、安放新的假體。 1. 取出內(nèi)固定：在之前我們已經(jīng)描述，首先選擇了股骨近段外側(cè)原切口，取出了近段的螺釘及捆綁帶，然后在膝關(guān)節(jié)正中切口中取出了股骨外側(cè)解剖鎖定鋼板遠(yuǎn)端的螺釘，就很容易的將鋼板取出了。由于該患者是診斷明確的感染，同時又要做一期翻修，因此該鋼板是不可能保留的，必須要取出。很幸運(yùn)術(shù)中沒有遇到螺釘滑絲或者斷裂的情況，鋼板順利取出。 2. 膝關(guān)節(jié)假體的取出：膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體的取出較髖關(guān)節(jié)來說相對簡單一些，術(shù)前要是有好的器械將會有事半功倍的效果。對于股骨髁假體的取出，首先在前方及遠(yuǎn)端可以用矢狀鋸分離骨與骨水泥界面，而對于后髁處，由于側(cè)副韌帶的存在，需要在保護(hù)好韌帶的情況下使用小骨刀榔頭敲擊分離骨與骨水泥界面，分離結(jié)束后用榔頭敲擊股骨髁假體，然后用持髁器夾持股骨髁假體后逐漸拔下，這樣可以盡可能多的保留骨質(zhì)。而對于脛骨平臺來說，也是使用矢狀鋸將前方的骨與骨水泥界面分離，將平臺內(nèi)外側(cè)后方用骨刀分離，然后慢慢將脛骨平臺假體撬出。 （股骨髁假體的取出） （脛骨平臺取出的過程） 3. 徹底的清創(chuàng)： 對于感染一期翻修的患者來說，這是最重要的一步！?。≡谶@里清創(chuàng)不能只是簡單的清理，而是要充滿“侵略性”！但凡看到有類似細(xì)菌形成莢膜的組織，或者感覺有感染壞死的組織，一律要清理掉。同時在膝關(guān)節(jié)假體取出后將股骨髁抬起，平臺屈曲位向后推，可以清楚的顯示后關(guān)節(jié)囊，這里也是重點(diǎn)清理的部位。也要將側(cè)副韌帶上可能附著的莢膜組織撕下來，也許這個操作過程中可能損傷的側(cè)副韌帶，但無需擔(dān)心，因?yàn)樾g(shù)前準(zhǔn)備工作做的非常充分，如果側(cè)副韌帶損傷或不穩(wěn)定，那么可以選擇髁限制性假體（如LCCK），若松弛嚴(yán)重，則將鉸鏈膝也備好，那么清創(chuàng)過程中，你將會做得更加徹底！ 這里有個小貼士：清創(chuàng)過程中，千萬不能將股骨及脛骨髓腔的骨水泥拔掉，否則感染物可能會進(jìn)入髓腔，導(dǎo)致再感染的發(fā)生！徹底清理結(jié)束后，我們使用大量生理鹽水、雙氧水、生理鹽水、粘膜碘的步驟浸泡沖洗術(shù)區(qū)第一次，這時我們不使用沖洗槍。一般雙氧水和粘膜碘浸泡的時間在5-10分鐘，在雙氧水沖洗干凈后，我們在術(shù)區(qū)倒入粘膜碘后會用紗布覆蓋浸泡有粘膜碘的術(shù)區(qū)，然后術(shù)者更換手術(shù)衣、手套、口罩，一位助手扶住抬高患膝，更換手術(shù)衣手套后的術(shù)者重新消毒、包腿、鋪單后所有人更換手術(shù)衣手套，重新準(zhǔn)備一套新的器械，開始下一步操作步驟，這是嚴(yán)格無菌操作的重要步驟。在這些步驟完成后，開始第二次浸泡沖洗術(shù)區(qū)，這次由于更換了新的單子，我們會在第二次使用脈沖沖洗槍。同樣大量生理鹽水、雙氧水、生理鹽水、粘膜碘浸泡沖洗術(shù)區(qū)，這個步驟結(jié)束后，術(shù)者再次更換手套，簡單重新鋪單，開始最后一步，安裝新的假體。 4. 新假體的植入：到這里，膝關(guān)節(jié)腔將煥然一新，感染病灶基本清理干凈，股骨及脛骨平臺骨缺損一目了然，將股骨及脛骨髓腔的骨水泥拔出后，根據(jù)韌帶情況，骨缺損程度，選擇合適的翻修假體進(jìn)行植入。對于該患者，股骨髁處的骨缺損情況不算嚴(yán)重，考慮到患者年齡及經(jīng)濟(jì)性，術(shù)中決定使用延長桿增加穩(wěn)定性以及骨水泥填充修補(bǔ)股骨髁的缺損。對于脛骨平臺的缺損，由于是中央包容性的缺損，因此選擇了sleeve，膝關(guān)節(jié)假體選擇了強(qiáng)生公司旋轉(zhuǎn)平臺翻修假體。在安放股骨側(cè)及脛骨平臺時一定要將萬古霉素在股骨及脛骨髓腔內(nèi)各撒入一支，在閉合切口時再在關(guān)節(jié)腔內(nèi)放入1支萬古霉素。術(shù)區(qū)放置的引流管到第二日晨交班后再開放，可以使局部抗生素濃度達(dá)到高值，進(jìn)一步殺傷殘留的細(xì)菌。若在清創(chuàng)過程中覺得可能會有滲血或活動性出血可能，在手術(shù)結(jié)束縫合前松止血帶，觀察有無活動性出血給予止血處理。 （新假體的植入） ▌術(shù) 后 對于該患者來說，術(shù)后最重要的工作不是膝關(guān)節(jié)的功能鍛煉，而是足量、有效、足療程的抗炎治療。同時兼顧抗凝及功能鍛煉。 1. 足量、有效、足療程的抗炎治療： 對于一期感染翻修的患者，這尤為重要。首先靜脈抗生素的使用要夠14天（2周），同時要口服利福平片，1次2粒，1日1次頓服，起到破壞細(xì)菌生物膜穩(wěn)定性作用。其次在住院期間除了靜脈使用抗生素外，局部使用有效抗生素提高局部抗菌藥物濃度，從而有效殺傷關(guān)節(jié)腔內(nèi)的細(xì)菌更加重要。 因此從引流管拔出的第二天開始，我們便連續(xù)3天關(guān)節(jié)腔注射萬古霉素，因?yàn)檠芯孔C實(shí)術(shù)后48小時是細(xì)菌生物膜開始形成的時期，因此在這個時刻提高局部抗生素濃度，可起到有效殺傷的作用。同時萬古霉素的組織滲透性很差，因此不用擔(dān)心局部用藥導(dǎo)致血藥濃度的增加從而導(dǎo)致腎毒性的出現(xiàn)及相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)。關(guān)節(jié)腔注射的過程中一定要嚴(yán)格的無菌操作！待3日連續(xù)注射結(jié)束后，隔日一次注射，直至患者出院前一天。出院后患者要繼續(xù)口服抗菌藥物3個月，每個月來院復(fù)查ESR及CRP，根據(jù)檢查結(jié)果指導(dǎo)患者能否停用抗生素。該患者出院后口服左氧氟沙星片（可樂必妥）：1次1粒，1日1次；利福平片：1次3粒，1日1次對癥治療。 （術(shù)后局部使用抗生素） 2. 功能鍛煉： 對于膝關(guān)節(jié)感染一期翻修的患者，第一個星期我們不建議患者下床活動，這樣有利于感染的控制，在拔除引流管后，指導(dǎo)患者在床上做適當(dāng)屈膝鍛煉，積極的做直腿抬高鍛煉。第二周開始囑咐患者可以下床活動，然后使用CPM機(jī)開始加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)屈曲鍛煉，盡量在出院前屈膝到90度。 3. 抗凝治療： 對于這位大手術(shù)患者，術(shù)后的抗凝治療也很重要，術(shù)中很順利可以早起下床活動，但為了有效控制感染，因此患者需臥床休息1周，我們抗凝采用了口服拜瑞妥（1次1粒，1日1次）的方式，同時術(shù)后1周，2周復(fù)查下肢B超檢查，出院后繼續(xù)口服抗凝治療1個月。 ▌術(shù)后影像學(xué)資料及隨訪資料 術(shù)后X片 術(shù)后1個月復(fù)查資料 術(shù)后3個月復(fù)查資料 術(shù)后1年復(fù)查資料 （備注：患者術(shù)后1年來院復(fù)查時有壓痛及1周前有感冒情況，因此ESR及CRP指標(biāo)均高，但膝關(guān)節(jié)查體無任何異常，同時患者無不適主訴，因此囑患者口服抗炎治療2周后再復(fù)查，繼續(xù)嚴(yán)密隨訪） 總結(jié)與不足 ▌ 反思總結(jié) 1. 對于膝關(guān)節(jié)翻修的患者來說，明確是否有感染非常重要 2. 對于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染需要做一期翻修的患者而言，最重要的是病原菌的明確，有效、足量、足療程抗生素的使用、術(shù)中徹底的清創(chuàng)和術(shù)后關(guān)節(jié)腔注射有效抗生素！ 3. 術(shù)中嚴(yán)格的無菌操作非常重要。 4. 對于一期翻修的患者清創(chuàng)時需要徹底清創(chuàng)，不留死角。 5. 對于感染翻修的患者而言術(shù)后隨訪非常重要！ ▌ 存在不足 患者因術(shù)前培養(yǎng)出了細(xì)菌，術(shù)中未做細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)，及感染組織未做高倍鏡下計數(shù)白細(xì)胞個數(shù)病理學(xué)檢查，這樣導(dǎo)致該患者資料小部分缺失，為以后隨訪學(xué)習(xí)及研究留下小遺憾。 |
|
|
