• 患者男，73歲，2012年1月4日因左膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限20年，漸進(jìn)性加重而收入院。入院診斷：左膝骨性關(guān)節(jié)炎。入院后第7日，患者“左膝人工關(guān)節(jié)表面置換術(shù)”。術(shù)后體溫正常，血液分析結(jié)果顯示，白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.O×109/L,中性粒細(xì)胞77.7%。給予美洛西林鈉舒巴坦鈉2.5g靜脈滴注，2/d,共用藥5d。同時(shí)給予其他對(duì)癥治療，功能恢復(fù)滿意，出院。但半年后，患者無明顯誘因出現(xiàn)左小腿上段前內(nèi)側(cè)皮膚紅腫、疼痛并發(fā)熱，且感左膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛并活動(dòng)受限，急查血液分析，顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)19.2×109/L，中性粒細(xì)胞86.5%，C反應(yīng)蛋白明顯升高，診斷“左膝關(guān)節(jié)感染、左小腿軟組織感染、左側(cè)人工膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)后”，第二次收入院。入院后第3日，經(jīng)充分討論，在全身麻醉下行“左膝關(guān)節(jié)感染擴(kuò)創(chuàng)，人工關(guān)節(jié)假體取出、抗菌藥物骨水泥占位器置入術(shù)”（術(shù)中可見關(guān)節(jié)襄有淡血性混濁關(guān)節(jié)液，表面及植入的金屬底座結(jié)合部乳白色膿苔形成）。術(shù)后給予足量抗菌藥物、消腫鎮(zhèn)痛、抗凝血等對(duì)癥治療，患者癥狀逐漸好轉(zhuǎn)后出院。2012年12月1日因左膝關(guān)節(jié)及小腿脛前皮膚輕度腫脹、皮溫稍高，左膝關(guān)節(jié)屈伸動(dòng)度明顯受限，第三次入院行“左膝人工關(guān)節(jié)翻修術(shù)”。查體：左膝關(guān)節(jié)甡換術(shù)后改變，關(guān)節(jié)間隙可見骨水泥占位器，位置及大小滿意。股骨骨端邊緣毛糙，考慮與感 染有關(guān)。入院第7日在全身麻醉下行左膝關(guān)節(jié)抗菌藥物骨水泥占位器取出、人工膝關(guān)節(jié)假體翻修術(shù)。術(shù)程順利，術(shù)后給予抗感染、消腫及鎮(zhèn)痛等對(duì)癥治療，恢復(fù)良好。住院總時(shí)間91d,費(fèi)用20.9萬余元。
  

1.深部手術(shù)部位感染  

• 根據(jù)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，有植入物術(shù)后一年內(nèi)發(fā)生的與手術(shù)有關(guān)并涉及切口深部軟組織（深筋膜和肌肉）的感染為深部手術(shù)切口感染。該患者2012年1月入院行“左膝人工關(guān)節(jié)表面置換術(shù)”，同年7月出現(xiàn)左小腿上段前內(nèi)側(cè)皮膚紅腫、疼痛并發(fā)熱，且感左膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛并活動(dòng)受限，診斷“左膝關(guān)節(jié)感染、左小腿軟組織感染、左側(cè)人工膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)后、右膝骨性關(guān)節(jié)炎”，第二次入院，屬于深部手術(shù)部位感染。
  

2.未及時(shí)進(jìn)行相關(guān)輔助檢查 

• 2012年1月10日，患者進(jìn)行左膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)后近半年，因左小腿紅腫活動(dòng)受限，發(fā)熱39℃入院。查體左小腿內(nèi)側(cè)可見0.5cm×O.5cm皮膚破潰，皮溫較對(duì)側(cè)明顯增高。血液分析白細(xì)胞計(jì)數(shù)19.2×109/L,中性粒細(xì)胞86.5%,具有血培養(yǎng)指征，但沒有及時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)。再次手術(shù)術(shù)中可見關(guān)節(jié)囊有淡血性混濁關(guān)節(jié)，表面及植入的金屬底座結(jié)合部乳白色膿苔形成。術(shù)中如做關(guān)節(jié)分泌物培養(yǎng)，可能找出致病菌，給予有針對(duì)性的徹底治療，就有可能避免第三次入院行“左膝人工關(guān)節(jié)翻修術(shù)”給患者帶來的身體痛苦和經(jīng)濟(jì)損失。
  

3.抗菌藥物不合理應(yīng)用  

• 患者第一次入院，進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后當(dāng)天體溫正常，僅進(jìn)行血液分析檢查，結(jié)果顯示，白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞稍高于正常參考區(qū)間，此次白細(xì)胞增高可能是機(jī)體對(duì)于手術(shù)刺激的一種應(yīng)激反應(yīng)。臨床醫(yī)師在沒有做C反應(yīng)蛋白、降鈣素原及細(xì)菌培養(yǎng)等檢查的情況下，就給予美洛西林鈉舒巴坦鈉2.5g靜脈滴注，2/d,共用藥5d。沒有明顯細(xì)菌感染指征就使用抗菌藥物，而且美洛西林鈉舒巴坦鈉屬于限制使用級(jí)抗菌藥物，屬于不合理應(yīng)用抗菌藥物?；颊甙l(fā)生術(shù)后移植物感染再次手術(shù)的事實(shí)證明，長(zhǎng)時(shí)間預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物并不一定就能起到預(yù)防感染作用。
  

1.外來器械感染  

• 關(guān)節(jié)置換使用的器械為外來器械，外來器械由第三方提供，存在清洗不到位等安全隱患，是感染發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。因此，科室應(yīng)加強(qiáng)外來器械管理，從制度流程、清洗質(zhì)最、滅菌監(jiān)測(cè)等多個(gè)環(huán)節(jié)加以控制，避免發(fā)生醫(yī)院感染。
  

2.感染發(fā)生的時(shí)間  

• 植入性手術(shù)與其他手術(shù)不同，感染可發(fā)生在術(shù)后一年內(nèi)，因此，相關(guān)科室不能以患者術(shù)后出院作為醫(yī)療行為的終點(diǎn)，而是應(yīng)加強(qiáng)跟蹤隨訪至術(shù)后一年時(shí)間，通過多種渠道了解患者的恢復(fù)情況，發(fā)現(xiàn)問題盡早處理，如有感染及時(shí)進(jìn)行抗感染治療。
  

3.醫(yī)院感染的危害  

• 醫(yī)院感染不僅增加患者痛苦，影響醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，容易造成醫(yī)療糾紛；而且延長(zhǎng)住院時(shí)間，加重醫(yī)療護(hù)理工作負(fù)擔(dān)，妨礙高新診療技術(shù)的應(yīng)用和進(jìn)一步發(fā)展，增加個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用和國(guó)家經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本病例中，由于左膝人工關(guān)節(jié)表面置換術(shù)后發(fā)生了醫(yī)院感染，導(dǎo)致患者“三進(jìn)宮”，進(jìn)行兩次翻修手術(shù)，患病時(shí)間長(zhǎng)達(dá)1年，住院總時(shí)間91d,費(fèi)用20.9萬余元，給患者帶來精神、身體、生活上的痛苦，經(jīng)濟(jì)上的損失。
  

4.違反抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則  

• 《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中要求，根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌性感染者及經(jīng)病原檢查確診為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物。本病例中，患者第一次手術(shù)后沒有明顯細(xì)菌感染指征就長(zhǎng)時(shí)間預(yù)防性使用抗菌藥物，明顯違背了此原則。而且違反了在“嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用抗菌藥物治療”的分級(jí)管理辦法。本病例證明長(zhǎng)時(shí)間、超范圍預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物并不能阻止感染的發(fā)生。
  

1.加強(qiáng)外來器械管理 

       目前，國(guó)家沒有出臺(tái)專項(xiàng)的關(guān)于外來器械管理的相關(guān)法律、法規(guī)和辦法。根據(jù)國(guó)家《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》相關(guān)要求，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)外來器械管理，制訂適合本單位的管理辦法，力爭(zhēng)做到以下方面。

• (1)所有外來器械均由醫(yī)院同意招標(biāo)進(jìn)入，外來器械供應(yīng)商與消毒供應(yīng)中心簽訂合作協(xié)議，明確雙方責(zé)任和運(yùn)行模式。運(yùn)行流程：醫(yī)生－機(jī)械供應(yīng)商、業(yè)務(wù)員－消毒供應(yīng)中心－接受清點(diǎn)、分類標(biāo)注、清洗、消毒檢查、組裝、配包裝－滅菌－無菌物品存放－生物監(jiān)測(cè)合格后送手術(shù)室。
  

• (2)根據(jù)器械的材質(zhì)、復(fù)雜和稍密度分類，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)清洗流程進(jìn)行機(jī)械清洗或手工清洗。質(zhì)檢員認(rèn)其檢查器械清洗質(zhì)拯、功能和數(shù)憂。過重的器械包可分解包裝，符合包裝體積、重量要求。包裝材料達(dá)標(biāo)，植入物包使用紙、塑復(fù)合包裝，無紡布或皺紋紙，包內(nèi)放置第5類化學(xué)指示卡（爬行卡），包外注明供貨公司名稱、器械名稱、使用專業(yè)、滅菌日、期失效期、滅菌鍋號(hào)、鍋次。與供貨公司業(yè)務(wù)員共同核對(duì)器械名稱、功能、數(shù)批后方可封包，包裝者和公司業(yè)務(wù)員雙簽名，并進(jìn)行外來器械包裝登記。根據(jù)器械材質(zhì)選擇高溫或低溫滅菌方式，特殊器械根據(jù)廠商提供的滅菌參數(shù)及實(shí)踐驗(yàn)證進(jìn)行滅菌，經(jīng)監(jiān)測(cè)合格后由專人送手術(shù)室。植入物包供貨商應(yīng)按照計(jì)劃提前送醫(yī)院，經(jīng)審查合格后進(jìn)入流程，包外標(biāo)簽應(yīng)特別注明受植患者姓名、住院號(hào)、使用專業(yè)手術(shù)醫(yī)師、產(chǎn)品單、序列號(hào)等信息。滅菌時(shí)必須每鍋進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，結(jié)果為陰性后方可放行。做好檢測(cè)記錄，發(fā)放信息必須錄入可追溯信息，資料存檔3年。
  

• (3)緊急情況滅菌植入型器械時(shí)，可在生物滅菌過程挑戰(zhàn)裝置(PCD)中加入5類化學(xué)指示物。5類化學(xué)指示物合格可作為提前放行標(biāo)志，生物監(jiān)測(cè)的結(jié)果應(yīng)及時(shí)通報(bào)使用部門。如出現(xiàn)生物監(jiān)測(cè)陽性，立即執(zhí)行召回制度，通知使用醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行密切觀察，并書面報(bào)告醫(yī)院感染管理相關(guān)部門，查找原因，積極整改。
  

• (4)加強(qiáng)與器械供應(yīng)商、手術(shù)室交流、溝通，及時(shí)交換意見，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)制度，做好與器械供應(yīng)商和手術(shù)室的工作配合，學(xué)習(xí)和掌握不同器械的正確處笠方法，優(yōu)化配送流程，縮小手術(shù)等待時(shí)間，保障手術(shù)安全。
  

  
  

2.嚴(yán)格落實(shí)手術(shù)部位感染防控措施  

• 手術(shù)部位感染是醫(yī)院感染的重要類型之一。為了有效預(yù)防及控制手術(shù)部位感染的發(fā)生，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該在完善術(shù)前準(zhǔn)備、圍術(shù)期抗菌藥物使用、麻醉操作、手術(shù)操作、手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)器械及物品等各個(gè)環(huán)節(jié)嚴(yán)格落實(shí) 手術(shù)部位感染防控措施，盡量降低發(fā)生手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)性。
  

3.合理應(yīng)用抗菌藥物  

• 遵循抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，正確合理應(yīng)用抗菌藥物。根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類及細(xì)菌耐藥情況、患者病理生理特點(diǎn)、藥物價(jià)格等因素加以綜合考慮，參照“各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療”，嚴(yán)格按照分級(jí)管理辦法，根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果選用抗菌藥物，加強(qiáng)微生物樣本送檢率。接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。