糖皮質(zhì)激素已廣泛應(yīng)用于感染性疾病的治療，對于一些嚴(yán)重感染病例，及時而恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用激素治療有時會成為防止病情惡化和搶救重癥病例獲得成功的關(guān)鍵，但應(yīng)用不當(dāng)也將造成嚴(yán)重的不良后果。

本文參照感染性疾病的相關(guān)指南，總結(jié)全身糖皮質(zhì)激素的使用指征及給藥方案，以供大家參考。

成人社區(qū)獲得性肺炎

1. 糖皮質(zhì)激素能降低合并感染性休克 CAP 患者的病死率，推薦琥珀酸氫化可的松 200 mg/d。感染性休克糾正后應(yīng)及時停藥，用藥一般不超過 7 d。

2. 糖皮質(zhì)激素對不合并感染性休克的其他重癥 CAP 患者的益處并不確定。此外，全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可能導(dǎo)致需要胰島素干預(yù)的高血糖發(fā)生。

急診社區(qū)獲得性肺炎

1. 重癥 CAP 抑制過度免疫反應(yīng)：臨床主要通過應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療嚴(yán)重感染及感染性休克。在重癥肺炎中，激素不像在感染性休克中使用那么廣泛。目前，臨床應(yīng)用糖皮質(zhì)激素一直存在爭議。

2. 近年的研究顯示：大劑量、短療程糖皮質(zhì)激素沖擊治療并不能改善感染性休克的預(yù)后，而低劑量使用激素能夠減少肺炎的嚴(yán)重反應(yīng)和改善疾病進(jìn)展。但另一方面，糖皮質(zhì)激素也能抑制機(jī)體的炎癥防御機(jī)制，在感染未受到控制的情況下，可能導(dǎo)致感染加重。

同時大劑量使用激素還可引發(fā)消化道出血、繼發(fā)性真菌感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。相關(guān)研究證實(shí)，糖皮質(zhì)激素可明顯降低行機(jī)械通氣治療的肺炎患者的 TNF-α、IL-1、IL-6 及 CRP 水平。嚴(yán)重膿毒癥患者接受糖皮質(zhì)激素輔助治療在呼吸生理、免疫及血流動力學(xué)方面獲益顯著，死亡風(fēng)險明顯下降。

3. 臨床工作中要注意區(qū)分重癥 CAP 患者不同的免疫狀態(tài)，對于產(chǎn)生過度炎癥反應(yīng)的患者 (例如全身炎癥反應(yīng)綜合征表現(xiàn)顯著者) 應(yīng)早期應(yīng)用適量的糖皮質(zhì)激素。但是對于免疫功能缺陷的患者，應(yīng)禁止或慎用糖皮質(zhì)激素。

對于老年人、有原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能缺陷的患者應(yīng)使用小劑量激素，避免使用大劑量激素。目前，僅針對全身感染或合并感染性休克的患者推薦小劑量激素治療（氫化可的松不超過 300 mg/d），一般療程 5-7 d；當(dāng)患者能夠停用血管活性藥物時即可停用皮質(zhì)激素。

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

1. 糖皮質(zhì)激素用于治療 VAP 的研究較少，目前僅有 l 項(xiàng)前瞻對照試驗(yàn)的研究對象涵蓋 VAP 患者，該研究比較 2 組 ICU 肺炎患者，一組確診后即開始甲潑尼龍治療，另一組未使用糖皮質(zhì)激素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，使用糖皮質(zhì)激素組 28 d 病死率更高。

2. 如果肺炎患者合并或繼發(fā)感染性休克，可按照感染性休克的治療原則加用糖皮質(zhì)激素?？傊?，對危重患者使用糖皮質(zhì)激素治療應(yīng)謹(jǐn)慎，尤其在無充分證據(jù)支持時，使用糖皮質(zhì)激素可能增加患者的死亡風(fēng)險。

3. 推薦：VAP 治療不推薦常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。

慢性阻塞性肺疾病

1. 急性加重期：

（1）院外治療：急性加重患者全身使用激素和抗生素對治療有益，可促進(jìn)病情緩解，縮短康復(fù)時間，改善肺功能和動脈血?dú)?。癥狀較重及有頻繁急性加重史的患者除使用支氣管舒張劑外，還可考慮口服激素，潑尼松龍每日 30-40 mg，連用 10-14 d，也可用激素聯(lián)合 SABA 霧化吸人治療。

（2）住院治療：住院的慢阻肺急性加重患者宜在應(yīng)用支氣管舒張劑基礎(chǔ)上，口服或靜脈滴注激素，激素劑量要權(quán)衡療效及安全性，建議口服潑尼松 30-40 mg/d，連續(xù)用 10-14 d 后停藥，對個別患者視情況逐漸減量停藥；也可以靜脈給予甲潑尼龍 40 mg，每日 1 次，3-5 d 后改為口服。

2. 穩(wěn)定期：

不推薦對慢阻肺患者采用長期口服激素治療。

嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克

1. 不推薦常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素治療膿毒性休克。

2. 糖皮質(zhì)激素應(yīng)用于治療腎上腺皮質(zhì)功能不全，但低劑量糖皮質(zhì)激素是否預(yù)防重癥患者嚴(yán)重感染和膿毒性休克的發(fā)生目前尚無定論。

3. 對低劑量糖皮質(zhì)激素治療膿毒性休克，對 15 項(xiàng) RCT 進(jìn)行 Meta 分析發(fā)現(xiàn)，糖皮質(zhì)激素組（1 058 例，死亡 353 例）和安慰劑組（1 032 例，死亡 359 例）病死率無顯著差異，糖皮質(zhì)激素不能降低病死率（RR＝0.96，95%CI0.86～1.07，P＝0.44）。

其中一個 RCT 為歐洲一項(xiàng)大規(guī)模多中心試驗(yàn)（CORTICUS），選取了無持續(xù)休克、死亡風(fēng)險較低的嚴(yán)重膿毒癥患者，且不考慮患者血壓對血管活性藥物是否敏感，結(jié)果顯示，糖皮質(zhì)激素未降低病死率。有研究認(rèn)為，糖皮質(zhì)激素會引起休克復(fù)發(fā)、消化道出血的可能性。

4. 兩項(xiàng)回顧性研究及兩項(xiàng)小規(guī)模 RCT 證實(shí)了使用低劑量糖皮質(zhì)激素可縮短使用血管活性藥物的時間。英國一項(xiàng)大規(guī)模隨機(jī)雙盲對照試驗(yàn)提示，糖皮質(zhì)激素可縮短住院時間，但不會影響病死率。德國的雙盲隨機(jī)對照交叉試驗(yàn)，選擇有血管活性藥物依賴的膿毒性休克患者，結(jié)果顯示，氫化可的松可使血流動力學(xué)恢復(fù)穩(wěn)定，并減少腎上腺素用量。

德國的前瞻性隨機(jī)雙盲對照試驗(yàn)顯示，應(yīng)激劑量的氫化可的松可降低膿毒癥休克患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的發(fā)生率，但對去甲腎上腺素的用量未減少，GCS 評分無改善。

急診感染性休克

1. 發(fā)生嚴(yán)重感染時，由于低皮質(zhì)醇水平的出現(xiàn)，下丘腦-垂體-腎上腺軸激活，同時，受體對激素的敏感程度升高，這都有助于改善機(jī)體代謝和微循環(huán)狀況，從而對器官起到保護(hù)作用。但是，若過量給予外源性糖皮質(zhì)激素，作用于垂體的糖皮質(zhì)激素受體，會引起下丘腦-垂體-腎上腺軸負(fù)反饋抑制。

2. 對成人感染性休克患者，如充分的液體復(fù)蘇和血管活性藥能恢復(fù)血流動力學(xué)穩(wěn)定，不建議使用靜脈注射糖皮質(zhì)激素。如未達(dá)目標(biāo)，在排除存在持續(xù)免疫抑制的情況下建議靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。應(yīng)用氫化可的松時，采用持續(xù)滴注而非間斷靜脈推注。

需要強(qiáng)調(diào)的是，腎上腺皮質(zhì)功能低下的患者，可小劑量使用激素；在 SIRS 反應(yīng)初期，激素應(yīng)用對患者具有積極的作用；但對于免疫抑制的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用。應(yīng)用氫化可的松時應(yīng)該注意與頭孢哌酮類抗菌藥物的配伍禁忌，以免發(fā)生雙硫侖樣反應(yīng)。

編輯：王妍 (3): 274-287.