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社區(qū)獲得性肺炎（Community acquired pneumonia, CAP）是臨床常見的感染性疾病。盡管抗菌藥物的使用已非常普及，但 CAP 的發(fā)病率及病死率依然沒有得到有效的遏制，隨著病情的進展，常合并有其他臟器功能受損及全身中毒癥狀。 多年來，激素在治療重癥社區(qū)獲得性肺炎（Severe community acquired pneumonia, SCAP）中頗受爭議，本文就激素治療重癥社區(qū)獲得性肺炎的相關(guān)問題做簡要闡述。 重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn) 首先 CAP 的診斷是否明確，其次病情是否達到重癥標(biāo)準(zhǔn)。 CAP 診斷標(biāo)準(zhǔn)：
符合 1、3 及 2 中任何 1 項，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸粒細胞浸潤癥及肺血管炎后，可建立診斷。 重癥 CAP 診斷：
符合上訴 1 項主要標(biāo)準(zhǔn)或 ≥ 3 項次要標(biāo)準(zhǔn)者可診斷為重癥肺炎。 二 重癥社區(qū)獲得性肺炎的病理生理特點 社區(qū)獲得性肺炎初始通常為局部的肺部感染，隨著全身炎癥的出現(xiàn)和發(fā)展，病原體在體內(nèi)播散，會累及其他各個器官系統(tǒng)導(dǎo)致急性器官功能障礙，嚴(yán)重者導(dǎo)致循環(huán)障礙。 患者易出現(xiàn)膿毒癥，后期易導(dǎo)致頑固性低氧血癥、難治性休克、MODS、彌漫性血管內(nèi)凝血等。  重癥 CAP 疾病進展流程圖 三 激素在治療 SCAP 中的意義 糖皮質(zhì)激素具有抑制免疫應(yīng)答、抗炎、抗病毒、抗休克及調(diào)節(jié)體液平衡等多重作用，在 SCAP 患者中應(yīng)用可抑制各種炎癥因子的產(chǎn)生、釋放及受體表達，也可以直接抑制免疫細胞及炎癥細胞功能。 另外隨著對危重癥認(rèn)識的不斷深入，人們認(rèn)識到危重癥相關(guān)性皮質(zhì)醇不足是一種復(fù)雜而常見的臨床疾病。在此類患者中應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可補充組織內(nèi)源性皮質(zhì)醇不足。 證據(jù)顯示低劑量激素可降低合并感染性休克的 CAP 患者的 28 天死亡率 [1]，Davoudi 等 [2] 也提出低劑量 GCs 可能降低 SCAP 合并休克患者 28 天病死率，同時指出并能不降低 SCAP 無休克患者的 28 天病死率。 一項發(fā)布在 JAMA 雜志上的 RCT 研究比較了甲潑尼龍組（0.5 mg/Kg，3 次/日，連續(xù) 5 天）和安慰劑在急性期治療 SCAP 的預(yù)后，試驗中對入組患者作了嚴(yán)格定義，同時納入了全身炎癥高反應(yīng)者 (CRP15 mg/dL)，結(jié)果顯示甲潑尼龍組降低了治療失敗率，特別是在影像學(xué)改善方面更有意義（2vs 15% P = 0.007），兩組患者在病死率及副作用方面沒有顯著差異。 兩篇高質(zhì)量薈萃 [3, 4] 分析得出相同的結(jié)論，即激素輔助治療 SCAP 可以縮短達到臨床穩(wěn)定及住院總時間、降低 ARDS 發(fā)生風(fēng)險，減少機械通氣時間，但是對于病死率方面意見卻相反。 四 激素應(yīng)用的適應(yīng)癥與禁忌癥 目前較多的證據(jù)認(rèn)為激素聯(lián)合抗菌藥物治療過程中存在獲益的人群包括：在急性期合并有感染性休克的 SCAP、存在過度炎癥反應(yīng)以及腎上腺功能不全者。 而對于不合并感染性休克的重癥肺炎患者，不常規(guī)推薦糖皮質(zhì)激素使用。 在不同的病原體方面，激素的使用也不盡相同。目前大多數(shù)研究都是基于細菌性肺炎展開的。
糖皮質(zhì)激素同時也能抑制機體的炎癥防御機制。在感染未控制的情況下，可能導(dǎo)致感染加重，同時大劑量的激素使用可能會引發(fā)消化道出血、繼發(fā)真菌感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。而對于免疫功能缺陷的患者，應(yīng)禁用或是慎用糖皮質(zhì)激素。 五 糖皮質(zhì)激素的方案選擇 目前最佳劑量和療程尚不明確，大多數(shù)研究采用氫化可的松 200-300 mg/d，地塞米松 5 mg/d，潑尼松或甲潑尼龍 20-50 mg/d 或 1 mg/Kg/d，應(yīng)用時間 3-10 天不等，平均療程為 5 天 [7]。 我國急診社區(qū)獲得性肺炎指南中推薦小劑量激素（氫化可的松不超過 300 mg/d），療程 5-7 天，當(dāng)患者能夠停用血管活性藥物時即可停用皮質(zhì)激素。 研究顯示短期應(yīng)用相關(guān)激素，突然停用后患者也未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。 六 總結(jié) 綜上，糖皮質(zhì)激素在 SCAP 的運用是把雙刃劍，我們在臨床過程中要評估患者的免疫狀態(tài)，在 SCAP 合并感染性休克及炎癥反應(yīng)強烈及皮質(zhì)醇水平低下的患者中，使用低中劑量的糖皮質(zhì)激素輔助治療可能獲益。 編輯：項飛騰 投稿及轉(zhuǎn)載：xiangfeiteng@dxy.cn 參考文獻 [1] Tagami T, Matsui H, Horiguchi H, et al. Low-dose corticosteroid use and mortality in severe community-acquired pneumonia patients[J]. Eur Respir J,2015,45(2):463-472. [2] Davoudi A R, Najafi N, Hoseini Shirazi M, et al. Frequency of bacterial agents isolated from patients with nosocomial infection in teaching hospitals of Mazandaran University of Medical Sciences in 2012[J]. Caspian journal of internal medicine,2014,5(4 ):227. [3] Wan Y D, Sun T W, Liu Z Q, et al. Efficacy and Safety of Corticosteroids for Community-Acquired Pneumonia: A Systematic Review and Meta-Analysis[J]. Chest,2016,149(1):209-219. [4] Siemieniuk R A, Meade M O, Alonso-Coello P, et al. Corticosteroid Therapy for Patients Hospitalized With Community-Acquired Pneumonia: A Systematic Review and Meta-analysis[J]. Ann Intern Med,2015,163(7):519-528. [5] 黎毅敏. 重癥病毒性肺炎: 可以用激素嗎?[Z]. 中國北京:2011. [6] Mofenson Lm B M D S, Prevention C F D C, Health N I O, et al. Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections among HIV-exposed and HIV-infected children: recommendations from CDC, the National Institutes of Health, the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America, the Pediatric Infectious Diseases Society, and the American Academy of Pediatrics.[J]. MMWR Recomm Rep,2009,58:1-248. [7] 胡小芳，李言，張永. 糖皮質(zhì)激素輔助治療社區(qū)獲得性肺炎研究進展 [J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2017,2(27):479-480. |
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