  膿毒性休克患者的糖皮質(zhì)激素輔助治療 世界衛(wèi)生組織（WHO）已確定膿毒癥為優(yōu)先考慮的全球性健康問題。醫(yī)院內(nèi)膿毒癥患者死亡率約為30%~45%，目前除了適當?shù)目股?、液體和血管加壓藥，尚無有效的治療藥物。糖皮質(zhì)激素用于膿毒性休克輔助治療已有40余年。然而，關于糖皮質(zhì)激素治療的安全性和有效性尚不明確。80年代進行的隨機對照試驗表明，使用大劑量甲基潑尼松龍(每公斤30毫克/體重)與較高的發(fā)病率和死亡率相關。兩項隨機對照試驗檢驗了低劑量氫化可的松(每天200毫克)對膿毒性休克患者死亡率的影響，得出相反的結果，盡管每次試驗都顯示，接受氫化可的松治療的患者比對照組休克恢復更早。 隨后的系統(tǒng)回顧和薈萃分析并沒有提供令人信服的證據(jù)支持或反對在膿毒性休克患者中使用氫化可的松。目前的臨床實踐指南建議在充分液體復蘇和血管加壓藥物治療后仍無法恢復血流動力學穩(wěn)定時，推薦使用氫化可的松用于膿毒性休克患者的治療。但是，現(xiàn)有證據(jù)質(zhì)量和指南的推薦等級均較低。糖皮質(zhì)激素在降低膿毒性休克死亡率方面的不確定性導致了臨床實踐中出現(xiàn)了廣泛差異。關于糖皮質(zhì)激素潛在副作用的報告，包括重復感染及代謝與神經(jīng)肌肉方面的影響，增加了臨床的不確定性。糖皮質(zhì)激素到底能否降低膿毒性休克患者的死亡率呢？為此我們設計了一項大樣本的隨機對照臨床研究，旨在驗證氫化可的松可以降低膿毒性休克患者死亡率的假設。 背景 糖皮質(zhì)激素能否降低膿毒性休克患者的死亡率尚不確定。  方法 隨機分配接受機械通氣治療的膿毒性休克患者接受氫化可的松(每日200毫克劑量)治療，或安慰劑治療7天或直到死亡或從重癥監(jiān)護病房(ICU)出院為止。主要研究終點為90d內(nèi)全因死亡。 試驗 實驗設計：2013年3月-2017年4月期間在澳大利亞、英國、新西蘭、沙特阿拉伯、丹麥等五個國家的ICU采用雙盲、隨機、平行對照法進行臨床研究。隨機選擇接受機械通氣治療的膿毒性休克患者（外科術后和內(nèi)科轉入ICU）。 納入標準：年齡≥18歲、接受機械通氣治療、具有明確或非?？梢傻呐R床感染癥狀、滿足全身炎癥反應綜合征兩項及以上的標準、隨機分配前至少接受4h的血管加壓藥物或強心藥物治療。 排除標準：由于其他非膿毒性休克原因正在接受靜脈糖皮質(zhì)激素治療、住院期間使用依托咪酯、隨機分配后認為90d內(nèi)有可能因原有疾病死亡或有治療禁忌、滿足納入標準但已超過24h的患者。膿毒癥和膿毒性休克納入和排除標準參照Sepsis 3.0。 試驗組：每天靜脈輸注200ml（1mg/ml）的氫化可的松，持續(xù)時間24h~7d，或患者轉出ICU及死亡。 主要研究終點：膿毒性休克患者的90d死亡率。 次要研究終點：膿毒性休克患者的28d死亡率、休克恢復時間、再休克情況、ICU滯留時間、住院時間、需要機械通氣的人數(shù)和持續(xù)時間、腎臟替代治療的頻次和持續(xù)時間、分組后2~14d細菌血癥和真菌血癥的發(fā)病率、ICU內(nèi)輸血情況。 結果 本研究共收集來自69個內(nèi)科或外科ICU的5501例患者，最終納入研究分析的患者共3658例，其中試驗組1832例，安慰劑組1826例，兩組患者的一般資料無顯著差異。主要研究終點（表1），次要研究終點（表1、圖1）。 2013年3月至2017年4月期間共有3800名患者進行了隨機分組。3658名患者確定主要研究終點(1832人被隨機分配至氫化可的松組，1826人為安慰劑組)。至第90d，氫化可的松組死亡511例(27.9%)，安慰劑組死亡526例(28.8%)(比值比0.95；95%CI：0.82~1.10；P=0.50)。試驗方案在6個預先設定的亞組中的效果相似。氫化可的松組比安慰劑組休克恢復更快(中位持續(xù)時間為3d[四分位數(shù)范圍,2-5d] VS.4d[四分位數(shù)范圍,2-9d];風險比1.32;95%CI:1.23~1.41,P<0.001)。與安慰劑組相比，氫化可的松組初始接受機械通氣的時間較短(中位數(shù)為6d[四分位數(shù)范圍,3-18d]vs.7d[四分位數(shù)范圍,3-24d];風險比1.13;95%ci:><> 結論 接受機械通氣的膿毒性休克患者，持續(xù)輸注氫化可的松的患者90d死亡率與安慰劑組相比無顯著差異。 表-1 患者基線特點   表-2 結果情況  表-3 不良反應事件  圖-1 根據(jù)亞組在第90d時的存活率和死亡風險 圖-2 膿毒性休克患者休克緩解率隨時間的變化關系 |
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