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◆患者，男性，53歲 ◆因“納差、乏力、氣促15天，浮腫伴尿量減少3天”于2016年05月20日17:36收住入院。 ◆患者于2014年9月份因“急性ST段抬高型下壁心肌梗塞”到“昆醫(yī)附一院心內(nèi)科”住院行“支架植入術(shù)”。近1月來常于勞力或情緒激動(dòng)后感胸痛，經(jīng)休息10分鐘后癥狀緩解。 ◆2016年04月27日患者再次因“急性廣泛前壁心肌梗塞”到“昆醫(yī)附一院心內(nèi)科”住院。當(dāng)時(shí)行冠脈造影提示：冠心病雙支病變。于2016年04月30日行“冠脈支架植入術(shù)”。 冠脈造影（04.30） RCA：非優(yōu)勢(shì)，正常，可見右室前支逆供LAD遠(yuǎn)段； LM：正常； LAD：近段完全閉塞； LCX：正常，OM1可見血栓征象，遠(yuǎn)段支架內(nèi)通暢。 造影診斷：冠脈雙支病變 外院救治經(jīng)過 ◆患者入院后急查心肌酶學(xué)。提示肌鈣蛋白I：730ng/ml，診斷為急性廣泛前壁ST段抬高型心肌梗死，于2016年4月30日行CA+PCI術(shù)。 ◆術(shù)后患者心肌酶學(xué)仍高，且出現(xiàn)少尿至無尿并進(jìn)行性血肌酐升高，患者出現(xiàn)胸悶、氣促、不能平臥。 ◆2016年5月2日患者出現(xiàn)呼吸困難，強(qiáng)迫端坐呼吸，大汗淋漓，少尿。HR：140次/分，BP：190/120mmHg，F(xiàn)iO2:85%，查血BUN：28.23μmol/L、SCr：558μmol/L、肌鈣蛋白>30ng/ml，轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步治療。 ◆ICU給予無創(chuàng)機(jī)械通氣、托拉塞米60mg強(qiáng)化利尿、血管活性藥物維持血壓、抗感染、糾正低蛋白血癥、維持水電解質(zhì)酸堿平衡等對(duì)癥支持治療。2016-05-04 肌鈣蛋白 40.139ng/ml，B型鈉尿肽：1338pg/ml，SCr：700.2μmol/L。 ◆經(jīng)院內(nèi)多科室會(huì)診及云南腎臟病醫(yī)院李少華主任會(huì)診后，于2016年5月20日轉(zhuǎn)入云南腎臟病醫(yī)院接受進(jìn)一步治療。 既往史 ◆2型糖尿病20多年 ◆高血壓病史10多年 ◆血肌酐升高2年，SCr維持在280-300μmol/L。 入院查體 ◆脈搏89次/分 體溫36.40℃ 呼吸25次/分 血壓145/84mmHg，SaO2：85% 端坐臥位，呼吸急促 ◆顏面浮腫（+） ◆雙肺呼吸音粗，左中下肺呼吸音減弱 ◆心濁音界向左擴(kuò)大，心率89次/分，律齊，心尖部可聞及III-IV級(jí)收縮期雜音 ◆雙下肢重度浮腫 輔助檢查結(jié)果 ◆2016-05-20:血常規(guī)：白細(xì)胞:9.55*10^9/L 中性粒細(xì)胞百分比:94.7% 血紅蛋白:92g/L 血小板:292*10^9/L ◆2016-05-20：血生化示：血糖：8.34mmol/L 尿素氮：20.40mmol/L 肌酐：765μmol/L 尿酸：562μmol/L 鉀：3.84mmol/L 鈉：125.8mmol/L 氯：93.6mmol/L ◆2016-05-20：腹部B超示： 1、肝淤血聲像； 2、雙腎慢性功能衰竭聲像圖； 3、雙側(cè)胸腔積液； 4、膽、胰、脾未見異常聲像 心電圖（05.20）： 心室率92次/分，竇性心率、部分導(dǎo)聯(lián)ST段改變：ST：I、AVL、II、III、AVF、V1-V6壓低>0.05mv，電軸右偏。肢導(dǎo)聯(lián)低電壓。 心彩超（05.23）： EF：34% FS：16%、左房?jī)?nèi)徑（LA）：40、右室內(nèi)徑（RVD）：23、左室舒張末期內(nèi)徑：60 肺動(dòng)脈收縮壓：44mmHg 結(jié)論：左房、室明顯擴(kuò)大，二尖瓣少量返流，主動(dòng)脈瓣輕微返流。室間隔、廣泛前壁運(yùn)動(dòng)減弱。主肺動(dòng)脈內(nèi)徑增寬并輕度返流。少量心包積液，肺動(dòng)脈收縮壓中度增高，左室收縮舒張功能受損。 胸片（05.26）： ◆1.右中、下肺野滲出、雙側(cè)胸腔積液。 ◆2.主動(dòng)脈迂曲增寬，臥位心外形影 ◆1.慢性腎衰竭 衰竭期 ◆.2型糖尿病 糖尿病性腎病 ◆3.冠心病 冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后 ◆4.心力衰竭 NYHA IV級(jí) ◆5.高血壓病 既往治療方案
起始伊伐布雷定聯(lián)合超濾治療 ◆1.伊伐布雷定5mg bid p.o. 維持治療 ◆2.血液透析(HD)治療：每日連續(xù)超濾脫水，聯(lián)合使用高通透析器，患者心衰癥狀得到有效控制，干體重在1個(gè)月內(nèi)由86Kg下降至70Kg，BUN由 20.4 下降至 7.89 mmol/L，SCr由 765下降至320μmol/L；患者目前的尿量也恢復(fù)到1000-1500ml。 ◆3.生活質(zhì)量明顯好轉(zhuǎn)：患者由端坐呼吸，到可以平臥，可以獨(dú)立行走，也不需要吸氧，生活可以完全自理。 患者心率的變化情況：經(jīng)過1個(gè)月治療心率下降37% 治療后輔助檢查結(jié)果 胸片（06.23）： ◆1.雙下肺少許間質(zhì)性改變； ◆2.左心室稍顯飽滿； ◆3.右側(cè)深靜脈留置管形態(tài)、位置在正常范圍。 心彩超（06.18）： ◆EF：41% FS：20% ◆左房?jī)?nèi)徑（LA）：40 ◆右室內(nèi)徑（RVD）：19 ◆左室舒張末期內(nèi)徑：65 ◆肺動(dòng)脈收縮壓：41mmHg 【結(jié)論】
治療前后心彩超結(jié)果比較 伊伐布雷定在特殊人群用藥的思考 腎功能不全患者如何用藥？ ◆山窮水盡疑無路，柳暗花明又一村 ◆對(duì)于合并心腎綜合征的難治性心衰患者，我們還有獨(dú)立于心衰治療金三角之外的全新手段的秘密武器——伊伐布雷定聯(lián)合超濾治療 ◆在充分了解藥物適應(yīng)癥及藥代動(dòng)力學(xué)的前提下，我們使出了我們的洪荒之力，結(jié)局是一個(gè)又一個(gè)的心腎綜合征患者疾病得到了有效的控制 |
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