Javad Parvizi 醫(yī)學博士訪談錄

Parvizi 醫(yī)生，假體周圍感染(PJI)是假體手術最可怕、醫(yī)療費用最高的并發(fā)癥，它是否有呈上升趨勢?

這個問題很難回答，因為PJI發(fā)病率需要利用各國登記中心數據庫進行推測，而后者有低估發(fā)病率的趨勢。此外，在大多數已發(fā)表的文獻中，都未分開報告急性和慢性PJI發(fā)病率。甚至，這些研究都沒有討論PJI使用的確診標準。因此，幾乎不可能計算PJI的“真實”發(fā)病率。盡管如此，登記中心發(fā)布的數據似乎都在提示PJI發(fā)病率在上升。(見表1和2)

PJI 診斷很復雜，您是如何將其與過敏或無菌性松動鑒別 ? 

PJI的診斷有時極具挑戰(zhàn)性，因為其臨床表現(xiàn)在不同患者中會有很大不同。首先應詳細詢問患者病史，準確了解癥狀發(fā)作時間，然后進行全面體格檢查，再行髖或膝關節(jié)拍片，排除其他非感染性病因。在區(qū)分無菌性松動和 PJI方面，我們發(fā)現(xiàn)大多數情況下MSIS 標準都非?？煽?。實驗室檢查通常都先測ESR、CRP水平，如果有一項或兩項均升高，通常隨后會對感染關節(jié)抽取關節(jié)液。關節(jié)液會檢測細胞計數、分類計數并進行微生物培養(yǎng)。除了“常規(guī)”的實驗室檢查項目外，最近我們還采用了血清和關節(jié)液生物標記，例如白細胞酯酶、D-二聚體、α-防衛(wèi)素、下一代測序(NGS)。這些生物標記不僅提高PJI診斷準確性，而且還能識別出致病微生物，而這些微生物有時是很難確定的。

通過這些檢測手段，通常我們很容易區(qū)分PJI和無菌性松動，但是，真正的金屬過敏如何正確診斷仍然是關節(jié)置換外科醫(yī)生爭論的焦點。困難在于缺乏專門用于確診金屬過敏的檢測方法。例如，在用于診斷“金屬過敏”的皮膚斑貼試驗中，有高達20%的普通患者結果會呈陽性。丹麥最近一項研究得出的結論是，植入前存在金屬過敏的患者，相比皮膚斑貼試驗呈陰性的患者，并沒有出現(xiàn)更高的并發(fā)癥發(fā)病率或翻修率(Munch 等，Acta Orthop, 86(3), 2015)。從這一點來看，“真正”的金屬超敏反應仍然是一個診斷盲點。

我很高興的是分子技術的出現(xiàn)，或許在未來會輔助我們診斷PJI。隨著基因測序成本銳降，下一代測序(NGS)技術也已投入臨床使用。我們已經獲得令人鼓舞的數據：對于超過90%的微生物培養(yǎng)呈陰性的PJI，NGS都能識別出感染微生物。我真的認為這是骨科領域的一個巨大突破。

在PJI預防方面有哪些熱點話題？Rothman骨科中心采用的是什么樣的感染預防方案？

世界衛(wèi)生組織(WHO)剛剛發(fā)布了手術部位感染(SSI)預防建議。美國疾病控制和預防中心(CDC)也在過去三年中修訂了他們的SSI預防指南。最新版CDC 指南如果到現(xiàn)在還沒有發(fā)布，那么不久將會發(fā)布。該指南已經探討了很多重要的SSI預防策略，CDC指南將討論包括圍術期抗生素使用、正常體溫、嚴格血糖控制在內的眾多問題，并提出了非常有用的指導性建議。然而，CDC 和 WHO 指南在SSI和PJI患者易感因素方面并沒有表態(tài)。例如，吸煙、飲酒、肥胖及其他因素的影響，在這些指南中都沒有探討，因為缺乏相關證據。

在缺乏明確指導原則的情況下，我們在Rothman骨科中心采用了很多能盡可能降低SSI風險的方案。最重要的方案包括：要求病人在術前2天淋浴或整個身體清洗時用洗必泰擦拭；嚴格控制血糖(HbA1C< 8%，空腹血糖<200)；避免對營養(yǎng)不良的患者進行翻修手術；使用一代頭孢并按體重計算劑量；使用氨甲環(huán)酸；切口用稀碘伏溶液沖洗；使用阿司匹林預防靜脈血栓栓塞；使用含銀封閉性敷料覆蓋切口。所有這些方案均依據Rothman骨科中心及其他學術中心開展研究的結果制定。在缺乏證據的情況下，我們嘗試通過實施研究來解決這些問題。例如，我們目前正在開展一項隨機研究，評估重度吸煙對SSI 發(fā)病率的影響。

登記研究顯示不同材料的感染發(fā)生率存在差異。您也有類似的發(fā)現(xiàn)嗎?

關于關節(jié)界面對PJI 和SSI發(fā)病率的影響，我們一直都有濃厚的興趣?；赗othman骨科中心幾年前做的一項初步分析，我們發(fā)現(xiàn)，使用金屬-金屬(MoM)關節(jié)界面的患者PJI發(fā)病率明顯更高，這一點在醫(yī)保數據庫中也有反映。這項初步分析還有一個有趣的發(fā)現(xiàn)，即，使用陶瓷股骨頭和／或內襯與較低的PJI發(fā)病率相關。我們初步判斷是，因為陶瓷用于更年輕的患者，該結果可能反映出的是人口學差異。隨后的多變量分析表明，關節(jié)界面會影響PJI發(fā)病率，與人口學特征無關。有很多研究和后來的報告與我們的發(fā)現(xiàn)一致。陶瓷由于一些原因具有較低的PJI發(fā)病率。盡管針對該結果可以做出大量推測性解釋，但仍需進一步的研究來探討陶瓷PJI發(fā)病率較低的機理。

您是如何治療PJI 感染患者的?

PJI 治療技術在不斷發(fā)展。什么情況下沖洗、清創(chuàng)并保留假體(或稱為DAIR)才有價值，還沒有明確的指征。DAIR 的指征和技術也在持續(xù)發(fā)展中。在美國會更多采用一期關節(jié)翻修術治療急性和慢性PJI?，F(xiàn)有兩項全球、隨機、前瞻性研究試圖確定一期關節(jié)翻修術的指征以及其相比二期翻修術的療效。已經清楚的是，PJI 外科手術的成功很大程度上取決于手術去除生物負載的有效性以及宿主的免疫狀態(tài)。致病微生物的抵抗性也會對外科手術的成功起到一定影響。未來我認為我們會更關注免疫系統(tǒng)增強策略，類似于當前的腫瘤治療方法，減少對抗生素的依賴。PJI 患者的未來也隨之改觀。未來也會有新產品和抗生素問世，這有助于縮短患者抗生素治療時間。

現(xiàn)有的占位器能否滿足當前的需求?

現(xiàn)有占位器存在很多問題。這些占位器或者預先制造，需要訂購；或者需要醫(yī)生使用模具在手術室內自行制作。一些醫(yī)生使用滅菌的取出部件，甚或是新的部件用松散的骨水泥固定在骨內。所有現(xiàn)用占位器都存在這樣或那樣的問題?；蛘哔M用昂貴、或者抗生素含量不足(若預先制造)、或者長度與偏心距不當(導致脫位)、或者制作復雜，或者不能用于副韌帶缺失或骨質損失嚴重的患者等等。我們現(xiàn)在急切希望引入能解決這些問題、且在大多數情況下都可使用的占位器。

您在計劃召開第二次共識會議嗎?

第一次PJI 共識會議在2013年舉行，吸引了52個國家超過400名參會者。會議期間討論了200多個問題或議題，會議論文集也被譯成了18種語言。超過150個協(xié)會派代表參會。目前其會議論文集被譽為PJI 的“圣經”。我們計劃在2018年7月25-27日召開下一次共識會議。下一次共識會議將會有很多亮點。首先，我們計劃納入所有骨科亞專業(yè)。與脊柱、肩肘感染、創(chuàng)傷、足踝、運動、腫瘤等治療有關的問題都將在會上討論。鑒于涉及面更廣泛，將會有來自155個國家的700名代表出席下次會議。此外，類似于第一次共識會議，我們將審閱并評估每一篇已發(fā)表的骨科感染主題方面的文章。針對不同問題的建議或回答，將按證據等級分類。最后，我們只計劃邀請骨科感染領域有文獻或有經驗公認的專家。預計所有與骨科感染有關的問題都將被討論。我們已經開始籌劃和部署，受邀代表名單也已確定。目前已經確定了會議期間第一輪討論的問題。我個人很期待下一次共識會議以及匯編而成的會議論文集。

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