髖假體關(guān)節(jié)感染( prosthetic joint infection，PJI)是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的一個(gè)災(zāi)難性的并發(fā)癥，初次置換術(shù)后感染率約為1%，而翻修術(shù)后感染率增至3%。盡管圍手術(shù)期抗生素使用和無菌技術(shù)在不斷改進(jìn)，但每年關(guān)節(jié)置換手術(shù)需求不斷增加，感染的發(fā)病率也持續(xù)上升，因此針對髖假體感染的基礎(chǔ)和臨床問題研究已成為關(guān)節(jié)外科當(dāng)前的熱點(diǎn)方向。

髖假體感染的危險(xiǎn)因素包括免疫缺陷，糖尿病，肥胖，皮膚條件不良，其他部位感染等等。針對這些危險(xiǎn)因素的研究是感染預(yù)防的重要前提。吳傳龍等研收集了49例經(jīng)過全髖/ 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生PJI的患者，通過手術(shù)時(shí)間和手術(shù)類型進(jìn)行匹配，選定252例沒有發(fā)生PJI的患者為對照組。采用條件性Logistic回歸來計(jì)算比值比和95%可信區(qū)間。

研究發(fā)現(xiàn)糖尿病在PJI患者中的發(fā)病率比未發(fā)生PJI的患者高4倍多。對年齡，性別，BMI等混淆因素進(jìn)行調(diào)節(jié)后發(fā)現(xiàn)，BMI≥28kg/m2 的糖尿病患者發(fā)生PJI的概率更高。提示針對肥胖的糖尿病患者行關(guān)節(jié)置換需加強(qiáng)感染的預(yù)防。

髖感染的診斷目前仍是一個(gè)挑戰(zhàn)。目前主要的診斷方式包括組織培養(yǎng)，血清標(biāo)記物，關(guān)節(jié)內(nèi)術(shù)中表現(xiàn)，組織病理和滑液穿刺分析等。血液白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類只有急性感染、造成全身癥狀才有意義，對于慢性感染血液白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分析沒有重要價(jià)值。當(dāng)懷疑PJI時(shí)首先檢測的指標(biāo)是CRP和ESR。CRP和ESR正常在關(guān)節(jié)置換術(shù)后幾天內(nèi)快速上升達(dá)到峰值，達(dá)到峰值水平的時(shí)間CRP要比ESR稍早一些。

在沒有關(guān)節(jié)病或感染的情況下，一般CRP在大約術(shù)后3周回到正常。ESR下降比CRP更慢，并顯示有一點(diǎn)晝夜變化，并在術(shù)后6周仍有輕度升高。術(shù)后3個(gè)月ESR升高，特別是CRP的升高提示有感染的可能性，但這些值需要同其他的發(fā)現(xiàn)一起來解釋。

例如，在那些有炎癥性疾病而無關(guān)節(jié)感染的病人兩者都升高，同時(shí)可被用于監(jiān)測疾病的變化如炎癥性關(guān)節(jié)病。CRP和ESR另一個(gè)重要的意義在于隨治療進(jìn)程過程中，檢測感染是否控制，抗生素是否有效等。CRP和ESR正常也是二期翻修假體是否能夠再植入的重要參考指標(biāo)。

懷疑人工關(guān)節(jié)假體周圍感染，通常需要作關(guān)節(jié)腔的穿刺檢查。這樣可以有機(jī)會在手術(shù)前明確是否有感染和病原菌。但穿刺后關(guān)節(jié)液檢測和關(guān)節(jié)組織活檢的效率一直存在爭議。張寧等通過Meta分析系統(tǒng)評價(jià)了活檢和關(guān)節(jié)液穿刺對關(guān)節(jié)置換后感染診斷價(jià)值，作者通過Cochrane系統(tǒng)評價(jià)方法篩選出5篇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)并提取數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)對臨床診斷關(guān)節(jié)置換后感染有指導(dǎo)作用的活檢檢測總加權(quán)靈敏度和特異度分別為85.1%和96.9%; 關(guān)節(jié)液穿刺檢測的總加權(quán)靈敏度和特異度分別為77.4%和96.8%，合并數(shù)據(jù)中活檢檢查的敏感度和特異度存在異質(zhì)性?；顧z在髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍感染診斷的靈敏度顯著優(yōu)于關(guān)節(jié)液穿刺方法。

組織培養(yǎng)一直被認(rèn)為是金標(biāo)準(zhǔn)，但由于其敏感性低，因此很多研究旨在提高培養(yǎng)陽性率，這方面的進(jìn)展主要是有三點(diǎn)，包括Neut等提出了廣泛的培養(yǎng)方法; Trampuz等提出采用超聲裂解假體生物膜組織提高陽性率; Schfer等提出延長培養(yǎng)時(shí)間。這些改進(jìn)使關(guān)節(jié)假體感染的培養(yǎng)陽性率大大提高。

由于鑒別假體感染和其他原因松動在臨床比較困難，因此近期有作者嘗試新的診斷方法，特別是在滑液炎癥指標(biāo)的檢測方面，包括滑液的IL－6、CＲP以及白細(xì)胞酯酶的研究。而超聲裂解液的16sＲNA基因測序分析以及采用聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)－電噴霧質(zhì)譜法( PCR－ESI/MS) 的病原診斷都處于初探階段。全髖假體感染治療的方法包括單純藥物治療;清創(chuàng)保留關(guān)節(jié)假體; 一期置換; 二期置換; 為控制感染的關(guān)節(jié)切除成形術(shù)等。

灌洗清創(chuàng)保留假體主要用于急性感染和血源性感染的急性期。適應(yīng)證包括: 感染癥狀、體征持續(xù)時(shí)間在3周以內(nèi); 假體穩(wěn)定性好; 軟組織條件尚好，無大量疤痕形成，明確病原體對藥物敏感。最近的文獻(xiàn)已開始質(zhì)疑假體保留的有效性。特別是針對確認(rèn)髖假體發(fā)生感染而培養(yǎng)又是陰性的病例，培養(yǎng)陰性很大的可能是生物膜形成而缺乏足夠的游離細(xì)菌。在這種情況下保留假體需要謹(jǐn)慎，很有可能是不知道病原菌。

一期翻修采用抗生素骨水泥對消除PJI也是有效的選擇，適用感染癥狀、體征持續(xù)時(shí)間超過3周、軟組織條件滿意，無嚴(yán)重合并疾患，無難治性病原體的患者; 年齡較大不宜多次手術(shù)或長期臥床者; 明確病原菌，對抗生素敏感，并且可以使用抗生素骨水泥固定。

對于慢性和延遲感染，骨科界普遍以二期翻修作為PJI的標(biāo)準(zhǔn)治療，適應(yīng)人群為: 感染癥狀、體征持續(xù)時(shí)間超過3 個(gè)月; 軟組織條件不滿意，存在竇道、水腫，軟組織深部廣泛膿腫形成的患者; 嚴(yán)重感染，包括多種病原體混合感染、格蘭氏陰性菌感染、致病菌毒力強(qiáng)廣泛耐藥的感染和病原菌不明確的感染，如感染病原體為難治性的腸球菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐奎諾酮的銅綠假單孢菌的患者; 經(jīng)過抗生素抑制、灌洗、清創(chuàng)，甚至是一期再置換失敗的患者;容易感染人群，比如糖尿病、風(fēng)濕性疾病、全身免疫力減退，和合并有慢性肺部、泌尿系感染的患者。二期翻修目前仍是國內(nèi)全髖慢性感染主要處理手段。

朱錦宇等采用抗生素骨水泥曠置，二期翻修治療全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染21例，平均隨訪時(shí)間32個(gè)月，二期假體再植入，均取得成功，無感染復(fù)發(fā)。近期PJI病原研究表明耐甲氧西林葡萄球菌通常是治療失敗的因素之一。Parvizi等的研究表明對MRSA造成PJI的治療如果采用灌洗清創(chuàng)保留假體成功率為33%，而二期翻修為75%。Koyonos等的研究也表明MRSA是灌洗清創(chuàng)保留假體失敗的獨(dú)立預(yù)測因素之一。由于近年來MRSA引起的術(shù)后急性PJI越來越多，有作者開始在THA前做鼻腔MRSA定植的篩查和治療。

耐甲氧西林葡萄球菌PJI預(yù)防和治療的困難性使越來越多的作者開始重視對葡萄球菌假體感染機(jī)制和抗菌材料涂層的研究。

自1975年Schurman首次采用不銹鋼顆粒和金葡注入兔髕上囊研究假體感染以來，許多作者嘗試將骨水泥，不銹鋼和鈷鉻合金，鈦合金等材料植入兔的髖或膝關(guān)節(jié)模擬關(guān)節(jié)假體內(nèi)植物感染模型。

1996年Belmatoug等將足趾的彈性硅膠假體植入兔膝關(guān)節(jié)研究MＲSA的致病過程、抗生素作用和核素掃描作用。2005 年Craig 等建立一種新的兔膝關(guān)節(jié)PJI模型，更接近假體感染的真實(shí)內(nèi)環(huán)境。

自2010年Bernthal等首次將生物發(fā)光金葡用于PJI的體內(nèi)研究，開始了假體內(nèi)植物感染體內(nèi)實(shí)時(shí)定量研究的新時(shí)代。嚴(yán)俊偉等采用硅膠指間關(guān)節(jié)假體植入兔膝關(guān)節(jié)建立PJI模型，并觀察MRI、18F－FDG 顯像變化及血清學(xué)、病理學(xué)、微生物學(xué)變化。建立穩(wěn)定可靠的關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染模型。

關(guān)節(jié)材料的表面處理是目前假體感染預(yù)防的研究熱點(diǎn)。目前表面的處理研究集中于各種納米銀顆粒涂層，氧化鈦納米管被覆，抗菌肽的涂層以及抗生素的共價(jià)連接等。季銨鹽的抗菌特性已被廣泛認(rèn)識，如何將其應(yīng)用于假體感染預(yù)防是轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)重要的研究方向。彭兆祥等研制了一種抑制細(xì)菌黏附和生物膜形成、同時(shí)具有良好骨生物活性的材料，用于關(guān)節(jié)假體表面涂層的甲殼素季銨鹽以預(yù)防葡萄球菌假體感染。作者通過體內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)該涂層對于干細(xì)胞具有良好的生物相容性，能有效防止表皮葡萄球菌引起的骨內(nèi)感染，具有作為關(guān)節(jié)假體表面抗感染涂層的應(yīng)用前景。

PJI是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后災(zāi)難性的并發(fā)癥，也是骨科具有較高挑戰(zhàn)性的難題。為了提高全髖關(guān)節(jié)置換感染的預(yù)防、診斷和治療水平，需要從臨床和基礎(chǔ)各方面展開深入的研究，以期取得突破性的進(jìn)展。