關(guān)于成人膝關(guān)節(jié)重建，2021最新進(jìn)展來了！

hongy6 2021-03-28

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膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎：非手術(shù)治療

隨著膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）發(fā)病率的增加，患者等待關(guān)節(jié)置換的時(shí)間持續(xù)增加。在最近的一項(xiàng)研究中，OA患者中12%的健康狀況（根據(jù)歐洲五維生存質(zhì)量量表[EuroQol 5-Dimension，EQ-5D]衡量）實(shí)際上“比死亡還要糟糕”。然而，在另一份報(bào)告中，接受物理治療的OA患者，包括鍛煉和手法治療，在1年內(nèi)受益（90%的患者在西安大略省和麥克馬斯特大學(xué)骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)[Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index，WOMAC]評(píng)分中達(dá)到最低臨床重要性差異[minimally clinical important difference，MCID]）。在最近的一份報(bào)告中，有29%的骨科醫(yī)生認(rèn)為，假如肥胖和糖尿病患者在膝關(guān)節(jié)疼痛之前就開始強(qiáng)化生活方式的改變，一些患者可以避免接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）。關(guān)于富血小板血漿、干細(xì)胞和透明質(zhì)酸注射的有效性仍然存在相當(dāng)大的爭(zhēng)議。

手術(shù)管理：非關(guān)節(jié)置換術(shù)

>>脛骨高位截骨術(shù)

隨著單間室骨性關(guān)節(jié)炎有了可靠的關(guān)節(jié)置換治療選擇，脛骨高位截骨術(shù)（high tibial osteotomy，HTO）繼續(xù)受到更嚴(yán)格的審查。Meta分析發(fā)現(xiàn)，HTO平均71個(gè)月轉(zhuǎn)為TKA的幾率為13%。在一項(xiàng)前瞻性的比較研究中，兩年后，單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)（unicompartmental knee arthroplasty，UKA）組重返運(yùn)動(dòng)的幾率為94.1%，而HTO組為74.0%（p=0.031）。從UKA或HTO轉(zhuǎn)為TKA時(shí)，手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)（96.1分鐘比90.0分鐘[p=0.01]），使用翻修假體的幾率也比初次TKA更高（8.5%比0.8%[p=0.005]）。

>>風(fēng)險(xiǎn)和健康政策

為了確保骨科實(shí)踐的財(cái)政穩(wěn)健，全面了解成本變化將有助于對(duì)替代支付模式中的報(bào)銷進(jìn)行適當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)調(diào)整，這對(duì)美國的骨科實(shí)踐至關(guān)重要。目前，為初次TKA提供的唯一風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整是469 診斷相關(guān)組（Diagnosis-Related Group，DRG）代碼。Ryan等人研究發(fā)現(xiàn)，17種合并癥是TKA費(fèi)用增加的預(yù)測(cè)因子，但其中只有4種可以預(yù)測(cè)醫(yī)療保險(xiǎn)嚴(yán)重程度（Medicare Severity，MS）-DRG分類。對(duì)于TKA期間的初始住院費(fèi)用，最近的另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)特征（假體、手術(shù)室時(shí)間等）占成本變異的35.3%。患者特征與出院傾向顯著相關(guān)。另外，年齡≥72歲和改良脆弱指數(shù)（modified frailty index，mFI）增加與費(fèi)用增加相關(guān)。另外，由于美國醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心（Centers for Medicare & Medicaid Services，CMS）已將TKA從僅限住院患者（Inpatient Only，IPO）名單中刪除，其中更多的患者現(xiàn)在被歸類為“門診患者”。CMS已將門診患者排除在CMS捆綁支付計(jì)劃之外。這導(dǎo)致了骨科醫(yī)生和醫(yī)療保健系統(tǒng)之間的混亂。在沒有任何質(zhì)量變化的情況下，許多項(xiàng)目的捆綁支付計(jì)劃的平均成本增加，導(dǎo)致財(cái)務(wù)損失。這需要CMS進(jìn)一步的干預(yù)和指導(dǎo)，以降低將TKA從IPO名單中刪除的負(fù)面影響。

UKA

>>結(jié)果和假體

隨著現(xiàn)代UKA假體的成熟，目前有更好的長(zhǎng)期數(shù)據(jù)。在對(duì)26項(xiàng)研究進(jìn)行分析的meta分析中，內(nèi)側(cè)UKA的5年和10年匯集生存率分別為95.3%和91.3%。另外，髕股關(guān)節(jié)OA似乎不會(huì)影響固定平臺(tái)UKA的預(yù)后。在一項(xiàng)對(duì)308例使用固定平臺(tái)的內(nèi)側(cè)UKA進(jìn)行的回顧性研究中，手術(shù)時(shí)合并髕股關(guān)節(jié)OA并不影響全因翻修率（合并髕股關(guān)節(jié)OA為98%，不合并髕股關(guān)節(jié)OA為99.5%；p=0.352），或5年時(shí)的關(guān)節(jié)手術(shù)遺忘評(píng)分（Forgotten Joint Score，F(xiàn)JS，合并髕股關(guān)節(jié)OA為71分，不合并髕股關(guān)節(jié)OA為 77分；p=0.270）。年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、UKA術(shù)前癥狀發(fā)作的持續(xù)時(shí)間會(huì)影響FJS。令人驚訝的是，活動(dòng)量高似乎并不會(huì)影響9年時(shí)的存活率。

>>非骨水泥型UKA

在一份來自英國的獨(dú)立報(bào)告中，非骨水泥型UKA與骨水泥型UKA相比，5年的結(jié)果相當(dāng)，存活率為97.4%，牛津膝關(guān)節(jié)評(píng)分為43分。然而，脛骨部件的一些早期下沉仍然是一個(gè)令人擔(dān)憂的問題。Mohammad等人報(bào)道，骨科醫(yī)生使用牛津非骨水泥型UKA的前1000例患者的10年全因存活率為96.6%。

>>機(jī)器人輔助UKA

據(jù)稱，機(jī)器人輔助UKA的一個(gè)好處是提高了準(zhǔn)確性。然而，最近的一份報(bào)告發(fā)現(xiàn)，至少對(duì)于一名經(jīng)驗(yàn)豐富的骨科醫(yī)生來說，脛骨假體放置的準(zhǔn)確性與之前報(bào)道的使用器械進(jìn)行脛骨對(duì)位的準(zhǔn)確性相似。這在最近的一份使用澳大利亞骨科協(xié)會(huì)國家關(guān)節(jié)置換登記處數(shù)據(jù)的報(bào)告中得到了反映。該報(bào)告在1、2和3年時(shí)的隨訪中，比較了機(jī)器人輔助的固定平臺(tái)UKA和另一種使用標(biāo)準(zhǔn)器械的、流行的固定平臺(tái)UKA的翻修率沒有差異：1年時(shí)分別為1.5%比1.4%，2年時(shí)分別為2.3%比2.7%，3年時(shí)分別為2.6%比3.7%。相比之下，另一組研究人員發(fā)現(xiàn)，5年時(shí)，采用嵌合假體的機(jī)械臂輔助內(nèi)側(cè)UKA的存活率為98.4%。然而，值得注意的是BMI的影響，BMI<30 kg/m2的患者存活率為99.1%。

>>UKA與TKA比較

全膝關(guān)節(jié)或部分膝關(guān)節(jié)置換試驗(yàn)（Total or Partial Knee Arthroplasty Trial，TOPKAT）是一項(xiàng)比較UKA和TKA治療內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎的多中心實(shí)用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT），最近報(bào)道了各種假體的結(jié)果。在5年的隨訪中，牛津膝關(guān)節(jié)評(píng)分沒有差異，但UKA更具成本效益，并提供了額外的0.24質(zhì)量調(diào)整生命年。在另一份報(bào)告中，接受UKA的患者比接受TKA的患者更不可能需要繼續(xù)服用再開具的麻醉藥（優(yōu)勢(shì)比[oddsRatio，OR]為0.58；p=0.001）。骨科醫(yī)生在UKA后應(yīng)相應(yīng)減少麻醉藥的用量。然而，翻修風(fēng)險(xiǎn)似乎是要付出代價(jià)的；與初次TKA相比，內(nèi)側(cè)UKA轉(zhuǎn)為TKA有更高的翻修風(fēng)險(xiǎn)（調(diào)整后的危險(xiǎn)比[hazard ratio，HR]為3.00）。

TKA：圍手術(shù)期

>>風(fēng)險(xiǎn)分層、再入院和最小化并發(fā)癥

對(duì)初次全關(guān)節(jié)置換術(shù)（total joint arthroplasty，TJA）管理數(shù)據(jù)庫的回顧顯示，21%的患者在手術(shù)當(dāng)天接受了類加巴噴?。影蛧姸』蚱杖鸢土郑┲委?。在多水平回歸分析中，接受任何劑量的加巴噴丁都會(huì)以劑量-反應(yīng)方式增加術(shù)后肺部并發(fā)癥的幾率（OR為1.81）。另外，阿片類藥物的使用沒有明顯減少。

隨著對(duì)初次TKA短期住院要求的增加，識(shí)別圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)化圍手術(shù)期和協(xié)調(diào)護(hù)理的必要性日益增強(qiáng)。TKA術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)科并發(fā)癥的患者，對(duì)側(cè)TKA術(shù)后再次出現(xiàn)相同并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。例如，在最近的一項(xiàng)研究中，再發(fā)心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)顯示OR為56.63（p<0.001）。在一項(xiàng)對(duì)4188名TKA患者進(jìn)行的回顧性研究中， “圍手術(shù)期骨科之家” 的實(shí)施可以使30天的再住院率降低（1.6%比5.3%；p=0.03）。營養(yǎng)不良是TKA術(shù)前的嚴(yán)重疾病。當(dāng)營養(yǎng)不良患者在TKA術(shù)前接受高蛋白飲食治療時(shí)，與沒有接受治療的營養(yǎng)不良患者相比，他們的住院時(shí)間更短（p=0.04）、總體費(fèi)用更低、再住院率更低（p<0.001）。在另一項(xiàng)研究中，合并貧血的TKA患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加（OR為5.186；p<0.001）。在另一個(gè)關(guān)節(jié)有假體周圍感染（prosthetic joint infection，PJI）病史、接受初次TKA的患者中，在初次TKA術(shù)后發(fā)生PJI的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于沒有PJI病史的匹配患者隊(duì)列（10年時(shí)為6.1%比2.6%；HR為3.3；p=0.02）。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前血漿果糖胺水平高的患者發(fā)生PJI的可能性是血漿果糖胺水平正常者的11.2倍（p=0.001）。

>>麻醉和疼痛管理

一項(xiàng)通過回顧來自美國骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)國家骨科質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃（National Surgical Quality Improvement Program，NSQIP）數(shù)據(jù)庫的TJA數(shù)據(jù)的綜述發(fā)現(xiàn)，腰麻與全麻相比，與30天并發(fā)癥較少、非回家的出院可能性較低（p<0.05）相關(guān)。一項(xiàng)對(duì)＞3900名接受初次TKA或全髖關(guān)節(jié)置換（total hip arthroplasty，THA）患者的回顧性觀察研究表明，在多變量Logistic回歸后，接受全麻的患者與接受腰麻的、傾向評(píng)分匹配的患者相比，PJI的OR為2.0。根據(jù)Wilson等人的一項(xiàng)研究，在翻修TKA中，全麻后非計(jì)劃再入院、非回家的出院、輸血、手術(shù)部位深部感染和住院時(shí)間延長(zhǎng)的風(fēng)險(xiǎn)均高于腰麻（OR為1.22-1.63；p<0.001）。在最近的一項(xiàng)前瞻性RCT中發(fā)現(xiàn)，接受腰麻的患者在TKA術(shù)后一周的簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查（Mini-Mental State Examination）得分中明顯高于接受全麻的患者。然而，快速恢復(fù)方案可能會(huì)限制全麻風(fēng)險(xiǎn)的增加，最近的一項(xiàng)研究指出，再住院率（2.4%）和再手術(shù)率（1.3%）都很低。

與丙泊酚相比，術(shù)中使用右美托咪啶導(dǎo)致術(shù)后0-48小時(shí)的阿片類藥物需求量較低（135比360 μg；p=0.003）。在一項(xiàng)雙盲、安慰劑對(duì)照的RCT中，TKA時(shí)接受靜脈注射地塞米松的患者在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)疼痛較少。另外，術(shù)后應(yīng)用含有氟比洛芬的非甾體止疼貼片可以減輕術(shù)后前3天的疼痛，并在1-2周內(nèi)改善活動(dòng)度。

>>區(qū)域阻滯

最近的兩項(xiàng)研究表明，收肌管內(nèi)阻滯可提供與連續(xù)股神經(jīng)阻滯相同的止痛效果，同時(shí)提供術(shù)后改善的功能。在雙盲RCT中，與股神經(jīng)置管阻滯相比，收肌管內(nèi)單次注射阻滯可以提供相同的疼痛緩解和改善術(shù)后強(qiáng)度。然而，最近的一項(xiàng)meta分析顯示，使用股神經(jīng)置管阻滯時(shí)，疼痛評(píng)分較低（p<0.0001）、嗎啡用量減少（p=0.003）和住院時(shí)間減少（p=0.03）。在股神經(jīng)阻滯或收肌管阻滯的基礎(chǔ)上增加關(guān)節(jié)周圍阻滯時(shí)，疼痛和阿片類藥物用量減少的附加效應(yīng)被驗(yàn)證。根據(jù)對(duì)單側(cè)TKA術(shù)后6、12和24小時(shí)進(jìn)行評(píng)估，與術(shù)后即刻收肌管阻滯相比，單純關(guān)節(jié)周圍阻滯可以提供更好的止痛效果。在前瞻性RCT中，在標(biāo)準(zhǔn)關(guān)節(jié)周圍阻滯的基礎(chǔ)上增加隱神經(jīng)阻滯可以緩解術(shù)后早期疼痛。然而，早期疼痛并不能通過增加腘動(dòng)脈和膝關(guān)節(jié)囊間隙的阻滯（interspace between the popliteal artery and capsule of the knee，IPACK阻滯劑）或脂質(zhì)體布比卡因來緩解。

>>阿片類止疼藥

考慮到對(duì)阿片類藥物的持續(xù)擔(dān)憂，關(guān)節(jié)外科醫(yī)生在開具處方時(shí)應(yīng)保持警惕。最近一項(xiàng)獲獎(jiǎng)的RCT顯示，將羥考酮的出院帶藥降至60粒5毫克可以導(dǎo)致相似的疼痛評(píng)分，結(jié)果沒有變化，總體止疼藥的服用量平均減少300mg嗎啡當(dāng)量（morphine milligram Equivalents，MMEs）（p<0.001）?；颊咭笤匍_具處方的做法導(dǎo)致了開出更多的阿片類藥物。然而，最近一項(xiàng)研究的作者發(fā)現(xiàn)，出院時(shí)的MMEs與再開具處方的請(qǐng)求沒有相關(guān)性（p=0.21），而術(shù)后第一天疼痛增加（p<0.001）和較年輕的患者（p=0.003）確實(shí)相關(guān)。

TKA：術(shù)中

>>TKA的手術(shù)技術(shù)

可以改善早期功能預(yù)后的術(shù)中技術(shù)一直是一個(gè)熱門話題。根據(jù)考克蘭的系統(tǒng)綜述，使用皮內(nèi)縫合或使用皮膚粘合劑的患者滿意度最高，SSI沒有增加。即使在進(jìn)行多因素分析后，TKA的手術(shù)時(shí)間也與SSI和PJI的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。在手術(shù)時(shí)間>121分鐘的病例中，發(fā)生PJI的風(fēng)險(xiǎn)為1.4%，而手術(shù)時(shí)間<85分鐘的病例發(fā)生術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)為0.3%（p<0.001）。一項(xiàng)系統(tǒng)回顧提供了中度的證據(jù)表明，與分期雙側(cè)TKA相比，同期雙側(cè)TKA的總體并發(fā)癥發(fā)生率沒有顯著差異。

股四頭肌無力和疼痛增加被認(rèn)為是TKA期間暫停常規(guī)使用止血帶的原因。然而，最近的研究可能與該想法相矛盾。Goel等人研究發(fā)現(xiàn)，在沒有使用止血帶的情況下，TKA平均有＞180mL的額外失血（p<0.001），在組織良好的前瞻性RCT中，視覺模擬評(píng)分（visual analog scale，VAS）的疼痛評(píng)分或起立行走試驗(yàn)（Timed Up & Go test）沒有改善。然而，最近的其他研究表明，在使用氨甲環(huán)酸（tranexamic acid，TXA）的情況下，使用止血帶或不使用止血帶都能顯著減少失血量。

在TKA中平衡軟組織和明確最佳對(duì)位的技術(shù)引起了廣泛的爭(zhēng)論。最近的一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)研究比較了同期雙側(cè)TKA中的“間隙平衡”和“測(cè)量截骨”技術(shù)，發(fā)現(xiàn)兩年后的功能或患者報(bào)告的結(jié)果指標(biāo)（patient-reported outcome measures，PROMs）沒有差異。然而，在間隙平衡組中，伸直時(shí)有更多的內(nèi)側(cè)松動(dòng)，有顯著更多的骨切除，以及股骨假體更小。一項(xiàng)前瞻性RCT比較了同時(shí)進(jìn)行的雙側(cè)TKA的運(yùn)動(dòng)力學(xué)對(duì)位和機(jī)械力學(xué)對(duì)位，發(fā)現(xiàn)機(jī)械力學(xué)對(duì)位的膝關(guān)節(jié)需要更多的軟組織松解（p=0.018），而患者更喜歡運(yùn)動(dòng)力學(xué)對(duì)位的TKA（p=0.0368）。另一項(xiàng)RCT比較了對(duì)位技術(shù)，發(fā)現(xiàn)牛津膝關(guān)節(jié)評(píng)分（運(yùn)動(dòng)力學(xué)對(duì)位為41.4，機(jī)械力學(xué)對(duì)位為41.7；p=0.99）或5年存活率（機(jī)械力學(xué)對(duì)位為94.1%，運(yùn)動(dòng)力學(xué)對(duì)位為95.9%；p=0.681）沒有差異。然而，骨科醫(yī)生一直擔(dān)心膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)力學(xué)對(duì)位時(shí)的脛骨內(nèi)翻切口可能會(huì)導(dǎo)致假體移位和失敗。在最近的一項(xiàng)RCT中進(jìn)行的放射立體計(jì)量學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，47名患者70名患者在2年后的假體組件移位沒有差異。

>>技術(shù)輔助下的TKA

精確對(duì)位是一個(gè)有價(jià)值的目標(biāo)；然而，確切的目標(biāo)仍然有些難以捉摸。最近對(duì)對(duì)位技術(shù)進(jìn)行比較的研究的meta分析發(fā)現(xiàn)，機(jī)械對(duì)位和計(jì)算機(jī)導(dǎo)航對(duì)位在6個(gè)月時(shí)的功能結(jié)果沒有差異，在無菌性松動(dòng)或翻修方面與中期隨訪也沒有差異，盡管導(dǎo)航（無菌性松動(dòng)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)[relative risk，RR]為0.78）、機(jī)器人（Kaplan-Meier生存率，15年生存率為98%；p=0.972）和患者專用器械（patient-specific instrumentation，PSI）TKA對(duì)位更精確。

>>結(jié)果

影響TKA結(jié)果的因素很多。這些因素中的大多數(shù)可能是患者特有的。對(duì)側(cè)膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重疼痛的患者可能對(duì)他們的TKA不太滿意（OR為0.57；p=0.002）。與非情緒狀態(tài)不佳的TKA患者相比，在接受TKA前有情緒狀態(tài)不佳的患者預(yù)期滿意率和期望值相似。吸煙是患者報(bào)告的TKA術(shù)后預(yù)后較差的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而且似乎具有劑量依賴性。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，82%的吸煙者對(duì)他們的TKA感到滿意，而不吸煙者的這一比例為89%（p=0.05）。初次TKA后獲得性特發(fā)性僵硬的定義是術(shù)后活動(dòng)度<90°，術(shù)后持續(xù)>3個(gè)月。女性患者和肥胖患者比她們的同齡人有更高的風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致這種并發(fā)癥（分別為3%比1%[p<0.0001]和5%比2%[p=0.027]）。

>>假體設(shè)計(jì)

高交聯(lián)聚乙烯平臺(tái)在初次TKA的翻修率似乎沒有改善。對(duì)于3種假體，使用標(biāo)準(zhǔn)交聯(lián)聚乙烯的全原因翻修TKA的調(diào)整后HR在0.8-1.2之間（p=0.1至p=0.5）。在一項(xiàng)檢索研究中，維生素E固定的聚乙烯在平均1.2年的時(shí)間內(nèi)確實(shí)顯示關(guān)節(jié)表面和背表的氧化減少。在放射立體分析評(píng)估下沉?xí)r，全聚乙烯脛骨假體與金屬背襯假體相比，2年后移位沒有增加。

>>非骨水泥型TKA

非骨水泥型假體在初次TKA中具有改善假體耐久和維持長(zhǎng)期假體固定的潛力，并可能可用于過敏患者，但歷史上的代價(jià)是無菌性松動(dòng)的早期翻修率較低。最近報(bào)道的一項(xiàng)RCT發(fā)現(xiàn)，混合型假體（骨水泥型脛骨假體、非骨水泥型股骨假體）在TKA中的存活率（98%）與骨水泥型假體相似。在最近關(guān)于非骨水泥型和骨水泥型假體的前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)中，在兩年時(shí)的翻修或臨床結(jié)果測(cè)量方面沒有差異。另外，非骨水泥型TKA的手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)后血紅蛋白值無明顯差異。

>>初次TKA的髕骨

根據(jù)澳大利亞骨科協(xié)會(huì)全國關(guān)節(jié)置換登記處的數(shù)據(jù)分析，在初次TKA中選擇性地做髕骨表面置換的骨科醫(yī)生的髕骨翻修風(fēng)險(xiǎn)可能是常規(guī)做髕骨表面置換的骨科醫(yī)生的4倍。在一項(xiàng)對(duì)60名同時(shí)接受雙側(cè)TKA的患者進(jìn)行的前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)中，47%的患者更喜歡髕骨表面置換側(cè)的膝關(guān)節(jié)，相比之下，只有7%的患者更喜歡未行表面髕骨表面置換側(cè)的膝關(guān)節(jié)。Meta分析還發(fā)現(xiàn)，假如不做髕骨表面置換，翻修的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加，需要對(duì)25例行髕骨表面置換，以避免1例再次手術(shù)，再次手術(shù)的OR為3.24。然而，這可能反映了這樣一個(gè)事實(shí)，即對(duì)于初次TKA術(shù)后結(jié)果不滿意的患者來說，髕骨翻修是可行的。

TKA：術(shù)后

>>恢復(fù)、出院準(zhǔn)備和康復(fù)

文獻(xiàn)中已發(fā)現(xiàn)許多干預(yù)措施在改善早期康復(fù)方面有效，在2020年中已經(jīng)明確了更多的干預(yù)措施。術(shù)前1小時(shí)靜脈注射地塞米松10 mg，術(shù)后24小時(shí)靜脈注射地塞米松0.2 mg/kg的患者疼痛和惡心程度明顯低于對(duì)照組（P<0.01）。在一項(xiàng)雙盲、安慰劑對(duì)照的隨機(jī)試驗(yàn)中，圍手術(shù)期補(bǔ)充必需氨基酸似乎可以防止股直肌萎縮，改善初次TKA術(shù)后日常生活能力的恢復(fù)。

當(dāng)患者被隨機(jī)分配到手術(shù)當(dāng)天而不是術(shù)后第一天接受物理治療時(shí)，總體住院時(shí)間或滿意度沒有顯示出減少的跡象。與傳統(tǒng)的門診物理治療計(jì)劃相比，虛擬康復(fù)計(jì)劃與初次TKA術(shù)后相同的臨床結(jié)果和更低的費(fèi)用相關(guān)（12周時(shí)的中位數(shù)，1050美元比2805美元；p<0.001）。對(duì)于計(jì)劃重返工作崗位的年輕患者，患者特定活動(dòng)相關(guān)目標(biāo)康復(fù)在術(shù)后1年顯著提高了患者的滿意度。

>>門診TKA

考慮到門診TKA的結(jié)果，大多數(shù)入選的患者比住院TKA的患者更年輕、更活躍、合并癥更少。最近的一項(xiàng)系統(tǒng)綜述報(bào)告了門診TKA在19項(xiàng)研究中的結(jié)果，這些研究包括6519例手術(shù)。當(dāng)日出院率為93.4%，90天再住院率為2.3%。然而，重要的是文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)了患者對(duì)骨科服務(wù)的需求增加，1項(xiàng)研究指出門診TKA術(shù)后患者接觸時(shí)間平均為48.4分鐘。另外，有希望擴(kuò)大可能接受門診TKA患者隊(duì)列的呼聲，尤其是在COVID-19時(shí)代。門診關(guān)節(jié)置換術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（Outpatient Arthroplasty Risk Assessment，OARA）評(píng)分旨在明確哪些患者可以安全地接受門診TKA。評(píng)值為≤79對(duì)門診出院的陽性預(yù)測(cè)值為98.8%。

>>血栓栓塞預(yù)防

近期一項(xiàng)RCT的系統(tǒng)性綜述和meta分析重點(diǎn)研究阿司匹林（乙酰水楊酸[acetylsalicylic acid，ASA]）的有效性上。本研究發(fā)現(xiàn)使用ASA預(yù)防靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）的相對(duì)危險(xiǎn)度與利伐沙班（RR為1.52；95%置信區(qū)間為0.56-4.12）有顯著差異。另外，在6078名患者中，使用ASA的VTE和肺栓塞的發(fā)生率為1.11%，與其他更昂貴、出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更高的抗凝劑的結(jié)果相當(dāng)。

>>肥胖患者接受初次TKA的結(jié)果

病態(tài)肥胖者行TKA術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)是明確的。根據(jù)Keeney等人的研究，即使在TKA術(shù)前減掉20磅（9.1千克）也與較短的住院時(shí)間有關(guān)（平均差異為-0.87d；p=0.001）。Boyce等人在一項(xiàng)系統(tǒng)回顧中報(bào)告稱，病態(tài)肥胖患者的TKA翻修率為7%，而非肥胖者為2%（p<0.001）。然而，病態(tài)肥胖患者在TKA術(shù)后確實(shí)有臨床改善，而不行關(guān)節(jié)置換可能不是避免并發(fā)癥的解決方案。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，限制病態(tài)肥胖患者接受TKA導(dǎo)致超過70%的患者最終沒有接受手術(shù)。在接受手術(shù)的患者中，只有40%的人在手術(shù)時(shí)最終BMI＜40mg/m2。糾正其他與病態(tài)肥胖相關(guān)的醫(yī)療狀況可能比肥胖本身更重要。Sloan等人對(duì)NSQIP數(shù)據(jù)庫進(jìn)行了審查，發(fā)現(xiàn)低蛋白血癥導(dǎo)致30天內(nèi)再入院（OR為1.62；p<0.001）和再次手術(shù)（OR為1.52；p=0.001）的風(fēng)險(xiǎn)增加，比所有類型的肥胖都要高。

>>感染

由于對(duì)感染的研究需要足夠的患者數(shù)量，因此很難明確預(yù)防措施的有效性。最近的一項(xiàng)前瞻性RCT被提前終止，因?yàn)樵趯?duì)去定植化方案的有效性進(jìn)行研究的金黃色葡萄球菌陽性患者的對(duì)照組中，179名患者中只有1例感染。TKA中的抗生素骨水泥（Antibiotic-loaded cement，ALBC）對(duì)于感染性翻修的風(fēng)險(xiǎn)仍存爭(zhēng)議。Jameson等人在一項(xiàng)對(duì)713214例TKA的登記處回顧中，發(fā)現(xiàn)使用ALBC時(shí)感染的風(fēng)險(xiǎn)降低（HR為0.85，p<0.001）。Chan等人在一項(xiàng)全國性的數(shù)據(jù)庫回顧中發(fā)現(xiàn)，使用ALBC會(huì)降低感染的發(fā)生率（OR為0.89），但增加了急性腎損傷的幾率（OR為1.06）。然而，Anis等人發(fā)現(xiàn)，在12541例初次TKA中，感染發(fā)生率沒有顯著降低（OR為1.4；p=0.133）。在一項(xiàng)成本分析中，Yayac等人研究發(fā)現(xiàn)，為了證明ALBC治療費(fèi)用有所增加是合理的，需要在101名患者中預(yù)防1例感染。

在發(fā)生感染的患者中，恰當(dāng)?shù)闹委熆赡芤馕吨l(fā)病率和死亡率的顯著差異。然而，即使有恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理，在TKA的PJI的兩期治療過程中需要間隔器置換的患者也有更高的感染治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)。Yang等人研究發(fā)現(xiàn)，在兩期再植入后繼續(xù)使用微生物導(dǎo)向口服抗生素的患者由于進(jìn)一步感染而導(dǎo)致的治療失敗率明顯低于未接受治療的患者（12.5%比28.6%；p=0.012）。然而，讀者應(yīng)該注意到，這項(xiàng)研究的再感染率總體上比文獻(xiàn)中的許多其他報(bào)告要高得多。

TKA翻修

在對(duì)現(xiàn)代一系列TKA翻修手術(shù)的回顧中，50歲的患者在術(shù)后10年翻修后再次翻修的風(fēng)險(xiǎn)為32%。為避免因無菌性松動(dòng)而再次翻修，干骺端固定已成為一種常見的做法，尤其是在大量骨質(zhì)丟失的病例中。在一組142例TKA翻修病例中，24年無干骺端錐翻修的存活率為98%，其中大部分為2B型、3型缺陷。然而，在鉸鏈?zhǔn)絋KA中，隨著骨-假體界面應(yīng)力的增加，10年內(nèi)無菌性松動(dòng)的翻修率為16%。

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來自： hongy6 > 《醫(yī)學(xué)文化》

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