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從LIFE 研究主要結(jié)果看高血壓管理

瑞典歌德堡大學(xué)達(dá)勒夫（Dahl?f）教授回顧LIFE研究歷程及結(jié)果后認(rèn)為，基于LIFE研究，應(yīng)用血管緊張素受體拮抗劑（ARB）阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）是降壓和心血管保護(hù)治療的基礎(chǔ)。

由LIFE 研究可以學(xué)到，以氯沙坦為基礎(chǔ)的治療有效、耐受性好且具有降壓外的降低心血管疾病發(fā)生率和死亡率作用；LVH是重要的預(yù)后因素，逆轉(zhuǎn)LVH 可獨(dú)立降低心血管疾病發(fā)生率和死亡率；以氯沙坦為基礎(chǔ)的方案在降壓之外還可降低靶器官損害（LVH、微量蛋白尿、頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度改變、房顫、新發(fā)糖尿病），改善心、腦、腎器官功能；氯沙坦具備其他ARB 沒有的降尿酸作用，這對降低心血管風(fēng)險(xiǎn)、保護(hù)腎臟和預(yù)防新發(fā)糖尿病非常重要；為在高血壓治療中獲得最大療效和保護(hù)，氯沙坦劑量應(yīng)達(dá)到100 mg（ /-氫氯噻嗪）。

高血壓治療的過去、現(xiàn)在和未來

中國臺北榮民總醫(yī)院江晨恩教授回顧一系列研究后指出，在亞洲，卒中是嚴(yán)重的心血管疾病，將降壓目標(biāo)提高至較高水平非常危險(xiǎn)，尤其是在亞洲人群中。隊(duì)列研究中并未發(fā)現(xiàn)J形曲線，而是在一些事后分析中觀察到偽J形曲線。

SPRINT 研究中采用了自動(dòng)化診室血壓監(jiān)測（AOBP），未來應(yīng)成為標(biāo)準(zhǔn)方法?；赟PRINT研究，2017年臺灣高血壓指南推薦，對合并冠心病、慢性腎臟病（CKD）和≥75歲的高血壓患者，AOBP靶目標(biāo)為＜120 mmHg。日本、加拿大、美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會（AACE）和國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）的高血壓指南也支持將糖尿患者靶目標(biāo)定為＜130/80 mmHg。

高血壓合并LVH，LIFE研究告訴我們什么

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院張維忠教授深入解析LIFE及相關(guān)分析后指出，心電圖是LVH有效篩查工具，通過心電圖檢測的合并LVH高血壓患者中，95%存在左心室結(jié)構(gòu)異常和（或）超聲心動(dòng)圖檢測功能異常。以氯沙坦為基礎(chǔ)的治療逆轉(zhuǎn)LVH的作用顯著優(yōu)于以阿替洛爾為基礎(chǔ)的治療，其逆轉(zhuǎn)LVH與改善左心室功能相關(guān)，且與降低事件發(fā)生率和死亡率相關(guān)。心肌需氧量與心血管事件和死亡強(qiáng)相關(guān)，可以在治療中獲益。即使對于重度LVH患者，依然可以從逆轉(zhuǎn)中得到獲益，目前并無明顯的“無獲益點(diǎn)”。

《亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識》解讀

2016年9月，《亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識》發(fā)表。北京大學(xué)人民醫(yī)院孫寧玲教授總結(jié)了其核心推薦。

LVH 導(dǎo)致眾多心腦血管事件發(fā)生及死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，血流動(dòng)力學(xué)因素和神經(jīng)體液因素是主要發(fā)病機(jī)制，RAAS尤其是血管緊張素（Ang）Ⅱ起重要作用。逆轉(zhuǎn)LVH 可帶來明確獲益，應(yīng)作為高血壓治療目標(biāo)之一。

診斷方面，所有高血壓患者均應(yīng)進(jìn)行LVH 篩查，心電圖和超聲心動(dòng)圖分別作為高血壓合并LVH的主要篩查和診斷方法。

關(guān)于藥物，對高血壓合并LVH患者優(yōu)先推薦ARB（氯沙坦50~100 mg/d），血壓不達(dá)標(biāo)者可應(yīng)用雙倍劑量ARB 小劑量利尿劑，不能處方氯沙坦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可考慮其他ARB或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），但證據(jù)強(qiáng)度較弱。

廣東省人民醫(yī)院陳魯原教授介紹，近期各國指南或指導(dǎo)性文件相繼更新，均秉持“降壓達(dá)標(biāo)，早期達(dá)標(biāo)”理念，并推薦全劑量聯(lián)合治療方案，以利于高血壓患者血壓盡早達(dá)標(biāo)。

LIFE研究事后分析結(jié)果顯示：全劑量氯沙坦鉀/氫氯噻嗪100/12.5mg強(qiáng)效降低高血壓伴左室肥大患者收縮壓達(dá)25.1mmHg，是依從指南的全劑量聯(lián)合優(yōu)化降壓治療。從機(jī)制看，該方案機(jī)制互補(bǔ)、作用全面，利于降壓達(dá)標(biāo)，在保護(hù)靶器官的同時(shí)可降低心腦血管風(fēng)險(xiǎn)，且依從性、安全性好。

靶器官保護(hù)會場

 

張維忠教授首先梳理了LIFE研究的主要貢獻(xiàn)和意義：首次獲得ARB氯沙坦在心血管風(fēng)險(xiǎn)高危以上高血壓患者中減少心腦血管病硬終點(diǎn)事件發(fā)生率的臨床證據(jù)，開拓并奠定了ARB基礎(chǔ)降壓治療地位；首次獲得ARB 氯沙坦阻止高血壓-LVH-心衰事件鏈證據(jù)，證實(shí)逆轉(zhuǎn)LVH減少心腦血管病事件發(fā)生，尤其心衰和房顫；首次顯示不同類型降壓藥物對心腦血管事件和糖尿病發(fā)生有不同影響，發(fā)現(xiàn)氯沙坦獲益不僅來自有效控制血壓，還來自有益的多效性作用；為ARB氯沙坦與噻嗪類利尿劑聯(lián)合治療，無論處方聯(lián)合或固定劑量聯(lián)合，提供了循證證據(jù)，推動(dòng)高血壓治療研究重點(diǎn)從不同藥物間比較轉(zhuǎn)移到不同治療方案比較。

陳魯原教授指出，干預(yù)靶器官損害能實(shí)現(xiàn)最大化獲益。根據(jù)靶器官損害可指導(dǎo)藥物選擇，逆轉(zhuǎn)靶器官損害改善預(yù)后。LVH被權(quán)威指南認(rèn)為是明確具有心血管重要預(yù)后價(jià)值的靶器官損害，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注。

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院杜志民教授指出，LVH為心血管事件鏈重要環(huán)節(jié)，逆轉(zhuǎn)LVH顯著降低冠心病發(fā)生率。氯沙坦100 mg有明確循證證據(jù)，可有效逆轉(zhuǎn)LVH，降低冠心病發(fā)生率和死亡率，且循證劑量與臨床常用劑量一致。

北京大學(xué)人民醫(yī)院朱天剛教授介紹了高血壓合并LVH心電圖與超聲診斷一致性的多中心CHEES研究數(shù)據(jù)。研究于2016年3月15日-2017年3月15日開展，我國83家醫(yī)院參與，經(jīng)心電圖或超聲心動(dòng)圖診斷為LVH 的患者分別為521例和841例。

江蘇省人民醫(yī)院盧新政教授介紹，局部組織RAAS濃度高于循環(huán)，需更高濃度RAAS抑制劑。通常需大劑量ARB進(jìn)一步阻滯RAAS才能獲益。使用最佳保護(hù)劑量ARB行最佳RAAS阻斷可得到更多臨床獲益且耐受性良好。氯沙坦的最佳保護(hù)劑量為100 mg，其循證劑量與批準(zhǔn)劑量一致。

聯(lián)合治療會場

 

江晨恩教授闡述了高血壓從血壓達(dá)標(biāo)到事件減少的治療策略。實(shí)際上早在10年前加拿大就在一般高血壓患者中做到了強(qiáng)化降壓。一項(xiàng)薈萃分析中，年輕和老年患者的血壓可低至115/75 mmHg，血壓與血管性死亡風(fēng)險(xiǎn)呈強(qiáng)相關(guān)。新近臺灣指南已采納了較嚴(yán)格的降壓目標(biāo)。關(guān)于降壓治療，推薦早期聯(lián)合治療，強(qiáng)烈推薦單片復(fù)方制劑。對于伴LVH、糖尿病、單純收縮期等高血壓患者，氯沙坦鉀/氫氯噻嗪片可帶來心血管事件或死亡率方面的獲益。

北京阜外醫(yī)院張宇清教授介紹了ARB/氫氯噻嗪固定復(fù)方制劑治療高血壓臨床應(yīng)用中國專家共識。對合并LVH、糖脂代謝異常和CKD者，ARB劑量宜較大。適宜應(yīng)用ARB/氫氯噻嗪單片復(fù)方制劑者包括，2級以上高血壓患者，高于目標(biāo)血壓20/10 mmHg和（或）雖伴多種危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾病但無嚴(yán)重合并癥的高危人群。

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院謝良地教授指出，無論是單藥還是聯(lián)合治療，利尿劑均可作為初始治療和維持治療用藥。利尿劑在我國使用率低，與醫(yī)生擔(dān)憂其不良反應(yīng)有關(guān)，而實(shí)際上，利尿劑不良反應(yīng)呈劑量依賴性，已證實(shí)小劑量應(yīng)用的安全性，并且與ARB聯(lián)用時(shí)，降壓機(jī)制互補(bǔ)，安全性和耐受性良好，不影響尿酸水平，同時(shí)實(shí)現(xiàn)強(qiáng)效降壓，依從性高。

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院牟建軍教授介紹了高鹽攝入-鹽敏感性高血壓的管理策略。他指出，中國高血壓患者具有鹽敏感特征，由于腎臟存在壓力性利鈉機(jī)制，任何降壓藥治療使血壓降低時(shí)，均可導(dǎo)致鈉潴留增加，從而降低降壓療效，而利尿劑能夠加強(qiáng)其他抗高血壓藥降壓療效，形成優(yōu)勢互補(bǔ)。對于這類患者，限鹽是重要措施，RAAS抑制劑聯(lián)合利尿劑為代表的單片固定復(fù)方制可以實(shí)現(xiàn)倍增性的降壓效果，更適合高鹽-鹽敏感高血壓患者。

此外，廣東省人民醫(yī)院馮穎青教授還從互聯(lián)網(wǎng)的角度談了高血壓管理，指出“互聯(lián)網(wǎng) ”是高血壓管理的輔助手段，優(yōu)化降壓方案是不可忽略的重要環(huán)節(jié)。（志文整理）