一、我國高血壓的負(fù)擔(dān)

• 全國2億高血壓患者

• 全國每年由于血壓升高而過早死亡150萬人

• 每年300萬人死于心血管病，其中一半與高血壓有關(guān)

• 亞太隊列表明66%心腦血管病發(fā)生與高血壓有關(guān)

• 全國每年高血壓醫(yī)藥費(fèi)400億元

• 高血壓占慢性病門診就診人數(shù)的41%，居首位

二、高血壓的危害我們不能僅看到冰山一角

• 血壓每升高20/10mmHg，卒中死亡風(fēng)險或缺血性心臟病死亡風(fēng)險均增加2倍

• 我國約50%的心血管死亡是由高血壓導(dǎo)致的

高血壓是導(dǎo)致心血管死亡的

“無聲的殺手”

三、基層（社區(qū)和鄉(xiāng)村）是防治的主戰(zhàn)場

• 高血壓通常無自覺癥狀，但可以使患者發(fā)生心、腦、腎等器官損害，導(dǎo)致腦卒中或心肌梗死事件，甚至死亡，故俗稱“無聲殺手”只有檢出高血壓，早期預(yù)防與治療，才能保護(hù)心腦腎靶器官，降低心血管事件的發(fā)生。  

• 高血壓的檢出是提高人群高血壓知曉率、治療率和控制率（“三率”）的第一步。

• 對普通人群，尤其是易患人群應(yīng)加強(qiáng)高血壓篩查。

• 目前，仍以診室血壓作為高血壓診斷的依據(jù)。  

• 有條件的應(yīng)同時積極采用家庭血壓或動態(tài)血壓診斷高血壓

• 標(biāo)準(zhǔn)：

• 家庭血壓＞135/85mmHg；

• 動態(tài)血壓白天＞135/85mmHg；

• 或24小時平均值＞130/80mmHg為高血壓診斷的閾值

一、社區(qū)高血壓管理——達(dá)標(biāo)、保護(hù)、依從性

一、綜合評估，根據(jù)心血管危險度來決定治療措施

• 對初診患者通過全面詢問病史、體格檢查及各項輔助檢查，找出影響預(yù)后的因素；

• 根據(jù)患者血壓水平、并存的危險因素、靶器官損害、伴發(fā)的臨床疾患進(jìn)行危險分層。

• 在強(qiáng)調(diào)降壓的同時，考慮患者總體心血管危險，綜合干預(yù)其他危險因素和臨床疾患，尤其對吸煙、高膽固醇血癥、肥胖等危險因素進(jìn)行綜合干預(yù)；

• 對高血壓伴糖尿病、冠心病、腦血管病、腎臟病的患者應(yīng)進(jìn)行相關(guān)治療；

• 也要關(guān)注高血壓患者心率增快對心血管事件的影響。

二、初診高血壓的評估干預(yù)流程

三、血壓水平的定義和分級

四、按患者的心血管危險絕對水平分層

五、非藥物治療

長期堅持生活方式改善是高血壓治療的基石

合理使用降壓藥是血壓達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵

• 非藥物治療有明確的輕度降壓效果

• 肥胖者體質(zhì)量減輕10kg收縮壓可下降5～20mmHg；

• 膳食限鹽（食鹽＜6g/d），收縮壓可下降2～8mmHg；

• 規(guī)律運(yùn)動；

• 限制飲酒等。            

限鹽是預(yù)防治療高血壓重要而有效的措施。

六、我國不同年齡段人群食鹽攝入量均較高

2007北京市“生活方式疾病綜合防治示范社區(qū)”項目的調(diào)查結(jié)果顯示：

• 居民平均每日食鹽懾入量為12.1克，不同年齡段人群的食鹽攝入量均高于WHO推薦的5g標(biāo)準(zhǔn)

七、高鹽攝入與收縮壓明顯正相關(guān)

INTERSALT研究顯示：

• 收縮壓隨24小時鈉鹽排泄量的增加而升高

八、鹽敏感性是我國人群高血壓主要類型

一項針對社區(qū)人群鹽敏感性高血壓的調(diào)查結(jié)果顯示：

• 在成年高血壓病人中鹽敏感性患者比例為56.6%，而高血壓家族史陽性(FH+)的患者高達(dá)60%，顯著高于血壓正常(NBP)組及高血壓家族史陰性(FH-)患者

九、中國人群高血壓患病率，隨食鹽攝入量增加而明顯增加

一項納入45349名15歲及以上居民的食鹽消費(fèi)量與血壓水平及高血壓的關(guān)系研究顯示：

• 隨著食鹽消費(fèi)量的增加，居民高血壓患病率而增加

十、高鹽飲食顯著增加心血管及全因死亡風(fēng)險

一項納入13項研究177025名患者的薈萃分析顯示：

• 高鹽攝入增加心血管疾病發(fā)生風(fēng)險17%

一項納入2436名的患者前瞻性研究顯示：

• 鈉攝入每增加100mmol/24h，冠心病死亡、心血管死亡及全因死亡風(fēng)險分別上升56%、36%及22%

十一、高鹽人群血壓管理——降壓同時注意限鹽：控制攝入、增加排泄

十二、權(quán)威指南明確控制鈉鹽攝入的必要性

權(quán)威指南將控鹽作為生活方式干預(yù)的重要環(huán)節(jié)，強(qiáng)調(diào)了控鹽對血壓控制的意義。

十三、增加鈉鹽排泄的降壓藥物

十四、RAAS阻斷劑通過減少醛固酮的分泌增加排鈉

RAAS系統(tǒng)的異常激活導(dǎo)致血壓升高，特定的RAAS系統(tǒng)阻滯劑可逆轉(zhuǎn)RAAS系統(tǒng)的異常激活，減少醛固酮的分泌。

十五、利尿劑是指南推薦的降壓基礎(chǔ)藥物

十六、ARB+HCTZ是鹽敏感人群的優(yōu)選

十七、降壓目標(biāo)——基本目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以最大限度地降低心腦血管病發(fā)病及死亡總危險

• 目標(biāo)血壓：一般高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；老年（＞65歲）高血壓患者的血壓降至150/90mmHg以下，如果能耐受，可進(jìn)一步降至140/90mmHg以下。一般糖尿病或慢性腎臟病患者的血壓目標(biāo)可以再適當(dāng)降低。

• 血壓達(dá)標(biāo)的時間：在患者能耐受的情況下，推薦盡早血壓達(dá)標(biāo)，并堅持長期達(dá)標(biāo)。治療2～4周，評估血壓是否達(dá)標(biāo)，如達(dá)標(biāo)，則維持治療；如未達(dá)標(biāo)，及時調(diào)整用藥方案。對1～2級高血壓患者，用藥后4～12周達(dá)標(biāo)，對治療耐受性差或高齡老年人達(dá)標(biāo)時間可適當(dāng)延長。

十八、降壓目標(biāo)：2016年加拿大高血壓指南更新——強(qiáng)化降壓獲益思考？

• 這次更新后的指南有5點值得關(guān)注：

• 1. 血壓測量工具首選全自動血壓計；

• 2.檢測血脂參數(shù)不再強(qiáng)調(diào)空腹采血；

• 3. 對于不具有高血鉀危險因素的患者，增加飲食中鉀攝入有助于降低血壓；

• 4. 伴穩(wěn)定性心絞痛的高血壓患者（無心衰、心?；蚬诿}旁路手術(shù)病史者），β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑均可作為初始治療選擇；

• 5. 新指南中最值得關(guān)注的是將不久前結(jié)束的SPRINT研究結(jié)論引入該指南，推薦將≤120 mmHg作為部分高?；颊撸ㄈ缒挲g≥75歲者）的降壓目標(biāo)值。

• 但是在獲取更多證據(jù)之前，SPRINT研究尚屬于孤立證據(jù)，將其結(jié)論引入本指南未免過于草率，并且為臨床實際操作也增加了復(fù)雜性。對此，在我國高血壓指南修訂時需要慎重考慮。

十九、國內(nèi)外指南均推薦一般患者需達(dá)標(biāo)<140>

二十、用藥原則

• 小劑量開始：采用較小的有效劑量以獲得療效而使不良反應(yīng)最小。對2級以上的高血壓患者，起始也可以用常規(guī)劑量。

• 盡量用長效藥：長效藥的優(yōu)勢在于可減少血壓波動，改善患者的依從性，改善清晨血壓。為了有效地防止靶器官損害，要求每天24小時內(nèi)血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)，積極推薦使用一天給藥一次而藥效能持續(xù)24小時的長效藥物。

• 聯(lián)合用藥：為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)，可以采用2種或多種不同作用機(jī)制的降壓藥聯(lián)合治療。

• 個體化治療：根據(jù)患者具體情況選用適合該患者的降壓藥。

二十一、常用降壓藥物

• 常用的降壓藥物主要有以下5類：鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）、噻嗪類利尿藥、β受體阻滯劑。

• 基層降壓藥的選擇原則：安全有效、使用方便、價格合理和可持續(xù)治療

二十二、第6類常用降壓藥物：固定復(fù)方

• 固定低劑量復(fù)方制劑：優(yōu)點是使用方便，依從性好。我國傳統(tǒng)固定復(fù)方制劑有明確的降壓作用且價格低廉，可作為基層①建議血壓水平＜160/100mmHg，或低危、部分中?；颊叱跏加眯┝繂嗡幹委煂ρ獕核剑?60/100mmHg，或血壓水平高于目標(biāo)血壓20/10mmHg的高?；颊撸善鹗加眯┝柯?lián)合治療或復(fù)方制劑。

• 優(yōu)先推薦以下前6種聯(lián)合方案：

• ①二氫吡啶鈣拮抗劑和ACEI；

• ②二氫吡啶鈣拮抗劑和ARB；

• ③ACEI和小劑量噻嗪類利尿劑；

• ④ARB和小劑量噻嗪類利尿劑；

• ⑤二氫吡啶鈣拮抗劑和小劑量噻嗪類利尿劑；

• ⑥二氫吡啶鈣拮抗劑和小劑量β受體阻滯劑。

二十三、降壓治療初始小劑量單藥或兩種藥選用參考

注：A：ACEI或ARB；B：β阻滯劑；C：鈣拮抗劑；D：利尿劑；F: 復(fù)方制劑

ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；α：α阻滯劑

治療中血壓未達(dá)標(biāo)，可原藥加量或加另外一種藥

長期隨訪，了解降壓效果和不良反應(yīng)。根據(jù)血壓是否達(dá)標(biāo)確定隨訪管理級別，推進(jìn)社區(qū)規(guī)范化管理。

• 血壓達(dá)標(biāo)者每3個月隨訪1次；

• 未達(dá)標(biāo)者每2～4周隨訪1次；

• 血壓未達(dá)標(biāo)的，及時調(diào)整治療措施，可增加原用藥的劑量，或加用小劑量其他種類降壓藥，或開始聯(lián)合治療或復(fù)方制劑。

• 強(qiáng)調(diào)高血壓患者的自我管理，鼓勵開展家庭自測血壓，提高治療的依從性。

• 對公眾、高血壓易患人群進(jìn)行健康教育，預(yù)防、延緩高血壓的發(fā)生。

• 我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，降壓藥物的應(yīng)用是長期甚至是終身的，醫(yī)生要充分考慮到治療的長期性和患者的經(jīng)濟(jì)承受能力。

• 降壓藥選擇的范圍很寬，應(yīng)根據(jù)病情、經(jīng)濟(jì)狀況及患者意愿，選擇適合的治療藥物。

一、亞洲地區(qū)高血壓合并LVH患病率高

二、LVH增加心律失常風(fēng)險

一項納入12項研究的meta分析顯示：

合并LVH的高血壓患者室上性和室性心率失常發(fā)生風(fēng)險增高約2倍

三、LVH增加心血管事件風(fēng)險

一項研究，納入ARIC研究隊列中6959 例男性和8568例女性患者

四、LVH增加腦血管事件風(fēng)險

一項隊列研究，共納入2363例無心血管疾病史的初治高血壓患者

五、LVH增加全因死亡風(fēng)險

一項觀察隨訪研究，共納入1716例基線時進(jìn)行可靠的ECHO檢查的受試者

六、LVH增加高血壓患者CKD進(jìn)展風(fēng)險

一項回顧性隊列研究，共納入18,510例高血壓患者

七、不同降壓藥逆轉(zhuǎn)LVH的作用有所區(qū)別

一項薈萃分析，納入80項應(yīng)用不同降壓藥物的雙盲隨機(jī)對照試驗，評估不同類型的降壓藥物對LVH的影響，校正治療時間和舒張壓

• 經(jīng)專家討論，更新或強(qiáng)調(diào)的主要內(nèi)容如下：

1. 加強(qiáng)血壓測量，把高血壓患者從人群中檢測出來，提高高血壓知曉率；

2. 鼓勵開展家庭自測血壓，穩(wěn)步推廣使用經(jīng)國際標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證的合格的上臂式自動（電子）血壓計，逐步代替水銀血壓計；

3. 對高血壓患者進(jìn)行綜合評估，根據(jù)心血管危險度（低、中、高危）來決定治療措施，強(qiáng)調(diào)降壓的同時，要干預(yù)其他危險因素；

4. 長期堅持生活方式改善是高血壓治療的基石，合理使用降壓藥是血壓達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵；

5. 根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H情況，選用合適的降壓藥；

6. 推薦使用長效降壓藥、聯(lián)合治療或復(fù)方制劑，有利于血壓達(dá)標(biāo)；

7. 隨訪中根據(jù)血壓是否達(dá)標(biāo)決定隨訪頻率：血壓達(dá)標(biāo)者每3個月隨訪1次，未達(dá)標(biāo)者每2~4周隨訪1次；

8. 對公眾、高血壓易患人群進(jìn)行健康教育，預(yù)防高血壓的發(fā)生；對高血壓患者進(jìn)行教育，提高治療的依從性；⑨強(qiáng)調(diào)高血壓患者的自我管理；推進(jìn)社區(qū)規(guī)范化管理。

• 高血壓防控是社會系統(tǒng)工程，需要政府、學(xué)會（專家）、基層共同努力。廣大基層是高血壓防治的主戰(zhàn)場，提高高血壓“三率”的關(guān)鍵在基層。

作者 | 陳次濱

編輯 | 方    露

【更多干貨知識分享】

醫(yī)格心領(lǐng)域?qū)⒊掷m(xù)更新