Eric M. Isselbacher醫(yī)生通過(guò)對(duì)IRAD數(shù)據(jù)的再分析，總結(jié)了復(fù)發(fā)性主動(dòng)脈夾層的特點(diǎn)，并將結(jié)果發(fā)表于《循環(huán)》（Circulation）雜志。研究共納入3828例主動(dòng)脈夾層患者，其中首次發(fā)病患者3624例，復(fù)發(fā)患者204例。結(jié)果表明，在急性主動(dòng)脈夾層人群中，有5%的患者既往已罹患過(guò)主動(dòng)脈夾層。

對(duì)上述患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析比較發(fā)現(xiàn)，馬凡綜合征是主動(dòng)脈夾層復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，這類(lèi)患者更容易出現(xiàn)夾層復(fù)發(fā)的情況（21.5% vs. 3.1%）。復(fù)發(fā)性主動(dòng)脈夾層患者相較于首發(fā)夾層者更為年輕（58.6歲 vs. 62.3歲），但動(dòng)脈硬化的比例更高（32% vs. 23.6%）。此外，復(fù)發(fā)夾層者的5年生存率也顯著低于首發(fā)者（65.5% vs. 78.6%）。

隨著我們對(duì)于主動(dòng)脈疾病的認(rèn)知越來(lái)越深刻，有很多既往不被重視的臨床細(xì)節(jié)日益走進(jìn)了我們的視野。在臨床工作中，常常會(huì)遇到以突發(fā)急性胸痛就診的患者，但仔細(xì)讀片后會(huì)發(fā)現(xiàn)，其影像學(xué)反映出的病程與患者自述病程并不符合。同時(shí)也有一些文獻(xiàn)指出了再發(fā)夾層、甚至三發(fā)夾層的影像學(xué)特點(diǎn)。復(fù)發(fā)性主動(dòng)脈夾層無(wú)疑是我們臨床工作中需要重視的一個(gè)問(wèn)題?；贗RAD這一大樣本的注冊(cè)研究寶庫(kù)，研究者歸納出了關(guān)于復(fù)發(fā)夾層的臨床特點(diǎn)，為我們進(jìn)一步認(rèn)識(shí)主動(dòng)脈夾層，指導(dǎo)治療和評(píng)價(jià)預(yù)后提供了重要信息。

Hooman Kamel醫(yī)生在《循環(huán)》（Circulation）雜志發(fā)表了一項(xiàng)關(guān)于妊娠期罹患主動(dòng)脈夾層風(fēng)險(xiǎn)的交叉隊(duì)列研究。該研究納入了2005年~2013年間，美國(guó)三個(gè)地區(qū)超過(guò)656萬(wàn)例孕婦數(shù)據(jù)（基于超過(guò)493萬(wàn)例女性、存在多次妊娠情況）進(jìn)行交叉分析。

研究選取的危險(xiǎn)周期為產(chǎn)前6個(gè)月至產(chǎn)后3個(gè)月，選擇1年后的270天周期為等效對(duì)照周期。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，危險(xiǎn)周期中有36例發(fā)生主動(dòng)脈夾層，對(duì)照周期中僅有9例。孕婦中主動(dòng)脈夾層的發(fā)生率為5.5/100萬(wàn)，高于對(duì)照組1.4/100萬(wàn)。妊娠是罹患主動(dòng)脈夾層的重要危險(xiǎn)因素。

一直以來(lái)，妊娠期主動(dòng)脈夾層并不鮮見(jiàn)于文獻(xiàn)及新聞報(bào)道。從事主動(dòng)脈疾病診療的醫(yī)生能理解妊娠與主動(dòng)脈夾層之間存在一定的相關(guān)性，但妊娠合并夾層卻往往被婦產(chǎn)科和普通心內(nèi)科醫(yī)生忽視。

目前，關(guān)于妊娠合并主動(dòng)脈夾層極少有像Kamel醫(yī)生的這項(xiàng)研究提供如此大規(guī)模的人口數(shù)據(jù)。同時(shí)，該研究設(shè)計(jì)為交叉隊(duì)列試驗(yàn)，適合于某一特定危險(xiǎn)周期內(nèi)出現(xiàn)的突發(fā)性疾病的分析，具有很強(qiáng)的研究意義。Kamel醫(yī)生的文章為我們解答臨床難題提供了證據(jù)基礎(chǔ)，同時(shí)提示婦產(chǎn)科和心血管科醫(yī)生，不能夠遺忘妊娠合并主動(dòng)脈夾層這一少見(jiàn)但極其兇險(xiǎn)的臨床問(wèn)題。

利用美國(guó)麻省總醫(yī)院的超聲心動(dòng)圖數(shù)據(jù)庫(kù)，Kim醫(yī)生選取2001~2014年間4654例升主動(dòng)脈直徑40~55 mm的無(wú)癥狀患者進(jìn)行分析，其中主動(dòng)脈瓣二葉畸形患者586例（12.6%）。在累計(jì)14431人-年的隨訪期內(nèi)，13例患者出現(xiàn)主動(dòng)脈夾層，1例患者出現(xiàn)主動(dòng)脈破裂。這說(shuō)明，升主動(dòng)脈直徑在40~55 mm的患者，主動(dòng)脈夾層發(fā)生率為0.1%/人-年。

對(duì)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行多元分析得出，年齡、基線主動(dòng)脈直徑為該類(lèi)患者發(fā)生主動(dòng)脈夾層的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。既往我們印象中較為重要的主動(dòng)脈瓣二葉畸形，則并非其顯著性預(yù)測(cè)指標(biāo)。基線升主動(dòng)脈直徑45 mm、50 mm和55 mm的患者，預(yù)計(jì)主動(dòng)脈夾層的5年發(fā)生率分別為0.4%、1.1%和2.9%。上述結(jié)果發(fā)表于《美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)雜志》（JACC）。

本研究的作者對(duì)中低?；颊叩臄?shù)據(jù)進(jìn)行分析，并得出罹患主動(dòng)脈夾層的危險(xiǎn)因素。但作者似乎并不滿(mǎn)足于研究只進(jìn)行至此，在接下來(lái)的討論中，作者基于數(shù)據(jù)分析之上，探討了該類(lèi)患者達(dá)到發(fā)生夾層的高危風(fēng)險(xiǎn)時(shí)進(jìn)行預(yù)防性手術(shù)的可行性及獲益。擴(kuò)大干預(yù)適應(yīng)證的研究一向會(huì)引發(fā)較大爭(zhēng)議，故最終該研究并未將這一步邁得特別大，只是為未來(lái)的相關(guān)研究指出了一個(gè)可能的方向。

通過(guò)該研究我們看到，預(yù)測(cè)主動(dòng)脈夾層的發(fā)生是很多醫(yī)生的心愿。其實(shí)長(zhǎng)久以來(lái)，臨床醫(yī)生是在和主動(dòng)脈夾層進(jìn)行殘酷的遭遇戰(zhàn)，并且戰(zhàn)果算不上輝煌。先發(fā)制敵、以逸待勞無(wú)疑是醫(yī)生面對(duì)主動(dòng)脈夾層這種最為兇險(xiǎn)的心血管疾病的理想模式。這條路依然需要探索許久，Kim醫(yī)生的這項(xiàng)研究可以視作為這條漫漫長(zhǎng)路點(diǎn)起了一盞溫婉的燈。

本年度在主動(dòng)脈夾層診療領(lǐng)域，有兩篇來(lái)自我國(guó)的研究結(jié)果發(fā)表于心血管病最頂級(jí)期刊JACC上。景在平教授團(tuán)隊(duì)報(bào)道了2009年~2011年該中心對(duì)15例無(wú)法行外科治療的A型主動(dòng)脈夾層進(jìn)行的腔內(nèi)修復(fù)，中位隨訪72個(gè)月。3年前，該團(tuán)隊(duì)就已將這15例患者的治療結(jié)果發(fā)表于JACC，本次發(fā)表的主要內(nèi)容是延長(zhǎng)了隨訪時(shí)間，使該研究成為第一篇腔內(nèi)治療A型主動(dòng)脈夾層長(zhǎng)期結(jié)果的報(bào)道，且長(zhǎng)期效果值得肯定。

胸主動(dòng)脈腔內(nèi)支架修復(fù)術(shù)（TEVAR）的創(chuàng)始人Dake教授對(duì)該研究結(jié)果進(jìn)行了同期點(diǎn)評(píng)。在TEVAR推廣的這20多年間，腔內(nèi)治療A型主動(dòng)脈夾層仍然是一個(gè)有待翻越的高峰。即使我們可以對(duì)少部分患者進(jìn)行腔內(nèi)治療，但仍需正視當(dāng)下技術(shù)上的局限性。Dake教授指出，本項(xiàng)研究期間，該中心共收治183例A型主動(dòng)脈夾層患者，其中142例選擇外科手術(shù)，剩下的41例存在高風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)法行外科手術(shù)。然而，這41例中仍有26例選擇了藥物保守治療，僅15例進(jìn)行了腔內(nèi)治療。因此，在肯定其療效的同時(shí)，仍不能忽視結(jié)果可能存在的偏倚。

由于TEVAR術(shù)式簡(jiǎn)便易行，在過(guò)去的20年間得到了飛速推廣，但我們不得不正視，以現(xiàn)有的概念和設(shè)備，嘗試應(yīng)用TEVAR治療A型主動(dòng)脈夾層仍存在非常大的局限性。當(dāng)下，在條件允許的情況下，及早外科開(kāi)放手術(shù)仍是治療A型主動(dòng)脈夾層的不二法門(mén)，也無(wú)怪乎Dake教授將A型主動(dòng)脈夾層定義為腔內(nèi)治療的'Summit'。不過(guò)，隨著材料工藝的進(jìn)步和認(rèn)知理念的發(fā)展，我們也有信心在未來(lái)的某一天登頂這座巔峰。

滕皋軍教授團(tuán)隊(duì)回顧性分析了2003年~2014年我國(guó)3個(gè)醫(yī)學(xué)中心338例非復(fù)雜性B型主動(dòng)脈夾層的數(shù)據(jù)，其中184例采用TEVAR治療，154例采用藥物保守治療。結(jié)果表明，雖然TEVAR組早期支架相關(guān)并發(fā)癥較多，但結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。藥物治療組晚期事件發(fā)生率顯著增高，出現(xiàn)27例主動(dòng)脈相關(guān)晚期死亡。TEVAR組的5年生存率高于藥物治療組（89.2% vs. 85.7%），主動(dòng)脈相關(guān)不良事件發(fā)生率也明顯較低。

非復(fù)雜性B型主動(dòng)脈夾層是否應(yīng)該積極行腔內(nèi)治療，一直以來(lái)業(yè)內(nèi)存在較大爭(zhēng)議。ADSORB研究作為第一項(xiàng)腔內(nèi)治療的隨機(jī)臨床試驗(yàn)，未得出TEVAR組優(yōu)于藥物治療組的結(jié)論，雖然具有極高的證據(jù)等級(jí)，但需要注意該試驗(yàn)設(shè)計(jì)的一些缺陷，如樣本量小、隨訪時(shí)間短。INSTEAD-XL研究顯示，相較于藥物治療，TEVAR可以提高5年生存率，延緩疾病進(jìn)展。但由于INSTEAD-XL是基于2年期設(shè)計(jì)的INSTEAD試驗(yàn)的延長(zhǎng)期研究，故證據(jù)強(qiáng)度也有所減弱。

滕皋軍教授的這項(xiàng)研究無(wú)疑也對(duì)TEVAR能否擴(kuò)大適應(yīng)證這一問(wèn)題進(jìn)一步添磚加瓦。目前，極少有回顧性研究實(shí)現(xiàn)最長(zhǎng)11年的隨訪。同時(shí)，國(guó)內(nèi)外同行已發(fā)現(xiàn)，中國(guó)主動(dòng)脈夾層患者的年齡構(gòu)成與歐美地區(qū)存在顯著區(qū)別，我國(guó)患者更為年輕，故我們更需要關(guān)注TEVAR和藥物治療帶來(lái)的遠(yuǎn)期問(wèn)題。

Fabrizio anelli醫(yī)生對(duì)B型主動(dòng)脈夾層TEVAR術(shù)后主動(dòng)脈重塑的影響因素進(jìn)行了分析，結(jié)果發(fā)表于《JACC: Cardiovascular Interventions》。該研究回顧性分析了60例行TEVAR的B型主動(dòng)脈夾層患者，其中急性?shī)A層29例，慢性?shī)A層31例。利用CTA測(cè)量7個(gè)層面（支架上3 cm、支架上1 cm、支架上緣、支架中段、支架下緣、支架下1 cm、支架下3 cm）的主動(dòng)脈真假腔直徑；同時(shí)采用單因素及多因素分析，分析6個(gè)手術(shù)相關(guān)因素（支架oversize率、支架置入后球囊擴(kuò)張情況、置入支架數(shù)量、修復(fù)主動(dòng)脈長(zhǎng)度、有無(wú)覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈、有無(wú)進(jìn)行左鎖骨下動(dòng)脈栓塞）。

結(jié)果表明，在主動(dòng)脈重塑方面，尤其是前18個(gè)月，急性期行TEVAR患者優(yōu)于慢性期行TEVAR者，內(nèi)漏和其他不良事件的發(fā)生則顯著影響主動(dòng)脈重塑。急性期患者必要時(shí)可采用鎖骨下動(dòng)脈栓塞術(shù)以避免內(nèi)漏，行支架內(nèi)球囊擴(kuò)張術(shù)以促進(jìn)重塑。此外，慢性期患者主動(dòng)脈重塑的效果差，可能需要置入更長(zhǎng)或多枚支架，修復(fù)盡可能多的主動(dòng)脈，以期改善長(zhǎng)期預(yù)后。

主動(dòng)脈重塑的效果，一直以來(lái)被認(rèn)為是影響主動(dòng)脈夾層TEVAR術(shù)后長(zhǎng)期預(yù)后的重要指標(biāo)，也是主動(dòng)脈夾層的一大研究熱點(diǎn)。Fanelli醫(yī)生的研究結(jié)果進(jìn)一步佐證了這一共識(shí)。此研究的一大亮點(diǎn)是，將手術(shù)相關(guān)因素納入主動(dòng)脈重塑的影響因素進(jìn)行分析，切實(shí)指導(dǎo)了臨床醫(yī)生對(duì)TEVAR治療主動(dòng)脈夾層的手術(shù)策略選擇。

專(zhuān)家簡(jiǎn)介

黃連軍，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，現(xiàn)任首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院介入診療科主任，兼任中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管外科醫(yī)師分會(huì)介入學(xué)術(shù)委員會(huì)主任委員、北京醫(yī)師協(xié)會(huì)血管與腔內(nèi)血管外科專(zhuān)家委員；在心血管影像學(xué)、介入放射學(xué)、結(jié)構(gòu)性心臟病介入治療等領(lǐng)域成績(jī)卓越，曾榮獲國(guó)家級(jí)、衛(wèi)生部級(jí)臨床領(lǐng)域科技獎(jiǎng)項(xiàng)；在國(guó)內(nèi)率先開(kāi)展了主動(dòng)脈瘤和主動(dòng)脈夾層覆膜支架腔內(nèi)治療。