在美國，急性胰腺炎的發(fā)病率越來越高，并且已成為胃腸道疾病患者住院治療的最常見原因之一。在本綜述中，我們關注了急性胰腺炎治療的最新動態(tài)，以及常見的誤區(qū)和持續(xù)存在爭議的問題。

急性胰腺炎的病因

表1中列出了急性胰腺炎的病因。其中膽結石最常見。膽結石移位可導致胰管暫時性梗阻，該機制和其它已知原因（如：[ERCP] 內鏡逆行性膽管胰腺造影術），以及未確定的原因（如：胰腺分裂和奧狄括約肌功能障礙）所共有的。但最近的一項研究并未能證明奧狄括約肌功能障礙會引起膽囊切除術后膽管痛癥狀，同時還沒有相關對照研究提供令人信服的數(shù)據(jù)說明奧狄括約肌功能障礙或胰腺分裂在急性胰腺炎的發(fā)生發(fā)展中起一定作用。

酒精是急性胰腺炎的第二個最常見的原因。酒精相關性胰腺炎診斷必需有長期嗜酒史（每日4-5次飲酒，持續(xù)大于5年時間）；重度飲酒者發(fā)生胰腺炎的總體終生風險為2-5%。在大多數(shù)病例中，已經(jīng)存在慢性胰腺炎，急性的臨床表現(xiàn)就猶如對慢性胰腺炎火上加油。這樣的風險男性高于女性，或許是因為酒精攝入量和遺傳背景不同所致。酒精引起急性（或慢性）胰腺炎的機制非常復雜，包括直接的毒性作用和免疫機制。攝入的酒精類型并不影響胰腺炎的發(fā)病風險，一次酗酒（并非長期、大量嗜酒）并不會促進急性胰腺炎的發(fā)病。

盡管可引起胰腺炎的藥物達數(shù)百種，但在所有急性胰腺炎的病例中，因藥物引起的不到5%。最密切相關的藥物有：硫唑嘌呤、6-巰嘌呤、去羥肌苷、丙戊酸、血管緊張素轉化酶抑制劑和美沙拉秦。藥物引起的胰腺炎通常較輕。最近的資料并不支持胰高血糖素樣肽-1類似物有促進胰腺炎發(fā)病的作用。當患者因急性胰腺炎入院，而其也恰好在服用一種與胰腺炎相關的藥物，這是很常見的情況，但是要確定本次胰腺炎是由藥物引起的，這就非常困難了。

一些基因的突變和多態(tài)性與急性（或慢性）胰腺炎是相關的，包括陽離子胰蛋白酶原基因編碼（PRSS1）、絲氨酸蛋白酶抑制劑Kazal1型（SPINK1）、囊性纖維化跨膜傳導調節(jié)蛋白（CFTR）、胰凝乳蛋白C、鈣-敏感受器及緊密連接標志物-2的突變。這些突變可作為輔助因子，與其它原因相互作用；例如，緊密連接標志物-2的突變與酒精協(xié)同起作用。

急性胰腺炎的原因常常無法確定，自發(fā)性急性胰腺炎的患者比例隨年齡的增長而增加。許多潛在因素都可能引起不明原因的胰腺炎，包括未識別的基因多態(tài)性、暴露于吸煙和其它環(huán)境毒素、共存疾病的影響等往往與急性胰腺炎相關（如：肥胖和糖尿病）。病態(tài)性肥胖是急性胰腺炎和重癥急性胰腺炎的一個危險因素。2-型糖尿病增加2-3倍急性胰腺炎發(fā)病風險。肥胖和糖尿病也是慢性胰腺炎及胰腺癌的危險因素。

流行病學

在美國，每年有27.5萬急性胰腺炎患者住院，總醫(yī)療費用達250億美元。過去的10年中，住院人數(shù)至少增加了20%。全世界的研究顯示急性胰腺炎的發(fā)病率雖然不同但都在攀升，包括兒科人群的發(fā)病率也在大幅上升。胰腺炎發(fā)病風險的增加伴隨著世界范圍內的肥胖癥流行及膽石癥的發(fā)病率上升。大約80%住院治療的急性胰腺炎患者都是輕度、自限性的，治療幾天后即可出院。隨著時間的推移，急性胰腺炎的病死率已經(jīng)下降，如今其總體病死率大約為2%。在某些亞組的患者中更容易死亡，包括老年患者，那些合并癥多并且較嚴重的患者（尤其是肥胖），那些并發(fā)院內感染的患者，以及危重起病的急性胰腺炎患者（以一個或多個器官系統(tǒng)功能持續(xù)衰竭，或胰腺壞死感染為特征）。

診斷與分級

急性胰腺炎的正確診斷至少需要具備以下3條診斷標準中的2條：與急性胰腺炎相符合的腹痛，血清脂肪酶或淀粉酶水平升高至少要達正常范圍上限3倍，橫斷面影像檢查（CT或MRI）有急性胰腺炎表現(xiàn)。對于腹部癥狀不明顯，以及血清淀粉酶或脂肪酶水平升高較小的患者不應被診斷為急性（或慢性）胰腺炎。在確定一個初步診斷時，或就其它與急性胰腺炎相似的情況對患者進行評估時，以及對癥狀不典型或血清胰酶水平僅有輕微上升的患者進行評估時，橫斷面影像檢查是非常有價值的。

根據(jù)最近的國際共識（見原文附錄，全文可從NEJM.org獲取），中-重度及重度胰腺炎的分級被定義為有全身 的并發(fā)癥表現(xiàn)、局部的并發(fā)癥表現(xiàn)、或全身、局部的并發(fā)癥表現(xiàn)同時存在。全身并發(fā)癥包括器官系統(tǒng)衰竭（呼吸，心血管或腎臟）及原來存在的疾病（如：COPD，心衰或慢性肝病）出現(xiàn)惡化。局部并發(fā)癥包括胰周積液或假性囊腫及胰腺或胰周壞死，無論是無菌的還是感染的。在該分級系統(tǒng)中，器官系統(tǒng)的持續(xù)衰竭（如：持續(xù)存在或超過48小時）是預后不良的首要決定因素。胰腺炎的總體病死率大約為2%，但在器官系統(tǒng)持續(xù)衰竭的患者當中病死率達30%。根據(jù)另一個分級系統(tǒng)，持續(xù)器官系統(tǒng)衰竭及胰腺感染壞死都存在的患者（“重癥”胰腺炎）與最高的病死率是相關的（見原文附錄）。

通過提供標準化的定義和嚴重程度的描述，以及放射學特征，這些急性胰腺炎分級系統(tǒng)在臨床研究是很有價值的。然而，它們并沒有提供預測疾病嚴重程度的方法。

嚴重程度的預測

如果知道哪個胰腺炎患者將會進展為重癥胰腺炎，就可以把患者分流到中等監(jiān)護病房或ICU中去，并早期起動有效的治療。有經(jīng)驗的臨床醫(yī)師通過仔細觀察，再結合患者的癥狀、體征、及常規(guī)實驗室檢查結果，還有對影像學檢查的分析，就可以完成了急性胰腺炎嚴重程度的預測。醫(yī)師在這個過程就可以很大程度地識別到重癥胰腺炎的進展。一系列的預測因子，包括臨床和實驗室檢查的標志物，以及不同的評分系統(tǒng)，均已被開發(fā)來提高臨床判斷的準確性。

急性胰腺炎患者并發(fā)癥或死亡風險增加的臨床因素有：高齡（≥60歲），合并癥多且病情嚴重（Charlson同患多病指數(shù)評分≥2[根據(jù)ICD10代碼疾病的加權和，分數(shù)越高提示疾病越嚴重]），肥胖（體重指數(shù)＞30），以及長期大量酗酒。各種實驗室指標也已被研究過，例如：血液濃縮和氮質血癥，或炎癥標志物（如：CRP和白介素6,8和10的升高），這些都是反應由于液體經(jīng)第三間隙丟失（即：液體從血管內滲漏到組織間隙），血管內容量損耗的主要指標。 在這些指標中，個別指標對重癥急性胰腺炎有著合理的預測價值。最有價值的預測因子是血尿素氮及血肌酐水平的升高，以及紅細胞壓積的上升，特別是經(jīng)過液體復蘇后它們仍不能恢復到正常范圍時。血清淀粉酶或脂肪酶水平的升高程度并不具有預測價值。

一些預測系統(tǒng)采用了CT檢查結果，但是重癥急性胰腺炎的CT表現(xiàn)滯后于臨床表現(xiàn)，早期CT檢查會低估重癥急性胰腺炎的嚴重程度?，F(xiàn)已開發(fā)了幾個結合了臨床、放射影像學及不同組合的實驗室檢查結果的評分系統(tǒng)：APACHEⅡ評分系統(tǒng)，APACHE與肥胖評分的結合（APACHE-O），Glasgow評分系統(tǒng)，無害急性胰腺炎評分系統(tǒng)（HAPS），PANC3，日本嚴重性評分系統(tǒng)（JSS），胰腺炎預后預測系統(tǒng)（POP），以及急性胰腺炎床旁嚴重指數(shù)（BISAP）。這些評分系統(tǒng)均存在較高的假陽性率（如：許多高分的患者，并沒有進展為重癥胰腺炎），因此最終難免發(fā)現(xiàn)對于大多數(shù)高分患者并沒有進展成嚴重的疾病。這些評分系統(tǒng)既復雜又累贅，并沒有得到常規(guī)應用。

這些評分系統(tǒng)并不能代替經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)師的動態(tài)評估。要整合到臨床決策中去，有以下幾點是值得強調的。全身炎癥反應綜合征（SIRS）的表現(xiàn)通常是很明顯的，盡管它可能不被認可。根據(jù)四項常規(guī)的臨床監(jiān)測，有2項或2項以上的如下監(jiān)測值的結果就可能得出SIRS的診斷：體溫，＜36℃或＞38℃；脈搏，＞90次/分；呼吸頻率，＞20次/分（或動脈血二氧化碳分壓＜32mmHg）；以及白細胞計數(shù)，＜4.0*10∧9/L或＞12.0*10∧9/L 。在癥狀出現(xiàn)后，SIRS持續(xù)時間≥48小時則預示著預后不良。最近的指南推薦應用入院時的人口學因素和臨床因素（老年，高體重指數(shù)及同患多病）、單純入院時以及入院后24至48小時期間的實驗室結果（紅細胞壓積＞44%；血尿素氮水平＞20mg/dl [7mmol/L]；或血肌酐水平＞1.8mg/dl [159μmol/L]）、以及SIRS的表現(xiàn)來識別那些處于重癥胰腺炎最大風險中的患者，和那些最可能從加強護理病房治療獲益的患者。在入院之后的前48至72小時期間，紅細胞壓積或血尿素氮或血肌酐水平的升高，充分液體復蘇后SIRS持續(xù)存在，或橫斷面影像檢查上有胰腺或胰周壞死的表現(xiàn)都是疾病進展為重癥胰腺炎的依據(jù)。