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急性重癥胰腺炎的救治 |
| 急性胰腺炎是常見的急腹癥之一，不僅是胰腺局部炎癥病變，而且常累及全身多個器官。多數(shù)急性胰腺炎為水腫型，無明顯并發(fā)癥，呈自限性病理生理過程，不需特殊監(jiān)測和治療，但急性胰腺炎中約20%為重癥，預(yù)后兇險，病死率高達(dá)30%~40%。急性重癥胰腺炎是指急性胰腺炎伴有器官功能障礙，或胰腺出現(xiàn)壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥。多器官功能障礙綜合征(MODS)和全身性感染是重癥胰腺炎患者最突出的問題。嚴(yán)密的生命體征、器官功能監(jiān)測和加強(qiáng)治療是影響重癥胰腺炎患者預(yù)后的關(guān)鍵。 一、病因 (一)常見病因 急性胰腺炎的病因很多，約80%與膽道疾病或過量飲酒有關(guān)。膽道梗阻因素在歐洲、亞洲及我國較多見。最常見的梗阻原因是膽結(jié)石，其次包括膽道蛔蟲、十二指腸乳頭水腫、壺腹部括約肌痙攣、壺腹部狹窄等。過量飲酒在美國是急性胰腺炎的主要原因，在我國也不少見。ERCP中壺腹和胰管的插管造影及乳頭切開術(shù)也可導(dǎo)致急性胰腺炎。約占5％。其它原因?qū)е碌募毙砸认傺准s占15％，主要包括高脂血癥、高鈣血癥，胰腺創(chuàng)傷，低血壓、體外循環(huán)、動脈栓塞和血管炎等導(dǎo)致胰腺缺血，口服避孕藥、硫唑嘌呤等藥物以及病毒感染等因素。 (二) ICU急性胰腺炎的常見病因 危重病患者發(fā)生急性胰腺炎，特別是重癥急性胰腺炎的病因有其特點。一般認(rèn)為，低灌注和缺血缺氧在重癥急性胰腺炎的發(fā)生和發(fā)展中發(fā)揮極為重要的作用。首先，低灌注和缺血可能是危重病患者發(fā)生急性胰腺炎最常見的原因之一。其次，低灌注和缺血是水腫型急性胰腺炎發(fā)展為重癥胰腺炎的重要誘發(fā)因素。受到缺血缺氧打擊的情況下，膽道結(jié)石或飲酒引起的水腫型輕癥胰腺炎可發(fā)生胰腺壞死、出血，進(jìn)而發(fā)展為重癥胰腺炎。 危重病患者發(fā)生急性重癥胰腺炎的其它原因包括①上腹部大手術(shù)：手術(shù)部分切除胰腺或損傷胰腺。當(dāng)然，手術(shù)期間的低血壓和胰腺低灌注，往往也是急性胰腺炎的重要誘因。②體外循環(huán)：體外循環(huán)導(dǎo)致的微血栓形成和靜脈栓塞是最主要的誘因，體外循環(huán)時間過長、術(shù)中和術(shù)后低血壓、低溫以及血管活性藥物和阿片類藥物的應(yīng)用等因素，也參與急性胰腺炎的發(fā)病。③心臟移植和腎臟移植：這類患者并發(fā)急性重癥胰腺炎，多與內(nèi)臟低灌注、術(shù)后應(yīng)用免疫抑制劑有關(guān)。 二、流行病學(xué) 急性胰腺炎發(fā)病率高、預(yù)后兇險。文獻(xiàn)報道急性胰腺炎的年發(fā)病率為38/10萬。急性胰腺炎中約有20%~25%的患者發(fā)展為重癥胰腺炎，或呈現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥，需要轉(zhuǎn)ICU加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和治療。 近年來，急性胰腺炎的病死率有所降低。過去30年中，急性胰腺炎的病死率從25%~30%降低到6%~10%。但急性重癥胰腺炎的病死率仍居高不下，病死率高達(dá)30%~40%。病死的重癥胰腺炎患者中，60%死于發(fā)病后2周內(nèi)，病死原因主要與急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)和急性腎衰竭等有關(guān)?；疾?8h內(nèi)，60%的患者發(fā)生低氧血癥，超過20%可診斷ARDS。20%以上的患者發(fā)生急性腎衰竭，病死率高達(dá)80%?？梢?，加強(qiáng)急性胰腺炎患者的監(jiān)測和治療，防治器官功能衰竭，是改善急性重癥胰腺炎患者預(yù)后的關(guān)鍵。 三、病理生理與臨床特征 根據(jù)病理生理發(fā)展過程，可將急性重癥胰腺炎分為全身炎癥反應(yīng)期和全身性感染期兩個階段。 (一)全身炎癥反應(yīng)期：以急性全身炎癥反應(yīng)和MODS為特征。自發(fā)病至2周左右，常發(fā)生休克、呼吸衰竭、腎衰竭和胰性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥。 胰酶的異常釋放和激活是導(dǎo)致胰腺局部炎癥反應(yīng)的原因，而大量胰酶消化和破壞胰腺及其周圍組織，導(dǎo)致單核巨噬細(xì)胞、粒細(xì)胞和血小板激活，向全身釋放炎癥介質(zhì)，導(dǎo)致失控的炎癥反應(yīng)，患者出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸頻速、心動過速和白細(xì)胞升高等表現(xiàn)，即全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)。炎癥介質(zhì)與胰酶均可引起組織細(xì)胞損害，導(dǎo)致肺、腎、心、肝、腦等器官損害，最終導(dǎo)致MODS。 從本質(zhì)上來說，急性重癥胰腺炎早期出現(xiàn)的SIRS，實際上是胰腺無菌性炎癥所激發(fā)的全身性的急性炎癥反應(yīng)。一般情況下，急性胰腺炎引起的SIRS在患病后2~3 d達(dá)到高峰。部分患者胰腺炎緩解，SIRS逐漸改善，患者逐漸康復(fù)。部分患者SIRS可能持續(xù)存在和發(fā)展，最終導(dǎo)致MODS。 (二)全身性感染期 急性重癥胰腺炎病程1~2周至2月，以全身性細(xì)菌或(和)真菌感染為主要表現(xiàn)。主要包括胰腺壞死組織、腹膜后結(jié)締組織感染，彌散性腹膜炎和全身性感染(膿毒癥)?；颊弑憩F(xiàn)為腹痛、腹脹不緩解，腹膜刺激征加重，腸蠕動不恢復(fù)，高熱，外周血白細(xì)胞進(jìn)行性升高。 腸道細(xì)菌/毒素移位作為“二次打擊”是急性重癥胰腺炎發(fā)生全身性感染和MODS的重要原因。盡可能避免腸道缺血，早期恢復(fù)腸道功能，是防止重癥胰腺炎發(fā)生MODS的主要措施之一。 四、加強(qiáng)治療原則 (一)ICU的作用至關(guān)重要 急性重癥胰腺炎發(fā)病急驟，迅速累及多個器官，導(dǎo)致MODS，是病死率具高不下的關(guān)鍵性原因，如何迅速遏制胰腺炎的發(fā)展，防止MODS，強(qiáng)化支持衰竭的器官，成為重癥胰腺炎治療的當(dāng)務(wù)之急。以往，重癥胰腺炎患者多收住在消化內(nèi)科或基本外科，但作為一個累及全身各個器官的全身性疾病，單純?？菩缘闹委燂@得力不從心。最近，大量的臨床研究和治療指南(Crit Care Med, 2004, 32: 2524)提出，急性胰腺炎病情迅速惡化、需要大量的液體復(fù)蘇或發(fā)生重癥胰腺炎時，病人應(yīng)迅速轉(zhuǎn)入綜合性或外科ICU(推薦意見D級)，而且病人應(yīng)在ICU醫(yī)生的負(fù)責(zé)下，由外科、消化科、影像科和內(nèi)鏡等醫(yī)生共同組成多學(xué)科治療小組，指導(dǎo)治療(推薦意見B級)。 (二)早期積極的復(fù)蘇治療 急性重癥胰腺炎引起血管通透性明顯增加，大量液體丟失到組織間隙、胸腹腔及腸腔等第三間隙，丟失的液體量可達(dá)到血容量的20%~30%，甚至更多。同時炎癥反應(yīng)導(dǎo)致血管容量明顯增加，使有效循環(huán)血量嚴(yán)重不足。因此，早期積極的液體復(fù)蘇就顯的致關(guān)重要。 準(zhǔn)確判斷患者的血容量狀態(tài)，是容量復(fù)蘇的前提。但對重癥胰腺炎患者的容量狀態(tài)的臨床估計常常是不足的。及時的血壓、心率、尿量和末梢灌注的監(jiān)測，血液酸鹼度、乳酸濃度和中心靜脈壓等血流動力學(xué)監(jiān)測，有助于判斷患者的容量狀態(tài)(推薦級別D級)。 重癥胰腺炎早期血容量嚴(yán)重不足，積極的液體復(fù)蘇極為重要。第1個24小時補(bǔ)液量可高達(dá)8~12 L。補(bǔ)液成分可以晶體液為主，但補(bǔ)充血漿代用品、白蛋白和新鮮冰凍血漿更有利于恢復(fù)血管內(nèi)容量、升高血壓。 應(yīng)用血管活性藥是循環(huán)功能支持的重要手段之一。合適的容量狀態(tài)或前負(fù)荷狀態(tài)是應(yīng)用血管活性藥的基礎(chǔ)。血管活性藥物在心臟前負(fù)荷充足時才可明顯提高血壓和心排出量，過早使用血管活性藥和正性肌力藥可能掩蓋低血壓和低心排出量狀態(tài)。原則上在保證心臟最佳的前負(fù)荷后，再給予血管活性藥物。 (三)密切監(jiān)測病情變化 除了生命體征監(jiān)測和容量監(jiān)測外，動態(tài)反復(fù)的全身疾病嚴(yán)重程度和胰腺炎特異性的嚴(yán)重程度評分有助于判斷病情的走向。監(jiān)測C反應(yīng)蛋白(CRP)和降鈣素基因相關(guān)肽(PCT)，有助于了解炎癥反應(yīng)的程度和繼發(fā)感染的危險性(推薦級別D級)。早期的腹部增強(qiáng)CT掃描可幫助早期診斷，而對于局部并發(fā)癥的觀察，需要在發(fā)病后2-3天復(fù)查CT，過早的復(fù)查CT是不必要的(推薦級別D級)。 (四)早期的抗菌藥物治療 發(fā)生胰腺壞死的重癥胰腺炎患者中，至少30%-50%繼發(fā)感染。盡管感染從發(fā)病第1周開始出現(xiàn)，但往往在發(fā)病2-3周達(dá)到高峰。一旦并發(fā)感染，患者迅速發(fā)生MODS，病死率明顯增加，積極預(yù)防和控制感染具有重要意義。一旦具有壞死胰腺感染的證據(jù)或臨床高度懷疑局部壞死組織感染，應(yīng)給予抗菌藥物治療(推薦級別B級)。 胰周及胰外器官的感染90%來自于腸道細(xì)菌移位，細(xì)菌/毒素移位成為MODS發(fā)生發(fā)展的重要原因。改善腸道灌注、早期腸道營養(yǎng)、促進(jìn)腸道蠕動、清除腸道毒素、恢復(fù)腸道菌群、恢復(fù)腸道免疫屏障是改善腸道功能衰竭的主要手段。至于急性重癥胰腺炎患者是否需要常規(guī)給予選擇性腸道去污染(SDD)，并不推薦常規(guī)應(yīng)用。 (五)營養(yǎng)支持的方式和時機(jī) 首先，患者在早期液體復(fù)蘇基本完成后，可給予營養(yǎng)支持。其次，首選腸內(nèi)營養(yǎng)。應(yīng)通過鼻空腸管或空腸造簍管給予腸內(nèi)營養(yǎng)(推薦級別A級)。經(jīng)過5-7天的嘗試后，若腸內(nèi)營養(yǎng)仍無法實施，應(yīng)采用腸外營養(yǎng)(推薦級別D級)。實施腸外營養(yǎng)時，應(yīng)常規(guī)補(bǔ)充谷氨酰胺，保證腸黏膜上皮細(xì)胞的氨基酸需求(推薦級別D級)。第三，不論是采用腸內(nèi)還是腸外營養(yǎng)，均需積極控制血糖，一般應(yīng)低于150mg/dl，但注意避免低血糖的發(fā)生(推薦級別A級)。另外，不推薦常規(guī)應(yīng)用免疫營養(yǎng)。 (六)手術(shù)治療的時機(jī)和指征 胰腺壞死合并感染、胰腺膿腫和胰腺假性囊腫是急性重癥胰腺炎嚴(yán)重威脅生命的并發(fā)癥。為鑒別感染和無菌性壞死，應(yīng)在超聲或CT引導(dǎo)下性細(xì)針穿刺，樣本作革蘭染色和培養(yǎng)(推薦級別C級)。對于無菌壞死胰腺組織，不主張早期清創(chuàng)和引流，但證實合并感染時，應(yīng)考慮手術(shù)清創(chuàng)和引流，但手術(shù)時機(jī)應(yīng)盡可能選擇在發(fā)病后2-3周，避免壞死組織分界不清(推薦級別C級)。當(dāng)然，對于病情發(fā)展急驟，迅速發(fā)生MODS，雖經(jīng)積極非手術(shù)治療，病情仍迅速惡化，可考慮早期手術(shù)，采用最簡單的引流手術(shù)，使這類患者度過急性炎癥反應(yīng)期的難關(guān)，但這類患者往往預(yù)后不佳。 對于重癥膽源性胰腺炎伴有壺腹部嵌頓結(jié)石，合并膽道梗阻或膽道感染者，應(yīng)在發(fā)病后72 h內(nèi)，行纖維腸鏡Oddi括約肌切開取石引流(ERCP)，療效顯著，并發(fā)癥少。如無ERCP的條件，應(yīng)考慮其他膽道引流手段(推薦級別D級)。即使有膽囊或膽道結(jié)石，若無膽道梗阻或感染，應(yīng)行非手術(shù)治療，待病情緩解后，擇期膽道手術(shù)(推薦級別B級)。 (七)炎癥反應(yīng)的控制和嚴(yán)重感染的治療 重癥胰腺炎的炎癥反應(yīng)的免疫調(diào)控治療的措施尚不多，而且療效也不肯定。高流量血液濾過可清除血漿中部分炎癥介質(zhì)，能夠改善胰腺炎早期的SIRS，并可能預(yù)防MODS的發(fā)生和發(fā)展。但血液濾過為非特異性的清除介質(zhì)，對炎癥失衡方向的影響尚有待于進(jìn)一步深入研究。 免疫調(diào)節(jié)劑的應(yīng)用也存在爭議。SIRS明顯的重癥胰腺炎患者可給予消炎痛、布洛酚等非甾體抗炎藥物及糖皮質(zhì)激素，有助于控制發(fā)熱、心動過速。非甾體抗炎藥物有可能加重腎臟損害。而對于存在免疫功能低下證據(jù)的患者，可應(yīng)用胸腺肽、?干擾素等免疫增強(qiáng)劑，但缺乏循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)支持。 急性重癥胰腺炎一旦明確合并嚴(yán)重感染，應(yīng)同時參照SSC嚴(yán)重感染的治療指南，可應(yīng)用應(yīng)激劑量的糖皮質(zhì)激素(推薦級別B級)，有條件者，可使用活化蛋白C(推薦級別A級)。 (八)加強(qiáng)器官功能支持治療 以往ARDS的認(rèn)識不足，重癥胰腺炎ARDS發(fā)展到相當(dāng)嚴(yán)重程度才明確診斷，治療常被延誤。目前ARDS的診斷明顯提前，通過吸氧、無創(chuàng)通氣、機(jī)械通氣等早期積極的呼吸支持治療，積極糾正或改善ARDS頑固性低氧血癥。但ARDS的機(jī)械通氣應(yīng)采用保護(hù)性的通氣策略，避免加重肺損傷。發(fā)生少尿性急性腎衰竭時，則可采用血液透析治療，若患者循環(huán)不穩(wěn)定，應(yīng)采用連續(xù)性的血液濾過治療。 思考題： 1. 何謂急性重癥胰腺炎，對預(yù)后有何影響？ 2. 急性重癥胰腺炎的治療原則？ |
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