1國(guó)際常用臨床評(píng)分系統(tǒng)

Ranson評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

為第一個(gè)急性胰腺炎評(píng)分系統(tǒng)，始用于1974年，基于11個(gè)客觀指標(biāo)（5項(xiàng)為入院前指標(biāo)，6項(xiàng)為發(fā)病第48h時(shí)指標(biāo)），目前仍是臨床大規(guī)模應(yīng)用的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)之一，可用于膽源性和非膽源性胰腺炎的評(píng)價(jià)，預(yù)測(cè)SAP的總靈敏度為57-85%，特異度為68-85%，對(duì)膽源性胰腺炎預(yù)測(cè)率欠佳。隨急性胰腺炎嚴(yán)重程度升高，Ranson評(píng)分隨之升高。當(dāng)＜3分時(shí)，急性胰腺炎相關(guān)死亡率為0%，當(dāng)＞6分時(shí)，死亡率＞50%，且多伴有壞死性胰腺炎，然而在3-5分的評(píng)分區(qū)間，評(píng)分和嚴(yán)重程度的相關(guān)性欠佳。其不包含器官衰竭評(píng)價(jià)，患者人院時(shí)伴有器官衰竭者較無(wú)器官衰竭者的死亡率明顯升高。其不足還在于：指標(biāo)過(guò)多，操作復(fù)雜，需進(jìn)行2次評(píng)估，一些指標(biāo)受治療等因素的影響，不能重復(fù)應(yīng)用，缺乏評(píng)估的動(dòng)態(tài)性與連續(xù)性。

Glasgow評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

與Ranson標(biāo)準(zhǔn)相似，都基于客觀臨床指標(biāo)，初期包括9個(gè)指標(biāo)，后期縮減為8個(gè)指標(biāo)，需于入院48小時(shí)評(píng)估完成。其預(yù)測(cè)效果也同Ranson指標(biāo)無(wú)顯著差異，多用于歐洲地區(qū)。

APACHE評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)系列

因急性重癥胰腺炎存在全身炎癥反應(yīng)和多系統(tǒng)受累，為更好的預(yù)測(cè)其嚴(yán)重程度和死亡率，1990年開始將急性生理與慢性健康評(píng)分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II, APACHEII）用于急性胰腺炎的評(píng)價(jià)。APACHE II是目前公認(rèn)并應(yīng)用最多的急性胰腺炎預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)，并受到多項(xiàng)指南的推薦，如2006年美國(guó)指南中提出“APACHE-II和紅細(xì)胞比容是區(qū)分輕型和重型急性胰腺炎的重要指標(biāo)，建議在入院3天內(nèi)完成APACHE-II評(píng)分，并且在入院時(shí)、12h及24h動(dòng)態(tài)觀察紅細(xì)胞比容，以評(píng)估疾病嚴(yán)重程度及補(bǔ)液是否充分”。APACHE II評(píng)分可動(dòng)態(tài)評(píng)估病情，不受治療因素和入院時(shí)間的影響，考慮了年齡及既往健康狀況的影響，對(duì)AP全身并發(fā)癥有較強(qiáng)的預(yù)測(cè)力。其對(duì)疾病嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)率同Ranson評(píng)分相似，但更為早期快捷。

然而APACHE II評(píng)分系統(tǒng)也具有局限。首先，其在死亡率評(píng)估方面表現(xiàn)欠佳，當(dāng)＞8分時(shí)，預(yù)測(cè)死亡的準(zhǔn)確度僅為11-18%，當(dāng)以12為界限時(shí)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為69%，陰性預(yù)測(cè)值為86%[8]。部分原因是APACHE II評(píng)分中年齡所占權(quán)重較大，當(dāng)年齡＞65歲時(shí)（5分），僅需要額外的4分即可達(dá)到重癥胰腺炎的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，這是其存在爭(zhēng)議并需要改進(jìn)之處。其次，不能對(duì)胰腺局部病變嚴(yán)重程度進(jìn)行預(yù)測(cè)。再次，操作仍然繁瑣、費(fèi)時(shí)。

2010年有關(guān)ICU中重癥急性胰腺炎評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)選擇比較的研究表明，APACHE II＞8時(shí)，診斷SAP敏感度76%，特異度 61.5%，APACHE II＞15時(shí)，診斷30天內(nèi)死亡的敏感度為80%，特異度為87.5%，相較于Ranson、Glasgow略高，相較于SAPS II及SOFA略低。然而，在參與比較的10種評(píng)分系統(tǒng)中，無(wú)一種評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)在評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度和30天內(nèi)死亡上達(dá)到85%以上的敏感度和特異度。

APACHE III及IV是在APACHE II基礎(chǔ)上改進(jìn)形成的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，分別于1991年、2005年發(fā)布，同樣由急性生理分、年齡分和既往健康分三部分組成，改變了急性生理分的評(píng)分項(xiàng)目數(shù)目。APACHE III應(yīng)用不廣，在胰腺炎診斷方面與APACHE II無(wú)顯著差別。APACHE IV診斷急性胰腺炎報(bào)道尚少，現(xiàn)有研究未見(jiàn)明顯優(yōu)勢(shì)。APACHE O評(píng)分系統(tǒng)為APACHE II評(píng)分加肥胖指標(biāo)評(píng)分，也未顯示出相較于APACHE II的優(yōu)勢(shì)。

BISAP評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

床旁急性胰腺炎嚴(yán)重度評(píng)分（Bedside index for severity in acute pancreatitis, BISAP）是2008年提出的新的簡(jiǎn)單易行、準(zhǔn)確度高的急性胰腺炎評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)對(duì)17992例急性胰腺炎患者的分類和回歸樹分析，根據(jù)住院死亡風(fēng)險(xiǎn)的不同，確定了5個(gè)預(yù)測(cè)住院死亡率的變量：血尿素氮(Blood urea nitrogen) 、精神神經(jīng)狀態(tài)異常(Impaired mental status) 、系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS) 、年齡(Age)、 胸腔積液(Pleural effusion)，由這5個(gè)變量首字母的縮寫命名為BISAP評(píng)分，并規(guī)定BISAP評(píng)分≥3分為SAP。而后納入另外18256例胰腺炎患者數(shù)據(jù)來(lái)驗(yàn)證這一新評(píng)分系統(tǒng)，于入院24小時(shí)內(nèi)對(duì)急性胰腺炎患者進(jìn)行BIASP評(píng)分，發(fā)現(xiàn)當(dāng)BISAP評(píng)分＜2分時(shí)，死亡率＜1%，當(dāng) 2 、3、4、5分時(shí)，死亡率分別為1.6% 、3.6% 、7.4% 、9.5%。診斷SAP的敏感度為38%，特異度為92%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值58%，陰性預(yù)測(cè)值84%。此外，Georgios等對(duì)BISAP、Ranson、APACHE-II及CTSI評(píng)分進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)BISAP對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)同其他評(píng)分相似。

BISAP評(píng)分最突出優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)便易行，僅由易獲取的5項(xiàng)指標(biāo)構(gòu)成，且不需要額外計(jì)算。5項(xiàng)指標(biāo)中唯一的主觀性指標(biāo)為Glasgow休克指數(shù)，BISAP將其簡(jiǎn)化為，只要出現(xiàn)定向力下降或其它精神行為異常即為陽(yáng)性。其次，可以在病程中多次進(jìn)行BISAP評(píng)分，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病情變化。

2國(guó)際常用影像評(píng)分系統(tǒng)

Balthazar- CTSI評(píng)分

Balthazar評(píng)分由Balthazar于1985年提出，根據(jù)胰腺及胰周的CT表現(xiàn)分為A-E五級(jí)，胰腺壞死程度與死亡率密切相關(guān)，因而CTSI(Computed Tomography Severity Index) 評(píng)分在Balthazar評(píng)分基礎(chǔ)上增加了胰腺壞死程度，為目前廣泛使用的影像評(píng)分系統(tǒng)。Balthazar A、B、C級(jí)時(shí)，死亡率小于4%，D級(jí)死亡率14%，E級(jí)死亡率54%；當(dāng)CTSI評(píng)分＜2分時(shí)，死亡率約為0%，而當(dāng)CTSI＞3分，死亡率為9%。

該評(píng)分系統(tǒng)可以直觀的從影像上評(píng)判胰腺局部炎癥的范圍、胰周液體積聚、胰腺壞死的發(fā)生、胰腺膿腫的形成，以決定是否進(jìn)行外科手術(shù)或內(nèi)鏡下干預(yù)治療。若發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石等征象，有助于明確胰腺炎病因。在疾病惡化時(shí)，積極復(fù)查腹部CT，能為臨床醫(yī)師提供重要線索。但是，胰腺壞死在發(fā)病初期可以不出現(xiàn)，制約了CTSI于發(fā)病早期對(duì)病情嚴(yán)重程度的評(píng)估。腹部增強(qiáng)CT檢查較昂貴，且當(dāng)患者出現(xiàn)腎功能衰竭或?qū)Ρ葎┻^(guò)敏時(shí)，平掃CT對(duì)間質(zhì)與壞死的區(qū)別不佳，影響CTSI的評(píng)分結(jié)果。

有研究回顧性研究急性胰腺炎患者238例，分析APACHEII(24h)、APACHEⅡ(48h)、Ranson、Glasgow及CTSI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)與患者的禁食天數(shù)、住院時(shí)間及疾病嚴(yán)重程度的相關(guān)性。發(fā)現(xiàn)4種評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值與患者的禁食天數(shù)和住院時(shí)間均顯著相關(guān)，且CTSI的敏感性最高為83.67％。在疾病嚴(yán)重程度方面。CTSI的ROC曲線下面積最大，提示用CTSI來(lái)評(píng)價(jià)胰腺炎的嚴(yán)重程度較為準(zhǔn)確。