北京協(xié)和焦洋醫(yī)生在線課堂問(wèn)答集錦

砥礪行1 2016-11-05

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2015年10月28日，杏樹林云學(xué)院邀請(qǐng)了北京協(xié)和醫(yī)院普通內(nèi)科焦洋醫(yī)生為大家講解「痛風(fēng)的治療」。課程深受廣大醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生的歡迎，大家提問(wèn)也很積極，現(xiàn)將問(wèn)題整理如下。

問(wèn)：青年尿酸高，如何處理？

答：雖然痛風(fēng)多發(fā)于40多歲的男性患者，但是我們發(fā)現(xiàn)有又來(lái)越多的年輕患者發(fā)病。在治療過(guò)程中無(wú)論預(yù)防階段、急性發(fā)病期或慢性期，年齡對(duì)于療效并無(wú)顯著相關(guān)性，當(dāng)然青年患者可能基礎(chǔ)條件比較好，并不像年紀(jì)大的患者合并了很多基礎(chǔ)疾病使用藥很困難，對(duì)于年輕患者只要按照我們的治療原則治療就好。但年輕的患者也有一個(gè)問(wèn)題，他們可能沒(méi)有耐心堅(jiān)持治療，可能不疼了就不在乎了，我們醫(yī)生就要花更多的時(shí)間去和他們宣教。20歲出現(xiàn)痛風(fēng)，可能到40歲就會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的關(guān)節(jié)損害和腎功能的不全，那么到那個(gè)時(shí)候就可能嚴(yán)重影響他的生活質(zhì)量。所以醫(yī)生要花更多的時(shí)間宣教，讓病人堅(jiān)持降尿酸的治療。

問(wèn)：巨大痛風(fēng)石形成后影響患者日常生活是否應(yīng)該手術(shù)干預(yù)？

答：確實(shí)有些地區(qū)醫(yī)療條件不是很好，或者患者早期沒(méi)有得到充分的宣教，忽視了對(duì)自己照護(hù)。所以我們經(jīng)常可以看見(jiàn)患者全身多關(guān)節(jié)出現(xiàn)巨大的痛風(fēng)石，理論上來(lái)說(shuō)，如果我們能達(dá)標(biāo)治療讓他的尿酸水平降到300以下，是可以達(dá)到痛風(fēng)石的慢慢緩解。但是如果痛風(fēng)石非常巨大，等待緩解的時(shí)間也會(huì)非常長(zhǎng)，如果已經(jīng)嚴(yán)重影響了患者的日常生活，手術(shù)治療是合適的。但大家也要評(píng)估好，手術(shù)后是否會(huì)影響到局部關(guān)節(jié)的活動(dòng)、影響到患者的生活質(zhì)量。所以手術(shù)之前需要骨科的醫(yī)生幫我們的患者認(rèn)真評(píng)估。

問(wèn)：痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)，預(yù)防心腦血管病的阿司匹林需要停用嗎？

答：阿司匹林是會(huì)增加血尿酸的水平，但是我們是否需要停用是需要根據(jù)患者的病情具體情況具體分析的，因?yàn)榘⑺酒チ謱?duì)于心血管和腦血管的患者是二級(jí)預(yù)防非常重要的用藥。如果已經(jīng)有了心腦血管高危因素的話，我們是不建議停用小劑量的阿司匹林。一般阿司匹林的用藥也不會(huì)有那么嚴(yán)重的影響，我們可以通過(guò)調(diào)整降尿酸治療的力度或者加強(qiáng)飲食控制和其他方法控制尿酸水平來(lái)解決這個(gè)問(wèn)題，所以我們不用特別擔(dān)心阿司匹林對(duì)降尿酸水平有很大的影響。需要幫病人評(píng)估好利弊。

問(wèn)：尿酸控制穩(wěn)定后，還需天天吃排尿酸的藥嗎?

答：這個(gè)是我們門診中經(jīng)常遇到的問(wèn)題，很多的患者是不愿意長(zhǎng)期用藥的，大家都知道在高血壓糖尿病中讓患者依從長(zhǎng)期用藥是一件很困難的事情，在痛風(fēng)中更是尤為困難。很多痛風(fēng)患者都是好了傷疤忘了疼，經(jīng)常在不疼的情況下就不再吃藥了。一旦我們停止用藥了，患者的尿酸水平或快或慢早晚遲早會(huì)升到原來(lái)的水平，只不過(guò)他的速度是不一樣的。中國(guó)很多中老年人認(rèn)為用藥是一種壓力，認(rèn)為這意味著他們身體已經(jīng)衰老了，所以我們也會(huì)策略性、暫時(shí)性的同意病人停藥觀察這一小要求，一旦尿酸升到我們的危險(xiǎn)警戒線我們?cè)僦匦掠盟?，我們也需要進(jìn)一步對(duì)病人進(jìn)行宣教。

問(wèn)：痛風(fēng)藥物的副作用

答：現(xiàn)在我們能購(gòu)買的的痛風(fēng)藥物有三種，別嘌醇、非布司他和苯溴馬隆。別嘌醇要小心剝脫性皮炎，在有條件的醫(yī)院可以做HLA-B5801的檢測(cè)，如果基層醫(yī)院沒(méi)有開展這個(gè)項(xiàng)目，可以一開始小劑量的加用，到后面觀察病人情況，一旦發(fā)現(xiàn)皮疹就立刻停藥。別嘌醇本身也有一些肝腎的副作用，但這個(gè)的副作用并不是很嚴(yán)重，用藥前兩周需要做好肝腎功能的監(jiān)測(cè)。非布司他和別嘌醇一樣都是抑制尿酸生成的藥物，非布司他的好處就是可以避免別嘌醇引起的過(guò)敏剝脫性皮炎，其他的副作用和別嘌醇基本上一樣。苯溴馬隆是一個(gè)促排的藥物，在病人出現(xiàn)腎結(jié)石的時(shí)候是慎用的，因?yàn)榇倥诺乃幬飼?huì)加重腎結(jié)石的情況，尤其在輕中度腎功能不全的情況下要更加慎用苯溴馬隆。

問(wèn)：高血壓合并痛風(fēng)，消化道潰瘍合并痛風(fēng)，如何用藥？

答：高血壓合并痛風(fēng)，需要小心的是有些降高血壓的用藥是合并了利尿劑的，要避免選取合并利尿劑或復(fù)合利尿劑的降壓藥，這樣可以避免相互之間的干擾；消化道潰瘍的用藥要注意的不在于降尿酸階段，而在于急性痛風(fēng)發(fā)作階段，急性痛風(fēng)發(fā)作兩個(gè)首選用藥一個(gè)是NSAIDs用藥一個(gè)是激素，NSAIDs用藥對(duì)胃腸粘膜的供血造成影響，因此大劑量服用NSAIDs藥物本身就是造成消化道潰瘍的危險(xiǎn)因素，我們要避免NSAIDs用藥。所以消化道潰瘍出現(xiàn)急性痛風(fēng)發(fā)作后我們反而要選擇激素。

問(wèn)：碳酸氫鈉在痛風(fēng)中的使用

答：在降尿酸治療當(dāng)中，很多病人是因?yàn)榕判钩霈F(xiàn)障礙，我們使用苯溴馬隆這種促排藥物，因?yàn)橐懦龈嗟牡哪蛩?，這時(shí)是一定要配合碳酸氫鈉的使用的。通過(guò)堿化尿液來(lái)避免更多的結(jié)石形成，促進(jìn)尿酸鹽結(jié)晶的排出。用藥一般為100mg一天三次，這個(gè)用藥早期階段要堅(jiān)持，到后面相對(duì)比較穩(wěn)定的階段，如果病人用藥比較多比較復(fù)雜，可以考慮把堿化尿液的藥減少，原則上對(duì)于腎結(jié)石的病人要多喝水做好堿化尿液的工作。

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