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小肝癌 小肝癌是指腫瘤直徑≤3cm（2cm），或2個結(jié)節(jié)直徑之和≤3cm。小肝癌大部分是高分化肝癌，預(yù)后較好，其表現(xiàn)為有包膜，可有壞死、脂肪變和透明樣變。微小肝癌直徑≤1cm。 肝癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（LNM） 肝癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較少見，可能與肝臟淋巴系統(tǒng)不發(fā)達(dá)有關(guān)。局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移占41%，最常見腹腔干周圍（33%），其次肝門（23%），遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移占18%，常見于縱隔及膈角。肝癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影像學(xué)是以大小判斷，通常以短徑1cm為閾值，但趙教授稱，以淋巴結(jié)大小判斷良惡性并不可靠。 纖維板層型肝癌 纖維板層型肝癌在肝細(xì)胞腫瘤中占1%～9%，多見于無肝硬變的患者，在亞洲較少見。多見于青年人，大多數(shù)患者AFP正常。組織學(xué)見分化好的腫瘤細(xì)胞為層狀的纖維化所分隔。多呈單發(fā)（80%～90%）、大、輪廓清楚、分葉狀無包膜的腫物。可形成索條狀結(jié)構(gòu)和壞死區(qū)（20%～55%），可有鈣化（35%～55%）。 影像表現(xiàn)：平掃呈低密度腫物，其中心瘢痕部分呈更低密度區(qū)，其內(nèi)可有粗鈣化；增強(qiáng)后的腫瘤實質(zhì)部分血供豐富，在動脈期呈早期不均勻增強(qiáng)，而纖維間隔則為相對低密度；延遲掃描示非瘢痕部分密度較均勻，而瘢痕部分可強(qiáng)化也可以不強(qiáng)化。 肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌 肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌比較多，繼肝細(xì)胞肝癌居肝原發(fā)惡性腫瘤第2位。發(fā)病可能與膽管結(jié)石、慢性硬化性膽管炎或慢性潰瘍性結(jié)腸炎相關(guān)。肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌大體病理分為腫塊型（最多），圍管浸潤型，管內(nèi)浸潤型，組織學(xué)上分管狀腺癌、囊腺癌、乳頭狀腺癌。肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌生長緩慢，為少血供腫瘤，淋巴轉(zhuǎn)移多見。總體而言，惡性程度高，預(yù)后差，常伴有CA-199升高，但AFP升高少見。 CT平掃呈低密度，形態(tài)不規(guī)則。CT增強(qiáng)表現(xiàn)為，增強(qiáng)早期可有邊緣不規(guī)則強(qiáng)化，延遲期（2~10分鐘）邊緣可呈低密度，中央富纖維成分的區(qū)域呈延遲強(qiáng)化，延遲強(qiáng)化區(qū)內(nèi)可見條形或分支形邊緣銳利的水樣密度。富細(xì)胞的膽管細(xì)胞癌也可在增強(qiáng)掃描早期迅速強(qiáng)化，但并不迅速廓清，門脈期甚至延遲期仍呈高密度或等密度，有助于與肝細(xì)胞肝癌鑒別。可有肝包膜鄒縮。 混合型肝癌 混合型肝癌及時同時存在肝細(xì)胞癌和膽管細(xì)胞癌特征，0.4%～14.2%的原發(fā)性肝癌同時存在肝細(xì)胞癌和膽管細(xì)胞癌兩者組織學(xué)特征。趙教授稱，有文獻(xiàn)將其分為3種類型：1.雙原發(fā)癌：在不同部位獨立發(fā)生；2.碰撞癌：兩者相鄰，碰撞融合；3.混雜癌：在同一部位發(fā)生，相互融合。對于混合型肝癌，大部分AFP升高，惡性程度高，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率高，預(yù)后差。 混合型肝癌的組織成分差異決定了其影像學(xué)特征，影像學(xué)具有肝細(xì)胞癌和膽管細(xì)胞癌的特征。 肝原發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌癌 神經(jīng)內(nèi)分泌癌以胃腸道、胰腺、肺多見，肝臟為常見的轉(zhuǎn)移部位，原發(fā)肝臟少見。神經(jīng)內(nèi)分泌癌起源于神經(jīng)嵴Kulchisky 細(xì)胞（嗜銀細(xì)胞腫瘤）。 肝原發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌癌特點為肝內(nèi)單發(fā)、邊界清晰、形態(tài)規(guī)整。肝動脈造影證實瘤體動脈血供較豐富，增強(qiáng)掃描動脈期中度或明顯強(qiáng)化，門脈期及延遲期逐漸降低呈等密度或低密度。瘤體較大，中央可形成陳舊出血壞死囊性變，廣泛出血壞死時可形成巨大囊實性腫物。AFP、乙肝 (-)，無肝硬化。 肝臟轉(zhuǎn)移瘤 肝轉(zhuǎn)移瘤是肝臟最常見的惡性腫瘤。肝血竇覆襯的內(nèi)皮細(xì)胞排列不連續(xù)，與細(xì)胞外間隙（Disse間隙）呈開放性溝通，腫瘤細(xì)胞容易自血竇逸出至肝實質(zhì)內(nèi)著床，因此肝臟是最常發(fā)生轉(zhuǎn)移瘤的器官之一。 肝臟轉(zhuǎn)移瘤特點如下：①散在分布的多個腫瘤結(jié)節(jié)，多發(fā)病灶占90％～98％。累及左、右兩葉者占77％。轉(zhuǎn)移灶多位于肝臟邊緣或肝包膜下，②肝包膜下的轉(zhuǎn)移瘤其中央因壞死可形成“臍凹”，③轉(zhuǎn)移瘤多保留原發(fā)腫瘤的病理組織學(xué)特征，④轉(zhuǎn)移瘤不侵犯門靜脈或形成瘤栓，雖然大部分轉(zhuǎn)移瘤經(jīng)由門靜脈至肝，當(dāng)臨床已檢出轉(zhuǎn)移瘤時，其主要接受肝動脈供血。大部分肝轉(zhuǎn)移瘤為乏血供，高血供的原發(fā)腫瘤有腎細(xì)胞癌、類癌、惡性胰島細(xì)胞瘤、甲狀腺癌、惡性嗜鉻細(xì)胞瘤等。 肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生（FNH） FNH是第二常見的良性病變，F(xiàn)NH在西方國家發(fā)病率較高，我國近幾年發(fā)病率明顯增高。FNH是肝臟細(xì)胞對血管發(fā)育異?；驌p傷的一種增生性反應(yīng)，不會惡變，僅需保守觀察，療前準(zhǔn)確的定性診斷至關(guān)重要。如果診斷明確僅需保守隨診觀察，部分FNH隨診期內(nèi)有縮小，部分穩(wěn)定，少部分消失，另有少部分增大；無包膜，分葉，多數(shù)單發(fā)，少數(shù)多發(fā)。多見于30～50歲女性。FNH分為經(jīng)典型（80%）和非經(jīng)典型（20%）。 FNH-典型影像表現(xiàn)：CT平掃為略低/等密度，中央瘢痕呈更低密度；MR平掃T1WI等信號，T2WI壓脂呈等或略高信號，中央瘢痕呈高信號；增強(qiáng)掃描動脈期呈顯著強(qiáng)化，門脈期及延遲期呈等密度，中央瘢痕呈高密度，邊緣不規(guī)則明顯分葉；MR增強(qiáng)掃描中央瘢痕延遲強(qiáng)化更為明顯；普美顯肝膽期高/等信號，定性診斷，取代穿刺。 肝細(xì)胞腺瘤 肝細(xì)胞腺瘤是一種肝臟少見的良性腫瘤，具有惡變可能及出血傾向。肝細(xì)胞腺瘤多發(fā)生于無肝硬化背景的肝臟，單發(fā)占71%，10%呈懸垂?fàn)钌L；國內(nèi)報道病例中男性占多數(shù)，與服用類固醇激素有關(guān)，女性多無服用避孕藥史。 病理上由良性形態(tài)的肝細(xì)胞組成，并可有脂肪、膽汁、糖原及易出血，可有假包膜。無匯管區(qū)、小膽管結(jié)構(gòu)及kuffer細(xì)胞。病理學(xué)分為3型：①擴(kuò)張血竇型：擴(kuò)張血竇>35%；②脂肪變性型：脂肪變性細(xì)胞>35%；③混合型：兩種細(xì)胞成分混合存在。根據(jù)基因型-表型分為 4個亞型: ①炎性HCA；②肝細(xì)胞核因子1α突變型HCA；③β連鎖蛋白突變型HCA；④未分類HCA。 影像學(xué)表現(xiàn)：CT增強(qiáng)掃描動脈期呈顯著均勻強(qiáng)化，門脈期及延遲期強(qiáng)化降低，接近或低于肝實質(zhì)；MR平掃因瘤內(nèi)常含脂質(zhì)和出血，在T1WI上呈略高信號，在T1WI反相位上有信號降低；MR增強(qiáng)掃描強(qiáng)化形式與CT相仿，但延遲期包膜強(qiáng)化顯示優(yōu)于CT；不同類型影像表現(xiàn)不同，脂肪變性型：增強(qiáng)掃描靜脈期及延遲期無強(qiáng)化。 |
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