60%的病例中存在多個血管瘤，大小從幾毫米到超過10厘米(巨大的血管瘤)。

鈣化是罕見的，在不到10%，通常在巨大血管瘤的中央疤痕。

增強模式的特征是從外圍開始出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀強化，并逐漸向中心填充，且所有這些增強區(qū)域必須具有與血液相同的密度。

這意味著在動脈期增強的區(qū)域必須有主動脈的密度，而在門靜脈期則必須與門靜脈的密度相同。

即使在延遲的圖像上，血管瘤的密度也必須與血管的密度相同。最后，大多數(shù)血管瘤顯示完全填充對比劑。

小血管瘤可顯示快速均勻強化，小肝癌和富血管小轉(zhuǎn)移瘤可能與小血管瘤相似，因為它們在動脈期均呈均勻強化。通過觀察其他階段，看看增強區(qū)是否與血池相匹配，通?？梢詤^(qū)分這些病變。

下圖 小血管瘤 均勻強化，且其強化與血池同步

大血管瘤可以有一個不典型的外觀，中心纖維疤痕有時會阻止完全填塞。

這些病變需要與FLC、FNH和膽管癌等瘢痕性病變相鑒別。

下圖兩個大血管瘤。注意，病灶的強化部分在每個階段都跟隨著血池，但中央疤痕組織沒有增強。

血管瘤的強化開始于周邊，呈結(jié)節(jié)狀，不連續(xù)。

連續(xù)的環(huán)狀的周邊強化，從來不是血管瘤，邊緣強化是惡性病變的特征之一，尤其是轉(zhuǎn)移性病變。

上圖病變有一定的血管瘤特征，如動脈期結(jié)節(jié)狀強化，門靜脈期和平衡期進行性充填。

然而，在動脈期及門靜脈期，增強都不如主動脈及門靜脈那么明亮。

結(jié)論是，這個病變在各個階段都不匹配，所以不可能是血管瘤。

因此，漸進填充是一個非特異性的特征，可以在許多其他的病變，如轉(zhuǎn)移或原發(fā)性肝臟腫瘤，如膽管癌。

此例的延遲強化是由于膽管癌的纖維組織所致，是ICC的一個特征。

肝癌是全世界最常見的腹部惡性腫瘤，在亞洲和地中海國家尤為常見。

肝癌可為孤立性、多灶性或彌漫性浸潤。

在肝硬化或乙肝患者中，我們主要關(guān)注的是肝癌，因為85%的肝癌發(fā)生在這些患者身上。

小肝癌動脈期可能瞬間均勻增強，門脈期快速退去而呈等密度，所以你只會在動脈期看到它們。

有時有邊緣強化，你可能會誤以為是血管瘤。一定要觀察它們在其他階段的表現(xiàn)，并與血池進行比較，并記住邊緣強化絕不是血管瘤。

如果患者沒有肝硬化或乙肝，你會在晚期發(fā)現(xiàn)它們。它們往往很大，可能伴出血，壞死和脂肪的演變。

在延遲的圖像上，包膜和分隔可能會延遲強化。

上圖 左 HCC的門靜脈癌栓明顯強化 右 HCC的門靜脈癌栓中可見新生供血血管。

許多肝硬化患者有門靜脈血栓形成，許多肝癌患者也有血栓形成。

明確單純血栓與腫瘤癌栓的區(qū)別是非常重要的。

首先，癌栓會強化，特別是動脈期。其次，門靜脈會增寬，有時可能在癌栓內(nèi)出現(xiàn)新生血管(如上圖右)。

上圖 丙肝患者 兩個病灶是什么呢？

肝S6段結(jié)節(jié)，平掃等密度；動脈期均勻強化，但比主動脈密度明顯低一些；門脈期等密度，也比門靜脈密度低；所以與血池不匹配，這是個小HCC。

肝左外葉結(jié)節(jié)，平掃稍低密度；動脈期密度均勻強化，且與主動脈相當(dāng)；門脈期也與門靜脈密度相當(dāng)；所以各期密度與血池都匹配，血管瘤。

上圖左為動脈期，可見稍高密度小結(jié)節(jié)，是小HCC的強化結(jié)節(jié)嗎？可以發(fā)現(xiàn)它平掃（右）就是稍高密度。

在多達50%的肝硬化患者中平掃可見高密度小結(jié)節(jié)（鐵沉積）。

肝細胞腺瘤是大的，包膜良好的腫瘤。它們由無膽管或門脈區(qū)的肝細胞組成。

80%的腺瘤為單發(fā)性腺瘤，20%為多發(fā)性腺瘤。

腺瘤一般為8-15厘米，由高分化肝細胞組成，容易發(fā)生中央壞死和出血，因為血管供應(yīng)局限于腫瘤表面。

其發(fā)病機制被認(rèn)為是由于肝臟暴露于口服避孕藥和相關(guān)的合成類固醇而導(dǎo)致的全身性血管擴張有關(guān)。

在使用避孕藥具的年輕婦女中，腺瘤是最常見的肝臟腫瘤。

腺瘤的典型表現(xiàn)為在動脈晚期呈均勻強化的病變，在延遲期與肝臟保持等密度。不幸的是，這種動脈晚期的均勻增強并不是腺瘤的特異性征象，因為小肝癌和血管瘤，以及富血管轉(zhuǎn)移和FNH可以顯示類似的增強在動脈期。

然而，惡性病變往往比周圍肝臟更快地廓清，因此在后期可能會變得相對低密度。

在40%的腺瘤中可以看到出血是一個高密度的區(qū)域，然而，這也是肝癌和大血管瘤的一個特征。

下圖腺瘤伴出血，引起右上象限疼痛。

引起肝出血的兩個最常見的肝臟腫瘤是HA和HCC。

雖然腺瘤是良性病變，但它們可以發(fā)生惡性轉(zhuǎn)化為肝細胞癌，盡管惡性轉(zhuǎn)化是罕見的，但由于這個原因，大多數(shù)假定腺瘤患者都主張手術(shù)切除。

約7%CT上能發(fā)現(xiàn)腺瘤內(nèi)的脂肪沉積，但在MRI上顯示得更好。下圖

典型的腺瘤有明確的邊界，沒有分葉狀輪廓。有5%會出現(xiàn)粗鈣化。

30%可以看到低密度的假性包膜，這個包膜只會在延遲掃描時顯示增強。

腺瘤、肝癌、FNH和富血管轉(zhuǎn)移瘤的CT表現(xiàn)之間有很大的重疊，因此僅憑CT影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)進行明確診斷是困難的，而且往往是不可能的。

這類病例的臨床相關(guān)性最有幫助。

在其他健康的年輕婦女使用口服避孕藥，則腺瘤是可能的。

糖原貯積病、血色素沉著癥、肢端肥大癥或代謝類固醇的男性患者也更容易發(fā)展為肝腺瘤。

肝硬化史和高AFP水平有利于肝癌的診斷。

原發(fā)性腫瘤的病史則有利于轉(zhuǎn)移瘤的診斷。

經(jīng)皮細針穿刺活檢對HA的診斷價值存在爭議，原因有二。首先，組織學(xué)研究在鑒別HA和FNH時可能導(dǎo)致誤診。此外當(dāng)對這些富血管腫瘤進行活檢時，存在相當(dāng)大的出血風(fēng)險。

口服避孕藥停用后腺瘤可能縮小，但這并不降低惡性轉(zhuǎn)化的風(fēng)險。

當(dāng)影像學(xué)檢查可以明確診斷FNH時，可以避免手術(shù)，可以安全地使用放射學(xué)檢查觀察病灶。

然而，如果HA或HCC仍在鑒別診斷中，則通常需要手術(shù)。

FNH是肝臟第二常見的腫瘤，不是真正的腫瘤。它被認(rèn)為是對肝內(nèi)動靜脈畸形血流增加的增生性反應(yīng)。

肝臟的所有正常成分都存在，但以異常的組織形式存在。

CT除中央疤痕外，動脈期將呈高密度。

下圖為典型的FNH，中心性瘢痕門靜脈期低密度，平衡期強化呈高密度。

FNH的診斷以中央瘢痕和均勻強化為基礎(chǔ)。然而，典型的中央瘢痕可能在多達20%的患者中看不到(下圖)。

此外，在FLHCC、肝腺瘤和肝內(nèi)膽管癌患者中可發(fā)現(xiàn)中央疤痕。

磁共振成像在T1加權(quán)圖像上會顯示一個低信號的中央疤痕。

在T2加權(quán)圖像上，80%的患者的疤痕呈高信號，這是非常典型的。20%的患者瘢痕呈低信號狀態(tài)。

FLC是一種少見的惡性肝細胞腫瘤，但其侵襲性不如HCC。

FLC的特征性表現(xiàn)為青少年或年輕人的10~20厘米大的肝臟腫塊。

肝癌的典型危險因素如肝硬化、甲胎蛋白升高、病毒性肝炎、酗酒等都是不存在的。

FLC的特征性表現(xiàn)為分葉狀異質(zhì)性腫塊，在正常肝臟中有中央疤痕。鈣化發(fā)生在30%-60%的纖維板層肝癌中。

FLC的影像學(xué)特征與FNH、HCC、血管瘤和膽管癌等其他瘢痕性病變的影像學(xué)表現(xiàn)重疊。

特別是FNH可以模擬FLC，因為兩者都有相似的人口學(xué)和臨床特征。

與FNH相比，F(xiàn)LC中的中央瘢痕在T2WI上常呈低信號，較少表現(xiàn)為延遲強化。FNH信號密度均勻，但FLC通常是不均勻的。

膽管癌對于放射科醫(yī)生甚至病理學(xué)家來說，膽管癌的診斷往往很困難。

這是因為膽管癌有不同的形態(tài)和組織學(xué)。

它可以是收縮或擴張的病變，因為它可以有纖維或腺間質(zhì)。

它可以位于肝內(nèi)膽管或膽總管的任何地方。

浸潤性膽管癌不會引起腫塊效應(yīng)，因為當(dāng)基質(zhì)成熟時，纖維組織會收縮并導(dǎo)致肝包膜收縮。

沒有很多腫瘤會導(dǎo)致肝包膜收縮，因為大多數(shù)腫瘤會膨脹。

除膽管癌外，最常見的引起退縮的腫瘤是轉(zhuǎn)移性乳腺癌。

局部退縮的另一個原因是膽道梗阻或慢性門靜脈阻塞導(dǎo)致的萎縮。

肝臟是最常見的轉(zhuǎn)移部位，最常見的起源器官是：結(jié)腸、胃、胰腺、乳腺和肺。

大多數(shù)肝轉(zhuǎn)移瘤是多發(fā)的，77%的患者雙葉受累，只有10%的病例有單發(fā)轉(zhuǎn)移。

乏血管轉(zhuǎn)移是最常見的，發(fā)生在胃腸道，肺，乳腺和頭頸部腫瘤。在門靜脈晚期表現(xiàn)為低密度病變。

富血管轉(zhuǎn)移較少見，見于腎癌、胰島素瘤、類癌、肉瘤、黑色素瘤和乳腺癌。

在注射造影劑后35秒的動脈晚期最明顯。

鈣化肝轉(zhuǎn)移是罕見的，在結(jié)腸、胃、乳腺、內(nèi)分泌胰腺、平滑肌肉瘤、骨肉瘤和黑色素瘤的轉(zhuǎn)移中可見鈣化。

對于原發(fā)于不明原發(fā)腫瘤的患者，當(dāng)CT顯示肝轉(zhuǎn)移鈣化時，結(jié)腸癌將是最有可能發(fā)生的原因。

囊性肝轉(zhuǎn)移見于粘液性卵巢癌、結(jié)腸癌、肉瘤、黑色素瘤、肺癌和類癌。

富血管轉(zhuǎn)移瘤必須與其他富血管性腫瘤，如血管瘤、FNH、腺瘤和HCC等相鑒別。

乏血管轉(zhuǎn)移瘤必須與局灶性脂肪浸潤、膿腫、不典型乏血管肝癌和膽管癌相鑒別。

脂肪肝可能掩蓋轉(zhuǎn)移，如上圖在增強CT上，如果肝臟本身由于脂肪沉積而密度較低，則乏血管病變可以被掩蓋。在平掃上，這些病變通常表現(xiàn)得更好。

彌漫性脂肪肝或局灶性脂肪浸潤灶中的肝島可以模擬轉(zhuǎn)移。然而，在非增強掃描中，這些脂肪變化區(qū)域或肝島往往是非球形的和地理的，沒有質(zhì)量效應(yīng)或局部血管的扭曲。

如果病人已知有脂肪肝，最好是做MRI或超聲檢查肝臟轉(zhuǎn)移。如下圖，是肝臟大部分脂肪浸潤的病人，未見轉(zhuǎn)移，但在同一區(qū)域的超聲檢測到多個轉(zhuǎn)移。

肝臟膿腫是非常依賴于細菌進入肝臟的方式，細菌進入肝臟有四條途徑。

腹部感染，常見的途徑是通過門靜脈。細菌通過緩慢流動的門脈系統(tǒng)進入，

細菌會下降到肝右葉的外周。

膿毒癥的傳播將通過動脈系統(tǒng)，就像在心內(nèi)膜炎患者一樣，并且會有多個膿腫擴散到肝臟周圍。

膽道路徑通常是膽道操作的結(jié)果。

最后，有一個直接的途徑，如穿透性損傷或膽囊炎直接傳播到肝臟。

上圖，可以發(fā)現(xiàn)

乏血管病變

密度低，可能是囊性液體。

多發(fā)簇狀病變。

雖然很難看到，但左側(cè)也有門靜脈血栓形成。

因此，這些發(fā)現(xiàn)提示肝膿腫，特別是因為它是聚集的。患者有腸道憩室炎。

接受ERCP檢查的病人中看到一個類似囊腫的小病變時，要非常小心，它可能不是簡單的囊腫。

上圖左：近期ERCP術(shù)后的小囊樣病變；右：3周后出現(xiàn)大膿腫。

膽道膿腫開始較小，但進展很快。

因此，最近接受過膽道手術(shù)的患者膽道附近的任何囊性結(jié)構(gòu)都可能是肝臟膿腫。