導(dǎo)   讀

反流性咽喉炎又被稱作咽喉反流（LPR），是指胃內(nèi)容物反流至食管上端括約肌以上的咽喉部，刺激損傷咽部黏膜并引起相應(yīng)的癥狀。是一種近些年來才被耳鼻咽喉科醫(yī)師廣泛認(rèn)識的疾病，其實它在臨床工作中非常常見，然而，由于從前人們認(rèn)識的欠缺，該病在很長時間內(nèi)被誤診為普通的慢性咽喉炎，沒有針對病因治療，而是應(yīng)用抗生素等藥物，導(dǎo)致癥狀無明顯緩解，困擾了眾多患者很長時間，嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量。

近年來，隨著耳鼻喉科醫(yī)師們對喉咽反流的了解逐漸加深，發(fā)現(xiàn)喉咽反流在人群中的發(fā)病率非常高，病理性 LPR 可表現(xiàn)為慢性咽喉炎、哮喘及不明原因的胸痛。與耳鼻咽喉科相關(guān)的癥狀包括慢性聲嘶、咽異物感、頻繁清嗓、慢性咳嗽、吞咽困難及痰液增多等，可占到在耳鼻喉科門診全部就診患者中的10%。

病    因

反流的酸直接刺激咽喉黏膜引起損傷及不適主訴。正常的喉部上皮中具有保護作用的物質(zhì)在喉咽反流患者中缺失，共同減弱了黏膜防御機制。同時，咽部黏膜缺乏食管的運動廓清能力及唾液中和作用，故較后者明顯對反流刺激更敏感。

反流的物質(zhì)可以刺激遠端食管，引起迷走反射，引發(fā)的慢性咳嗽和清嗓可以對聲帶黏膜造成損傷，同時可以引起上食道括約肌的松弛反射，而使反流物進入到咽喉部引起損傷。

臨床表現(xiàn)

咽異物感或癔球感；聲嘶及發(fā)音困難；慢性咳嗽：多為刺激性干咳；還有清嗓、咽痛、呼吸困難、口臭、咽部黏性分泌物增多、咽干等癥狀，其中前三者被認(rèn)為尤其常見。

輔助檢查

喉咽反流患者在喉鏡下有一些特定表現(xiàn)，杓狀軟骨紅斑 ( 97.5%) 、聲帶紅斑( 97.5%) 及水腫( 95.7%) 、后連合肥大( 94.9% ) 、杓狀軟骨水腫( 94.0%)。此外，對 LPR 有診斷價值的還有喉后部的鵝卵石樣變，杓狀軟骨間隆起、充血、肉芽腫，接觸性潰瘍，聲門下狹窄，聲門后狹窄，聲帶病變等。但目前尚缺乏公認(rèn)的可用于明確診斷的特異性鏡下表現(xiàn)。

目前認(rèn)為，可活動多通道腔內(nèi)阻抗和pH監(jiān)測設(shè)備是對喉咽反流較好的診斷方法，因為其可以對兩個金屬電極之間不同的流動物質(zhì)（氣體、液體、團塊）的阻抗變化及pH監(jiān)測結(jié)合，能對酸反流、非酸反流、液體、氣體等有一個完整的描述，較為客觀真實地記錄。

有學(xué)者認(rèn)為質(zhì)子泵抑制劑的經(jīng)驗性治療診斷喉咽反流有較高的敏感性，但對抑酸治療無反應(yīng)的患者，不能就此認(rèn)為不存在喉咽反流疾患。

通過鼻腔將膠囊探測器置入環(huán)咽肌下方，可以避免導(dǎo)管置入引發(fā)的鼻出血、咽喉部不適、吞咽困難等并發(fā)癥，尤其適于無法耐受置管的患者。對正?；顒佑绊戄^小，為診斷提供了新的方式。

可以提供重要的輔助信息：專業(yè)的嗓音功能評估主要包括聲帶振動特征評價，發(fā)音質(zhì)量的主、客觀評估，氣流動力學(xué)喉功能評估，喉神經(jīng)肌肉電功能評估等。嗓音喉咽反流的患者常有聲嘶、間斷的發(fā)音困難或發(fā)音易倦等，因為炎癥和聲帶水腫增加了聲帶的質(zhì)量，張力減低，僵硬度增加，減弱了其運動，患者聲音質(zhì)量和發(fā)音功能受限，測量嗓音學(xué)參數(shù)可有異常。所以，嗓音學(xué)分析可以為喉咽反流的診斷提供有效地輔助信息。

采用酶聯(lián)免疫吸附試驗比較 LPR 患者痰液中的胃蛋白酶濃度和 24 h pH 值監(jiān)測數(shù)據(jù)，認(rèn)為此種非侵入性方法診斷 LPR 有較好的敏感性和特異性。

診    斷

根據(jù)患者的癥狀以及輔助檢查可以對喉咽反流患者進行診斷。目前喉咽反流的診斷仍然需要依靠綜合上述多種方法做出才更令人信服。

診斷依據(jù)：通過詳細(xì)地詢問病史和喉鏡檢查，對照反流癥狀指數(shù)評分量表（reflux symptom index，RSI）和反流體征評分量表（reflux finding score，RFS）可作出初步診斷（圖1，2）。若RSI>13分和/或RFS>7分，可診斷為疑似LPRD。

鑒別診斷

與胃食管反流的鑒別：喉咽反流雖然常和胃食管反流并存，但目前仍然傾向于認(rèn)為喉咽反流和胃食管反流是兩個不同的整體。譬如，喉咽反流常發(fā)生于白天，站立或坐位，常以發(fā)音困難、聲嘶、清嗓、咽異物感、長期咳嗽、喉部分泌物多、吞咽不暢感等為主要癥狀，纖維喉鏡有相應(yīng)的杓區(qū)及聲帶的特異表現(xiàn)，和上食管括約肌功能不良有關(guān)，而胃食管反流常發(fā)生于夜間平臥時，以反酸、燒心、胸痛、吞咽困難等為主要不適，胃鏡可見食管炎、胃食管疝、Barrett食管等相應(yīng)表現(xiàn)，主要與下食管括約肌功能異常有關(guān)。

并 發(fā) 癥

喉咽反流可能和喉癌、食管腺癌、分泌性中耳炎、喉狹窄、喉喘鳴、慢性鼻-鼻竇炎、阻塞性睡眠低通氣綜合征、牙釉質(zhì)損傷、嬰兒死亡綜合征等相關(guān)。

治    療

主要包括避免睡前進食、抬高床頭、減少晚餐攝入、避免過食、戒煙酒濃茶咖啡及高脂類食物、甜食、酸性水果（橘子，楊梅等）、減重等，前二者被認(rèn)為尤為重要，甚至研究發(fā)現(xiàn)單純生活方式改善即可以使咽喉部不適癥狀獲得明顯緩解，從而提出把生活方式的改善作為主要治療的觀點。

目前首選藥物為PPI，其他藥物包括H2受體阻滯劑、促胃腸動力劑、胃黏膜保護劑等。

質(zhì)子泵驅(qū)動細(xì)胞內(nèi)H 與小管內(nèi)K 交換，質(zhì)子泵抑制劑阻斷了該交換途徑，較原有的抑制胃酸的藥物組胺受體拮抗劑相比較，作用位點不同，且夜間的抑酸作用好、起效快，抑酸作用強且時間長、服用方便，因此在喉咽反流的抑酸治療中占據(jù)主導(dǎo)地位，治療有效后應(yīng)逐漸減量。長療程可以使癥狀改善更加明顯。除此之外，質(zhì)子泵抑制劑的有效性不僅表現(xiàn)在喉部不適癥狀及喉鏡所見表現(xiàn)的改善，其客觀聲學(xué)評估參數(shù)也隨著治療進程有所改善，可能是因為治療后聲帶腫脹、炎癥等情況好轉(zhuǎn)，毛細(xì)血管分布、黏液量和聲帶黏膜運動的穩(wěn)定性等局部微觀情況改善。癥狀的緩解往往早于喉鏡表現(xiàn)的改善。

長期應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑的副作用：抑制鈣的吸收導(dǎo)致骨質(zhì)疏松及骨折（髖部及椎體常見）、艱難梭菌感染引起腹瀉、耐受、停藥后酸分泌反跳性增多、和氯吡格雷合用會增加心血管疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險、增加胃癌風(fēng)險（尤其是有Hp感染時），是否會引起VitB12和鐵的缺乏還有待考證。

（1） 對于喉腔巨大肉芽腫、喉狹窄等影響呼吸者需手術(shù)治療，術(shù)后維持抗酸治療。近期研究表明，食管裂孔疝、食管憩室等食管病變會增加 LRP 的發(fā)病率，因此可通過手術(shù)治療食管原發(fā)疾病。

（2) Nissen 胃底折疊術(shù)和 Toupet 部分胃底折疊術(shù)，可重建胃食管連接部，加強胃食管屏障。胃底折疊術(shù)治療 GERD 已取得可靠滿意的療效，但其治療 LPR 的效果還不確定。

預(yù)    防

1.避免過飽、晚餐過多或夜宵。

2.餐后勿立即休息并應(yīng)適當(dāng)抬高床頭。

3.戒煙戒酒，少食辛辣、咖啡、濃茶。

4.避免腰帶過緊。

5.減少高油脂及高糖食物。

6.減少柑橘、楊梅等及其它酸性水果攝入。

               專家介紹  

錢 曉 云  

副主任醫(yī)師   副教授   碩士生導(dǎo)師

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院耳鼻喉科

專家門診時間：周一、周二下午

地點：新門診大樓五樓六區(qū)