羅國陽教授：我本人與這次講課內(nèi)容沒有任何利益沖突，純屬公益活動。

今天講課主要有三個方面的內(nèi)容：

1.母胎循環(huán)的血流動力學(xué)原理

2.母胎循環(huán)血流動力學(xué)測量的操作技術(shù)

3.母胎循環(huán)多普勒測量的臨床指征

首先我們來簡單回顧一下母胎血液循環(huán)：大家都知道，胎兒血液供應(yīng)是雙側(cè)子宮動脈將含氧的血液輸送給胎盤，再通過臍靜脈把血液輸送給胎兒，最后通過臍動脈把低氧的胎兒血液帶回到胎盤。其中臍靜脈血液中大約75%的血直接進入胎兒肝臟，再匯入下腔靜脈，而另外25%的血液則直接通過靜脈導(dǎo)管進入下腔靜脈，到右心房，然后通過卵圓孔到左心房再到左心室，這部分血液不會與下腔靜脈來的其他血液混合而直接通過主動脈弓進入大腦，以保證胎兒大腦獲得最高含氧量的供血。正因為母胎循環(huán)的特點，因此當(dāng)胎兒發(fā)生缺氧時，一些血管的血流動力學(xué)會發(fā)生改變，而這些改變可以被我們的多普勒技術(shù)監(jiān)測到，今天我們就來討論一下這四個血管的多普勒測量在產(chǎn)科的應(yīng)用，它們是：子宮動脈，靜脈導(dǎo)管，臍動脈和大腦中動脈。

上面這張幻燈片告訴大家多普勒超聲的物理原理，因為時間關(guān)系我不多講，大家有興趣的話可以自己查閱相關(guān)資料。

多普勒超聲的操作技術(shù)并不難，但是想得到準(zhǔn)確的測量數(shù)據(jù)也不容易。首先我們用彩色多普勒找到要測量的血管部位，然后把頻譜多普勒打開，一定要保證超聲多普勒的方向與血流方向一致，也就是說二者的夾角為0°，如果不是這樣的話，得到的數(shù)據(jù)就不可靠。大家可以從上面這張幻燈片清楚的看到不同角度對多普勒波形的顯著影響，從而導(dǎo)致測量數(shù)據(jù)的不同。

除了血流方向，我們還可以看到，測量的血管部位的不同，胎兒的呼吸運動、心率以及孕周等因素，都會對多普勒的測量數(shù)據(jù)有影響。

因此我們在做胎兒多普勒監(jiān)測時，一定要注意多普勒方向和血流方向保持一致，還要在胎兒靜止、沒有呼吸、沒有胎動、心率不是太快時來測量，并根據(jù)不同的孕周采取相應(yīng)的參考值來評估所得數(shù)據(jù)的意義。

關(guān)于選取多普勒數(shù)據(jù)中的哪個參數(shù)來評估母胎血液循環(huán)也是大家常常會問到的問題。到底是S/D比值，搏動指數(shù)PI，還是阻力指數(shù)RI，亦或者是峰值流速PS呢？這個要根據(jù)血管的不同，臨床指征的不同來具體問題具體分析:子宮動脈，大家會常用平均搏動指數(shù)；臍動脈可以用S/D比值，也可以用搏動指數(shù)，不過在舒張末期血流消失時S/D比值會沒法換算，所以用搏動指數(shù)可能會好一些；大腦中動脈如果用來評估胎兒貧血的話，我們是用峰值流速來評估，而不用搏動指數(shù)；但是如果用來評估胎兒缺氧的話，我們就要選用搏動指數(shù)而不是峰值流速了。

下面我們來討論一下胎兒在應(yīng)激（如缺氧）時的血流動力學(xué)改變。在缺氧時，胎兒的生長速度會放緩，為了保證能量，胎兒運動會減少、胎兒心率會減慢，胎兒的血液會重新分布以保證重要器官的營養(yǎng)供應(yīng)。

缺氧早期，大腦中動脈搏動指數(shù)會降低，舒張期血流增加，而臍動脈阻力指數(shù)會升高；如果缺氧持續(xù)得不到改善，大腦中動脈峰值流速會升高，臍動脈舒張末期血流會消失甚至反向；最后當(dāng)心臟功能出現(xiàn)異常時我們會監(jiān)測到靜脈導(dǎo)管的血流異常，因為我們知道靜脈導(dǎo)管是直接匯入下腔靜脈而與右心房相連的。

下面我們來分別討論各個血管的血流動力學(xué)變化。

第一個是子宮動脈。

子宮動脈的測量：首先用彩色多普勒找到子宮動脈的位置，在子宮動脈進入子宮壁的地方進行測量。ISOG最新的指南里要求測量雙側(cè)子宮動脈的搏動指數(shù)，取平均值。

在沒有懷孕時子宮動脈是高阻血流，波形如圖所示，收縮期的高峰，有很深的切跡，舒張末期的血流也很低；

在正常妊娠時，子宮動脈切跡消失；

在異常妊娠，也就是胎盤發(fā)育不良時，子宮動脈的波形又回到了和沒有懷孕一樣，有切跡，而且舒張期血流低。

正常妊娠時，也就是胎盤發(fā)育良好時，隨著妊娠周數(shù)的增加，子宮動脈的PI值是隨著孕周的增加而持續(xù)降低的。這個圖列出了從早孕期到晚孕期不同孕周子宮動脈搏動指數(shù)的參考值；

下面我們接著來討論子宮動脈多普勒測量在產(chǎn)科的臨床意義。

到目前為止有大量的臨床研究來利用子宮動脈多普勒的測量來預(yù)測先兆子癇和FGR發(fā)生率。這些研究分為早孕期和中孕期子宮動脈多普勒測量來分別預(yù)測先兆子癇和FGR的發(fā)生率。

我們先來看看利用早孕期子宮動脈多普勒測量來預(yù)測先兆子癇和FGR的發(fā)生率。

這個表總結(jié)了三個不同的研究，大家可以看到在早孕期利用子宮動脈多普勒測量對先兆子癇和FGR發(fā)生率的預(yù)測的敏感性很低。

這是14年發(fā)表的一個META分析文章，總結(jié)了18個有關(guān)早孕期子宮動脈多普勒測量預(yù)測先兆子癇和FGR發(fā)生率的研究的數(shù)據(jù)，共計5萬多病例，我們可以看到對早發(fā)型先兆子癇和早發(fā)型FGR，其敏感性分別僅有47.8%和39.2%。

由此大家可以看到，單純的早孕期利用子宮動脈多普勒的測量來預(yù)測先兆子癇和FGR發(fā)生率的敏感性是很低的，臨床應(yīng)用有限。

下面我們來討論中孕期子宮動脈多普勒測量對預(yù)測先兆子癇和FGR發(fā)生率的意義。上面的表里列舉了三個不同的研究，我們可以看到相比早孕期的低敏感性，中孕期利用子宮動脈多普勒測量來預(yù)測先兆子癇和FGR發(fā)生率的敏感性要好一些。

這個表是一個META分析，總結(jié)了74個研究，近8萬病例，來評估中孕期子宮動脈多普勒測量對先兆子癇和FGR發(fā)生率的預(yù)測價值。得到的結(jié)論是：

在高風(fēng)險人群中，中孕期子宮動脈阻力指數(shù)的預(yù)測敏感性是最好的，可以高達80%；

在低風(fēng)險人群中，中孕期子宮動脈搏動指數(shù)的預(yù)測敏感性是最好的，可以達到78%；

最后回到我們今天討論問題的重點，那就是子宮動脈多普勒測量的臨床意義到底在哪里？關(guān)于這個問題我們可以這樣去考慮，那就是我們測量子宮動脈多普勒是為了預(yù)測先兆子癇和FGR，那么只有當(dāng)臨床上有相應(yīng)的處理來改善這些預(yù)測陽性的病例的妊娠結(jié)局時，這種預(yù)測才有其價值。這也是現(xiàn)在有爭議的地方。

接下來我要跟大家討論一下關(guān)于用低劑量阿司匹林來預(yù)防先兆子癇和FGR發(fā)生的研究。

有很多研究表明用低劑量阿司匹林能降低先兆子癇和FGR的發(fā)生，這個表總結(jié)了42個雙盲的臨床試驗，大概有近30000的病例，我們可以看到，在孕16周前使用低劑量阿司匹林能明顯的降低先兆子癇和FGR的發(fā)生率，而16周后再給藥的意義則并不大。

因此回到前面的問題，我們可以看到，如果早孕期子宮動脈多普勒測量發(fā)現(xiàn)有發(fā)生先兆子癇和FGR的可能，我們可以給予低劑量的阿司匹林來預(yù)防不良結(jié)局的發(fā)生，所以早孕期子宮動脈多普勒的測量是有意義的，哪怕它預(yù)測的敏感性并不高；而中孕期子宮動脈多普勒測量雖然對先兆子癇和FGR的發(fā)生有較高的預(yù)測敏感性，但由于臨床并沒有有效的處理措施來改善妊娠結(jié)局，所以臨床意義并不大。

目前在美國，仍然不推薦常規(guī)測量子宮動脈多普勒，無論早孕期還是中孕期；

但是這個情況以后可能會改變，尤其是早孕期子宮動脈多普勒測量、聯(lián)合血清標(biāo)記物檢測（如PAPPa和AFP）、再加上妊娠的病史和平均動脈血壓，能大大提高預(yù)測的敏感性，有效的預(yù)測出先兆子癇和FGR的發(fā)生率，從而在臨床上用低劑量阿司匹林來改善妊娠結(jié)局。

討論完了子宮動脈之后，我們接著來討論一個大家都非常熟悉的血管——臍動脈。臍動脈是大家平時工作中最常測量的血管，所以大家對它的波形一定非常熟悉。跟子宮動脈一樣，臍動脈的阻力和搏動指數(shù)也是隨著孕周的增加而逐漸降低的。

這張圖里可以看出，正常情況下臍動脈舒張期的血流是很豐富的，當(dāng)出現(xiàn)異常情況如缺氧時，臍動脈血流的阻力是慢慢升高的，舒張期血流慢慢降低的，直到最后舒張期血流消失甚至反向。

有關(guān)臍動脈的研究有很多很多，最早的一篇相關(guān)文獻發(fā)表在1987年。

在2010年有個文獻綜述總結(jié)了18個雙盲實驗的結(jié)果，證明在高風(fēng)險人群中應(yīng)用臍動脈多普勒的測量可以有效降低圍產(chǎn)期死亡率；其中尤以臍動脈舒張期血流消失和反向與胎兒不良結(jié)局的相關(guān)性最大；研究表明當(dāng)出現(xiàn)臍動脈舒張期血流消失或反向時，表明胎盤血管中已經(jīng)有超過70%的動脈血流出現(xiàn)了堵塞。

因此，臍動脈多普勒測量中舒張末期的血流是最重要的，相關(guān)參考數(shù)據(jù)大家可以登錄以上地址獲得。

前面我們討論了臍動脈血流的測量在高風(fēng)險人群中的意義，那么在低風(fēng)險人群中，臍動脈血流的測量作為篩查到底有沒有臨床意義呢？

在中國，不管有沒有臨床指征，大家都會做一個臍動脈血流的多普勒測量。但是從上圖中我們可以看到，5個包含了1萬多孕婦的臨床實驗的研究結(jié)果顯示：對于低風(fēng)險人群，無論是單獨測量臍動脈血流還是聯(lián)合應(yīng)用臍動脈及子宮動脈的多普勒測量，都不能改善胎兒、母親或者新生兒的預(yù)后。

所以在低風(fēng)險人群中測量臍動脈多普勒，在目前看來是沒有臨床意義的。

那么在美國，我們測量臍動脈多普勒的臨床指征有哪些呢？主要是：胎兒生長受限，羊水過少，先兆子癇。除了這些指征外，一般我們都不常規(guī)測量臍動脈多普勒血流。

接下來我們討論一下大腦中動脈。跟其他血管的測量一樣，大腦中動脈血流測量的操作技術(shù)很重要。

首先是利用彩色多普勒找到大腦中動脈起始的位置；

然后調(diào)整多普勒與血流方向一致，二者夾角為0°；

胎兒沒有呼吸，沒有運動；

探頭不得壓迫胎兒頭部以免造成測量不準(zhǔn)確。

大腦中動脈血流在缺氧時一開始表現(xiàn)為阻力降低，舒張期血流增加，后期可以表現(xiàn)為峰值流速的增加，胎兒貧血時可以觀察到峰值流速的增加。

這個表格顯示的是不同孕周，胎兒大腦中動脈峰值流速的參考值?？梢杂脕碓u估胎兒是否有貧血的現(xiàn)象。

那么大腦中動脈多普勒測量的臨床意義有哪些呢？

在胎兒缺氧時，大腦中動脈會發(fā)生如下一系列改變：阻力和搏動指數(shù)首先降低，之后短暫回復(fù)正常，最后峰值流速增高。

然而沒有任何雙盲實驗的研究結(jié)果表明大腦中動脈多普勒評估能改善FGR胎兒的新生兒期預(yù)后。這是為什么呢？因為正如我們之前討論過的，當(dāng)發(fā)生缺氧時，胎兒全身的血液會進行再分布以保證重要器官的供氧，所以我們對大腦中動脈的測量只能提示你血流進行了再分布而并不能告訴你應(yīng)該何時終止妊娠何時分娩。

在評價胎兒貧血時，大腦中動脈頻譜多普勒的測量則是非常有臨床意義的。這是目前評估胎兒是否貧血最好的方法，它比以前抽取羊水檢測羊水中膽紅素的濃度要好很多。

最后我們來討論一下靜脈導(dǎo)管。前面我們提到過，胎兒臍靜脈里的高含氧量血液中有25%是不經(jīng)過肝臟而通過靜脈導(dǎo)管直接匯入下腔靜脈進入右心房的。靜脈導(dǎo)管多普勒的測量是有一定技術(shù)難度的。首先用彩色多普勒找到靜脈導(dǎo)管，然后在胎兒靜止?fàn)顟B(tài)下測量。

由于靜脈導(dǎo)管直接通過下腔靜脈連入右心房，所以靜脈導(dǎo)管波形的變化是直接反映胎兒心臟功能變化的。在靜脈導(dǎo)管的一組波形里最重要的是a波，隨著胎兒心臟功能的惡化，a波由一開始的逐漸降低，到最后消失甚至反向。

一旦出現(xiàn)a波消失甚至反向，則意味著胎兒的心臟功能已經(jīng)很不好了，已經(jīng)到了自我調(diào)節(jié)失衡的狀態(tài)了。a波消失甚至反向的出現(xiàn)與胎兒的不良結(jié)局密切相關(guān)，有研究數(shù)據(jù)顯示a波消失或反向提示新生兒pH<7.2的敏感性是65%，而特異性高達95%。

那么靜脈導(dǎo)管多普勒測量的臨床意義在哪里呢？這個主要是應(yīng)用于FGR的胎兒，在特別早的情況下來決定分娩的時間。大家知道，出生的孕周與孩子的預(yù)后是有密切關(guān)系的。因此，對于FGR的胎兒，我們需要想辦法盡量延長孕周來盡可能改善它的預(yù)后。這時靜脈導(dǎo)管多普勒的測量就很有臨床意義。上圖中總結(jié)了18個針對2267例中晚孕期胎盤功能不足的高風(fēng)險孕婦的研究，結(jié)果表明靜脈導(dǎo)管多普勒測量可以明顯的改善新生兒的預(yù)后。

這兩張幻燈片里顯示的是最新的一個研究。這是歐洲多中心的一個研究，匯集了2005-2010年歐洲20個中心的數(shù)據(jù)，研究對象是26-31 6周發(fā)現(xiàn)FGR的胎兒，診斷FGR的依據(jù)是腹圍低于第十百分位并且臍動脈搏動指數(shù)高于第95百分位，將這些胎兒按決定分娩的因素分成三組：第一組以胎心監(jiān)護為分娩依據(jù)，第二組以靜脈導(dǎo)管搏動指數(shù)超過第95百分位為分娩依據(jù)，第三組以靜脈導(dǎo)管a波消失為分娩依據(jù)；觀察孩子出生后2歲時的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育情況。

我們可以看到最后結(jié)果顯示：以胎心監(jiān)護為分娩依據(jù)時的死亡率是最低的，但是以靜脈導(dǎo)管a波消失為分娩依據(jù)時孩子在兩歲時的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育情況是最好的。

最后結(jié)論：以靜脈導(dǎo)管a波消失作為分娩依據(jù)在孩子2歲時的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育情況最佳。

由此，再加上前面討論的數(shù)據(jù)，我們可以知道應(yīng)用靜脈導(dǎo)管波形改變來決定早發(fā)型FGR胎兒的分娩時機對臨床是有指導(dǎo)意義的。

最后我再來總結(jié)一下今天討論的內(nèi)容：母胎血液動力學(xué)的超聲測量是有臨床意義的，但是一定要結(jié)合臨床指征來進行！

一、子宮動脈：

①早孕期子宮動脈多普勒的測量對預(yù)測高風(fēng)險人群發(fā)生先兆子癇和FGR有意義，我 們可以通過在16周前給予低劑量阿司匹林來降低先兆子癇和FGR的發(fā)生；

②中孕期子宮動脈多普勒的測量則意義不大

③沒有懷孕時測量子宮動脈多普勒沒有臨床價值，對預(yù)測未來妊娠結(jié)局毫無幫助，也不存在參考值；

二、臍動脈：

臍動脈多普勒的測量對FGR胎兒有重要臨床意義。另外對羊水過少和先兆子癇胎兒也有意義。

三、大腦中動脈：

評估胎兒貧血時用峰值流速；

評估胎兒缺氧時用搏動指數(shù)，但對改善FGR胎兒的預(yù)后意義不大。

四、靜脈導(dǎo)管：

對早發(fā)型FGR胎兒分娩時機的選擇有重要臨床意義。

最后我想強調(diào)一下，大家在利用多普勒超聲評估母胎血液動力學(xué)時一定要記住從一個整體去思考，而不應(yīng)該從單一血管來思考，因為整個母胎循環(huán)系統(tǒng)是相連的，而不是孤立的。比如對于妊娠子癇和 FGR, 大多數(shù)情況下都是由于胎盤發(fā)育不良，尤其是早發(fā)型的，如果大家知道了這個原理，就不難理解今天我們討論的這些血管的多普勒的改變都會發(fā)生，只是先后順序不同而已，所以大家在分析母胎血液多普勒時應(yīng)該綜合孕周，臨床指征，以及怎么樣的血流改變來考慮，這樣才能得到符合邏輯的結(jié)論，才能準(zhǔn)確地指導(dǎo)臨床！

上面的幻燈片是美國母胎醫(yī)學(xué)協(xié)會對懷疑有FGR胎兒的臨床處理流程圖，大家一看就一目了然了，我也就不再啰嗦了。

整理：李秋玲

編輯：易寶珠

審核發(fā)布：馬迎春