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作者：趙建林、漆洪波 單位：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院產(chǎn)科 1.背景 胎兒生長受限（Fetal growth restriction, FGR），也稱宮內(nèi)生長受限（intrauterine growth restriction,IUGR），是一種常見的妊娠并發(fā)癥，與多種不良圍產(chǎn)結(jié)局有關(guān)。由于缺乏相應(yīng)的共識，胎兒生長受限相關(guān)術(shù)語、病因和診斷標(biāo)準(zhǔn)未完全確定，其最佳管理方法和分娩時機也存在爭議。同時，目前仍然難以區(qū)分本身生長發(fā)育較慢但已經(jīng)實現(xiàn)其生長潛能的胎兒和由于潛在的病理狀況而未能實現(xiàn)其生長潛力的胎兒，即真正需要關(guān)注的生長受限胎兒。2019年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（American College of Obstetricians andGynecologists, ACOG）在2013年胎兒生長受限指南的基礎(chǔ)上發(fā)布了臨時更新版，本文將對這一更新進行解讀。 2.定義 各國婦產(chǎn)醫(yī)師學(xué)會對于胎兒生長欠佳所用術(shù)語稍有區(qū)別。我們比較了ACOG、英國皇家婦產(chǎn)科學(xué)院（RCOG）和加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會（SOGC）三家指南中相關(guān)術(shù)語的定義（見下表）。 3.病因 胎兒生長受限的病因大致可分為母體，胎兒和胎盤，原因見下表。 4.近遠(yuǎn)期并發(fā)癥 胎兒生長受限顯著增加胎死宮內(nèi)、新生兒病率和死亡的風(fēng)險。同時，生長受限胎兒容易發(fā)生兒童期認(rèn)知遲緩和成年期相關(guān)疾?。ㄈ绶逝?，2 型糖尿病，冠狀動脈疾病和中風(fēng)）。 5.篩查和評估 （1）病史和體格檢查 指南建議可在妊娠 24-38 周之間測量宮高，用于粗略判斷胎兒生長情況。宮高測量值小于對應(yīng)孕周數(shù)值3以上，應(yīng)考慮胎兒生長受限可能。但同時指南也指出孕婦肥胖、妊娠次數(shù)較多和子宮肌瘤等可能導(dǎo)致誤差較大。 （2）超聲診斷和評估 如果EFW低于相應(yīng)孕齡第10個百分?jǐn)?shù)，則應(yīng)考慮進一步檢查，如羊水指數(shù)和臍動脈多普勒血流監(jiān)測，同時建議行胎兒系統(tǒng)超聲檢查。但是指南指出，95％的病例計算出EFW偏離出生體重最高可達 20％，剩余的5％偏差甚至超過20％。大多數(shù)生長受限胎兒可每隔3-4周進行一次檢查，但不應(yīng)該小于2周。 （3）多普勒血流測量 多普勒血流測量，尤其是臍動脈的測量，已經(jīng)廣泛用于胎兒生長受限的監(jiān)測。臍動脈舒張末期血流消失或反向（AEDF/REDF）與FGR圍產(chǎn)兒死亡率增加有關(guān)，是決定分娩時機的重要指標(biāo)。超聲結(jié)合多普勒血流測量仍然是篩查和評估胎兒生長受限的最佳方法。 （4）有既往史孕婦的評估 小于胎齡兒再發(fā)風(fēng)險約為 20％。任何有小于胎齡兒妊娠史的孕婦均應(yīng)詳細(xì)詢問病史，尋找任何可能的風(fēng)險因素，尤其是可能糾正的風(fēng)險因素，應(yīng)進行連續(xù)的超聲檢查來評估胎兒生長情況。 （5）遺傳咨詢和產(chǎn)前診斷 當(dāng)胎兒生長受限合并胎兒結(jié)構(gòu)異常時，應(yīng)進行相關(guān)的遺傳咨詢并考慮產(chǎn)前診斷。妊娠中期發(fā)現(xiàn)的胎兒生長受限更有可能與非整倍染色體相關(guān)，因此孕中期胎兒生長受限是遺傳咨詢和產(chǎn)前診斷的指征。 （6）其他篩查方法 包括子宮動脈多普勒血流測量、妊娠相關(guān)血漿蛋白A的測定等，但沒有證據(jù)表明這些篩查方法可以改善圍產(chǎn)結(jié)局。 6.胎兒生長受限的預(yù)防 除了孕期仔細(xì)的篩查和評估，尚無有效方法可以預(yù)防胎兒生長受限。不推薦包括營養(yǎng)和膳食補充，臥床休息或者口服小劑量阿司匹林等方法來預(yù)防胎兒生長受限。 7.終止妊娠的時間 FGR分娩最佳時機尚未形成共識。但是基于目前各方的意見，單純生長受限胎兒可在38 0/7 -39 6/7周之間分娩。生長受限合并其他危險因素（如羊水過少，臍動脈多普勒測量異常，孕婦因素或其他合并癥）時，可考慮在32 0/7-37 6/7周之間分娩。如在34周之前的分娩，應(yīng)該在擁有NICU的醫(yī)學(xué)中心進行。 8.指南建議和總結(jié) 基于該臨時更新，指南的建議和總結(jié)如下。 （1）基于良好和一致的科學(xué)證據(jù)（A 級）： 臍動脈多普勒血流監(jiān)測與標(biāo)準(zhǔn)的胎兒監(jiān)護方法（如NST，生物物理學(xué)評分）聯(lián)合使用，可改善生長受限胎兒的結(jié)局； 預(yù)計在妊娠33 6/7周之前分娩，建議行糖皮質(zhì)激素治療；妊娠34 0/7-36 6/7周之間，預(yù)計會在1周之內(nèi)分娩，孕婦之前從未使用糖皮質(zhì)激素治療，建議行糖皮質(zhì)激素治療； 妊娠 32周之前分娩，應(yīng)使用硫酸鎂用于胎兒和新生兒神經(jīng)保護； 預(yù)防胎兒生長受限的營養(yǎng)和膳食補充策略無效，不推薦使用。 （2）以下建議和結(jié)論主要基于共識和專家意見（C 級）： 單純胎兒生長受限并非剖宮產(chǎn)指征； 生長受限胎兒分娩的最佳時機取決于病因（如果已知的話），校正后的孕周以及其他臨床情況，比如產(chǎn)前胎兒監(jiān)護情況。 |
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