乳腺增生癥診治專家共識

中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會婦女保健分會乳腺保健與乳腺疾病防治學(xué)組

中國實(shí)用外科雜志 2016 Vol.36(7) : 759-762

乳腺；乳腺增生癥；乳腺腺??；乳腺囊性增生病

中圖分類號：R6 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

乳腺增生癥是臨床上最常見的良性乳腺疾?。?/span>1］。目前臨床對于該病的概念、分類、診斷和治療等一系列問題存在諸多分歧。中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會婦女保健分會乳腺保健與乳腺疾病防治學(xué)組組織專家、學(xué)者對乳腺增生癥的規(guī)范診療進(jìn)行了多次討論，初步達(dá)成以下專家共識。

乳腺增生癥是乳腺正常發(fā)育和退化過程失常（ANDI）導(dǎo)致的一種良性乳腺疾?。?/span>BBD）［2］，本質(zhì)上是由于乳腺主質(zhì)和間質(zhì)不同程度地增生及復(fù)舊不全所致的乳腺正常結(jié)構(gòu)紊亂。其病理學(xué)形態(tài)多樣、復(fù)雜，故臨床命名不統(tǒng)一。國外文獻(xiàn)通常稱為乳腺腺病（mastopathy）、纖維囊性乳腺?。?/span>fibroadenosis） 、乳腺纖維囊性改變（fibrocystic change）、良性乳腺結(jié)構(gòu)不良（benign mammary dysplasia）、硬化性腺病（sclerosing adenosis）等?！都膊『陀嘘P(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類第10 次修訂版》（ICD-10）稱之為乳腺囊腫、慢性囊性乳腺病、乳腺囊性增生病、乳房纖維硬化癥、乳腺增生等。大中專醫(yī)學(xué)院校常用的外科學(xué)教材中稱之為乳腺囊性增生病或乳腺?。?/span>3-4］。本共識將上述名稱統(tǒng)一稱為乳腺增生癥。

乳腺增生癥多發(fā)生于30～50 歲女性［5］。致病原因主要內(nèi)分泌功能紊亂［2-4，6］。（1）雌、孕激素比例失調(diào)，使乳腺實(shí)質(zhì)增生過度和復(fù)舊不全。（2）乳腺性激素受體的質(zhì)和量異常，使乳腺各部分增生程度參差不齊。（3）催乳素升高，影響乳腺生長、發(fā)育和泌乳功能，同時(shí)影響下丘腦-垂體-性腺軸功能。因此，任何導(dǎo)致性激素或其受體改變的因素均可能增加乳腺增生癥的患病風(fēng)險(xiǎn)，如年齡、月經(jīng)史、孕育史、哺乳史、服避孕藥史及飲食結(jié)構(gòu)，以及社會心理因素等。

乳腺增生癥的組織病理學(xué)形態(tài)復(fù)雜多樣，其分類也因此存在分歧。劉復(fù)生［7］將乳腺增生癥分為囊性增生病、小葉增生、腺病、纖維硬化病；張保寧［8］、李樹玲［9］將之分為乳腺單純性增生癥（乳腺疼痛）、乳腺腺病、乳腺囊性增生癥。乳腺疼痛（乳痛癥）是國外分類中的生理性腫脹和觸痛癥候群［6］，因此，不在本共識的分類中。

3.1 乳腺腺病

乳腺腺泡和小導(dǎo)管明顯地局灶性增生，并有不同程度的結(jié)締組織增生，小葉結(jié)構(gòu)基本失去正常形態(tài)。分為3 個(gè)亞型，即小葉增生型、纖維腺病型、硬化性腺病型。小葉增生型小葉內(nèi)導(dǎo)管及腺泡均增生，纖維組織輕度增生，可見淋巴細(xì)胞浸潤，小葉境界清楚；纖維腺病型小葉內(nèi)腺管和纖維組織進(jìn)一步增生伴淋巴細(xì)胞浸潤，小葉結(jié)構(gòu)紊亂，腺管上皮增生呈多層或形成乳頭狀、篩狀甚至充滿管腔，小葉內(nèi)導(dǎo)管擴(kuò)張形成微囊；硬化性腺病型小葉內(nèi)纖維組織過度增生，致使管泡萎縮乃至消失，腺管受擠壓扭曲變形，上皮細(xì)胞體積變小、深染，但細(xì)胞無異型。

3.2 乳腺囊性增生?。òY）

導(dǎo)管上皮增生，管腔擴(kuò)大，可形成大小不等的囊腫，囊腫內(nèi)容物多為淡黃色、無色或乳白色漿液。分為4 個(gè)亞型，即囊腫、導(dǎo)管上皮增生、盲管型腺病、大汗腺樣化生。囊腫主要由末端導(dǎo)管高度擴(kuò)張而成，囊壁襯覆立方上皮；導(dǎo)管上皮增生為導(dǎo)管增粗，上皮細(xì)胞層次增多，管腔變?。幻す苄拖俨樾?dǎo)管或末梢導(dǎo)管擴(kuò)張形成，管腔一般無分泌物；大汗腺樣化生囊腫內(nèi)襯上皮呈高柱狀、胞體大、核小而圓，位于細(xì)胞底部，游離緣可見小球形隆起物。

以上幾種類型可單獨(dú)存在，也可同時(shí)出現(xiàn)在同一病人的乳腺小葉內(nèi)，各小葉的增生發(fā)展也不完全一致。

乳腺增生癥的主要臨床表現(xiàn)是乳腺疼痛、結(jié)節(jié)狀態(tài)或腫塊，部分病人合并乳頭溢液［6，8-9］。

疾病早期病人主訴的疼痛可為與月經(jīng)周期相關(guān)的周期性疼痛，而乳腺囊性增生病者常為定位明確的非周期性疼痛。

乳腺結(jié)節(jié)狀態(tài)包括顆粒狀結(jié)節(jié)、條索狀結(jié)節(jié)以及局限性或彌漫性腺體增厚等，結(jié)節(jié)常為多個(gè)，可累及雙側(cè)乳腺，亦可單發(fā)。腫塊一般較小，形狀不一，可隨月經(jīng)周期性變化而增大、縮小或變硬、變軟。伴乳頭溢液者占3.6%～20.0%，常為淡黃色、無色或乳白色漿液，血性溢液少見［10］。

5.1 乳腺超聲檢查

對腺體豐富且年齡＜35 歲的病人，首選彩色超聲檢查。超聲檢查對致密腺體中的結(jié)節(jié)和囊、實(shí)性腫物的分辨率遠(yuǎn)優(yōu)于乳腺X 線檢查［11］。

超聲表現(xiàn)多為回聲增粗、增強(qiáng)，內(nèi)可見低回聲結(jié)節(jié),結(jié)節(jié)邊界不規(guī)則，界限欠清晰，后方回聲無衰減或有輕度增強(qiáng)，彩色多普勒僅見少量點(diǎn)狀或短棒狀血流信號。實(shí)性病變呈局限性低回聲，囊腫表現(xiàn)為無回聲的液性暗區(qū)，邊界光滑銳利，有明顯的病變后方回聲增強(qiáng)效應(yīng)。

5.2 乳腺X線檢查

X 線檢查是發(fā)現(xiàn)早期癌和微小癌的重要手段，對于微鈣化的檢查是其他影像學(xué)檢查不能比擬的［12-13］。

可觸及明確腫塊的乳腺增生癥病人中超過半數(shù)X 線檢查表現(xiàn)為無明顯邊界的片狀密度增高影或結(jié)節(jié)影，可伴有鈣化灶。鈣化常為較粗大砂礫狀、桿狀或小弧狀，分布于乳腺局部，也可彌漫分布于整個(gè)乳腺腺體，但每平方厘米鈣化數(shù)目均＜10 個(gè)。也有部分病變呈腺體密度，較均勻，形態(tài)可不規(guī)則，邊緣模糊或部分邊緣清楚。囊腫性病變也表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀影，密度均勻，邊界清晰。

5.3 乳管鏡、乳管造影檢查

針對乳頭溢液的病人，可行乳管鏡或乳管造影并結(jié)合細(xì)胞學(xué)檢查進(jìn)行鑒別診斷。

5.4 病理學(xué)檢查

針對體檢和影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的乳腺腫塊、局限性腺體增厚，彩色超聲檢查發(fā)現(xiàn)的可疑結(jié)節(jié)，X 線檢查發(fā)現(xiàn)的微鈣化，均須進(jìn)行病理組織學(xué)檢查(空芯針穿刺活檢、細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查或手術(shù)活檢)進(jìn)行明確診斷。需要強(qiáng)調(diào)的是，病理學(xué)檢查是診斷乳腺良惡性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。因此，沒有病理學(xué)依據(jù)而進(jìn)行乳腺增生癥的診斷是不科學(xué)的。

5.5 其他

乳腺磁共振（MRI）、CT 可作為對乳腺增生癥進(jìn)行定性并分型的輔助檢查。

結(jié)合病人的臨床表現(xiàn)、輔助檢查，尤其是病理學(xué)檢查，并除外相關(guān)疾病后才能做出乳腺增生癥的診斷。應(yīng)對病人進(jìn)行適宜的影像學(xué)檢查和對可疑病變的病理組織學(xué)檢查，以排除惡性病變。

6.1 乳腺疼痛

乳腺增生癥為真性乳腺疼痛，多為非周期性乳腺疼痛，疼痛強(qiáng)度輕重各異，常伴有影像學(xué)上結(jié)節(jié)或囊腫樣改變。需要與疾病或癥狀相鑒別。

6.1.1 乳痛癥

多為周期性疼痛，少數(shù)為非周期疼痛，疼痛呈彌漫性鈍痛或局限性刺痛，觸動(dòng)或顛簸時(shí)加重，有時(shí)向雙上肢放射。臨床檢查乳腺腺體彌漫性增厚（也可無增厚），無明顯可觸及的腫塊或結(jié)節(jié)，也可有結(jié)節(jié)感，但影像學(xué)檢查并無囊腫或結(jié)節(jié)。

6.1.2 胸壁疼痛

多為單側(cè)，可分為兩類［2，14］。（1）Tietze 綜合征：疼痛來源于肋軟骨，位于乳腺內(nèi)象限，按壓病變肋軟骨時(shí)疼痛加重，影像學(xué)檢查無特異性改變。（2）側(cè)胸壁疼痛：最長發(fā)生在腋前線，與前鋸肌起源區(qū)域相關(guān)。

6.1.3 其他原因引起的乳腺疼痛

膽結(jié)石、胃食管反流性疾病、頸椎放射痛和心絞痛也可引起乳腺牽涉痛，這類病人通常疼痛有誘因，且常伴有原發(fā)病。一些藥物，如抗抑郁藥、地高辛、噻嗪類利尿劑等也會引起乳腺的疼痛［15］。

6.1.4 其他原因引起的乳腺真性疼痛

乳腺膿腫引起的疼痛多伴隨著炎性癥狀，疼痛較劇烈，病變呈紅、腫、熱、痛的炎性表現(xiàn)，膿腫形成后可觸及明顯的波動(dòng)感，可伴體溫升高，疼痛無規(guī)律，與月經(jīng)周期無關(guān)。

6.2 乳腺腫塊或囊腫

乳腺增生癥的腫塊多為雙側(cè)多發(fā)，亦可單發(fā)，腫塊呈結(jié)節(jié)狀、片塊狀或顆粒狀，質(zhì)地一般較軟，亦可呈硬韌，生長緩慢，其性狀可隨月經(jīng)周期發(fā)生變化，可伴有乳腺疼痛。超聲表現(xiàn)呈局限性低回聲，囊腫表現(xiàn)為無回聲的液性暗區(qū)，邊界光滑銳利。乳腺X 線檢查多表現(xiàn)為無明顯邊界的片狀密度增高陰影，可伴有粗大鈣化，形態(tài)多為圓形、環(huán)形、桿狀或不規(guī)則形，量少，多散在分布。乳腺超聲及X 線檢查乳腺影像學(xué)報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）分類多為1～3 類。需要與疾病或癥狀相鑒別。

6.2.1 乳腺纖維腺瘤

腫塊多為單側(cè)單發(fā)，亦有多發(fā)者，呈圓形或卵圓形，邊界清楚，活動(dòng)度大，質(zhì)地一般較韌，與月經(jīng)周期無明顯關(guān)系，無乳腺脹痛及觸痛。發(fā)病年齡多≤30歲，以20～25 歲最多見。超聲多表現(xiàn)為邊界清晰、形態(tài)規(guī)則的低回聲腫物，有時(shí)可有小分葉存在。乳腺X 線檢查常顯示形態(tài)規(guī)則，邊界清晰的等或略高密度腫物影及特有的環(huán)形透明暈。乳腺超聲及X 線檢查乳腺影像學(xué)報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）分類多為2～3 類。

6.2.2 乳腺癌

腫塊多為單側(cè)單發(fā)，多為無痛性腫物，腫塊可呈圓形、卵圓形或不規(guī)則形，質(zhì)地較硬，活動(dòng)度差，具有侵襲性。腫塊與月經(jīng)周期及情緒變化無關(guān)，生長迅速，好發(fā)于中老年女性。乳腺超聲檢查顯示腫塊多數(shù)形態(tài)不規(guī)則或呈分葉狀，邊緣呈毛刺狀，蟹足樣，包膜不清晰或無包膜，內(nèi)部回聲多不均勻，低回聲或呈混合型回聲或病變區(qū)呈彌漫性高回聲。乳腺X 線檢查常表現(xiàn)為腫塊影、細(xì)小鈣化點(diǎn)、異常血管影及毛刺等惡性征象。乳腺超聲及X 線檢查BI-RADS 分類多為4C 或5 類。

乳腺增生癥各癥狀與乳痛癥、乳腺纖維腺瘤、乳腺癌的鑒別詳見表1。診斷流程詳見圖1。

充分的個(gè)體化心理及藥物干預(yù)，結(jié)合必要的活檢及適當(dāng)?shù)氖中g(shù)切除是乳腺增生癥的有效治療模式。治療時(shí)應(yīng)針對不同的臨床表現(xiàn)及病理學(xué)類型予以分別對待。對于伴隨輕至中度疼痛者以心理疏導(dǎo)及改變生活習(xí)慣為主，對于持續(xù)性存在的嚴(yán)重乳腺疼痛病人，可予藥物治療［15-19］。但須注意，藥物治療不能有效緩解乳腺增生癥的病理學(xué)改變，不能起到根治作用。

對于超聲提示的薄壁囊腫，細(xì)針穿刺抽吸是首選的治療方式。抽吸液呈血性者或超聲檢查提示為復(fù)雜性囊腫時(shí)應(yīng)警惕乳腺惡性病變，建議對血性抽吸液進(jìn)行細(xì)胞學(xué)或病變部位的病理學(xué)檢查［20-21］。

乳腺增生癥病變多彌漫，局部手術(shù)切除不能解決根本問題。該病本身并無手術(shù)治療的指征，外科干預(yù)的主要目的是為了避免漏診、誤診乳腺癌，或切除可疑病變。需要注意的是，當(dāng)病人伴有非典型增生時(shí)，應(yīng)成為臨床預(yù)防的重點(diǎn)。主要有3 種預(yù)防方法：密切隨訪、藥物干預(yù)和手術(shù)干預(yù)。

治療流程詳見圖1。

不同病理學(xué)表現(xiàn)的乳腺增生癥發(fā)生乳腺癌的危險(xiǎn)性也不相同［20］。其中乳腺囊性增生病的癌變率為1%～5%，只有活檢證實(shí)為非典型增生時(shí)其發(fā)生乳腺癌的危險(xiǎn)性才會明顯增加［22-24］。但約有80%的非典型增生病人終生都不會發(fā)展成為乳腺癌［20］。目前，非典型導(dǎo)管增生（atypical ductal hyperplasia，ADH）及外周型導(dǎo)管內(nèi)乳透狀瘤（peripheral papilloma，PP）（導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤?。┍灰暈槿橄侔┌┣安∽儯?/span>25-27］。

 （2016-04-01 收稿）