作者：廣州市婦女兒童醫(yī)療中心  兒科蠟筆小新

來源：醫(yī)學界兒科頻道

孤獨癥譜系障礙（Autism Spectrum Disorders,ASD），又稱自閉癥，是一組以交流、語言障礙和行為異常為特征的發(fā)育障礙性疾病，屬于廣泛性發(fā)育障礙（PDD）。1943年，美國兒童精神病學家Kanner首次報道，他觀察到這些兒童生來不能與周圍環(huán)境的人們建立正常的情感聯(lián)系，語言交流障礙或異常，行為刻板等。盡管經(jīng)過半個多世紀探索和研究，科學家們還是無法找到ASD的病因和致病機制。ASD發(fā)病率逐年增高，已成為嚴重危害兒童健康和社會公共衛(wèi)生問題。

孤獨癥譜系障礙的病因

許多研究都表明，ASD與許多基因變異有關，存在明顯的家族聚集現(xiàn)象，許多“綜合征”除了有其本身特征性臨床表現(xiàn)外，往往還合并有ASD或ASD樣表現(xiàn)，包括艾森伯格綜合征、Rett綜合征、Prader-Willi綜合征、脆性X綜合征、PKU和Angelman綜合征等等。15號染色體長臂q11.2-13.1區(qū)域是Prader-Willi綜合征（PWS）和Angelman綜合征（AS）的關鍵致病區(qū)域，包含多個與神經(jīng)系統(tǒng)相關的基因，如UBE3A、GABRB3、GABRA5和GABRG3等。有多個研究表明無論是PWS或者AS都有各種各樣的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，其中部分患兒有類孤獨癥樣表現(xiàn)，有研究表明PWS幾乎都存在不同程度的認知行為異常，表現(xiàn)為強迫行為、程序行為、言語重復癥等。AS綜合征臉上常有笑臉，缺乏語言、失常無故大笑，又因此稱之為快樂木偶綜合征。由于ASD病譜非常寬泛，人類幾乎所有染色體上均發(fā)現(xiàn)與ASD發(fā)病相關的基因變異，目前報道的與ASD相關的基因多達600多個。目前已知ASD的發(fā)病與谷氨酸、GABA、催產(chǎn)素、5-HT等神經(jīng)遞質(zhì)相關，與其相關的基因水平研究亦發(fā)現(xiàn)異常。正是由于ASD病譜寬泛、表現(xiàn)多樣和復雜，缺乏廣泛認可的納入標準，導致很多研究結果重復性差，甚至出現(xiàn)截然相反的研究結果。

盡管很多基礎研究都嘗試尋找ASD的病因及機制，但是至今病因不明。普遍得到認可的觀點是：ASD是環(huán)境因素和遺傳因素共同作用的結果。也就是說，環(huán)境中可能存在潛在的危險因素對發(fā)病起著誘導或催化作用。如，有許多研究表明，環(huán)境中的某些化學中毒或重金屬超標會導致人基因突變或染色體變異。聚氯聯(lián)苯（PCBs）是一種具有較大神經(jīng)毒性的化工產(chǎn)品，PCBs接觸者注意力集中困難、IQ降低和更差的面部識別能力。據(jù)研究，汞超標或中毒可誘發(fā)認知和社交缺損，包括語言喪失、睡眠困難和自傷行為等與ASD相似的癥狀。

孤獨癥譜系障礙的臨床表現(xiàn)

ASD的核心癥狀為語言障礙、交流障礙和行為刻板，同時存在智力、感知力和情緒方面障礙。目前普遍認可ASD診斷標準是DSM-IV診斷標準，其核心標準主要圍繞三個方面來界定：

1.社交方面存在質(zhì)的缺損；

2.行為方式、興趣和活動內(nèi)容狹隘、刻板和重復；

3.語言交流和溝通障礙。

（1）社交障礙

表現(xiàn)為缺乏社交的欲望，缺乏自發(fā)性社會或情感交流動機和行為。如不喜歡與醫(yī)生眼神對視和交流，眼神游離，眼神接觸時沒有面部表情變化，不聽從指令，我行我素。喜歡獨自擺弄物品或玩耍，不喜歡與其他小朋友共享玩具或玩耍，缺乏親子依戀。非語言交流行為明顯缺陷，較少運用肢體語言表達自己需求，而是通過發(fā)怒、自我損傷表達情感，經(jīng)常不能準確判斷情境。

（2）語言障礙：

語言障礙是許多ASD就診的首要原因，主要表現(xiàn)為語言發(fā)育落后或語言倒退，語言不符合語境、刻板語言、自言自語或簡單重復別人語言等。部分高功能ASD雖然詞匯量和基本溝通能力較好，但是其應用語言的能力常常不合時宜、不切語境，言語技巧機械性，音量、語調(diào)及語速單一，不能理解成語、俗語、諷刺、幽默等復雜語言表達。

（3）行為障礙：

ASD的另一個特征是行為刻板、情緒狹隘。部分患兒沉迷于特定興趣中，比如部分患兒具有在某些方面特殊的才能，如有很強的計算能力?！蹲顝姶竽X》里的“中國雨人”-周瑋每天在家把玩計算器的他卻表現(xiàn)出驚人的數(shù)學天賦。他有語言障礙，曾被診斷為“中度腦殘”，卻能靠心算準確給出十多位開根號運算的結果。公開資料并沒有看到周瑋被診斷為ASD，但是有少數(shù)ASD卻像周瑋一樣盡管有很多語言社交障礙卻能在狹隘的興趣中表現(xiàn)出驚人的能力。還比如，有文獻報道，有少數(shù)PWS患兒具有極強的拼圖能力。

（4）智力：

過去認為大部分ASD患兒都有不同程度的智力缺陷，但目前診斷標準的放松，智力在正常甚至超常的ASD明顯增加。艾森伯格綜合征兒童智力基本屬于正常范圍，但其具有特殊的智力結構，他們在手眼協(xié)調(diào)以及心理運作的速度和準確度差，而機械記憶力卻存在明顯優(yōu)勢。

（5）感覺異常：

絕大部分ASD患兒有感覺異常，表現(xiàn)為不能判斷聲音性質(zhì)和內(nèi)涵，對于某些聲音、視覺圖像或場景存在特殊恐懼，或喜歡用特殊眼神注視某些物品。拒絕親密接觸，很多患兒不喜歡被擁抱。其他感覺異常還有痛覺遲鈍現(xiàn)象，特殊本體感覺，如喜歡長時間坐車或搖晃，特別喜歡或害怕乘坐電梯或過山車。

孤獨癥譜系障礙的治療

迄今為止，ASD缺乏特異性治療方法。無論哪種方法均無法真正治愈ASD，不同的康復治療方法各有千秋，治療目的是最大限度發(fā)揮患兒潛能，幫助兒童及其家庭更有效地應對ASD。ASD的核心問題是交流溝通障礙，但從資料角度來看，患兒具備一定交流能力，只是無法將自己的感受傳達給對方，不易讀懂對方意圖，不懂得自己用什么方式與對方交流。對ASD應該采用個體化的康復治療，不能千篇一律刻板實施某種方法。此外，治療期望值也應該個體化，如低功能患兒應著重消除傷害行為和建立最基本的自理能力和社交能力；而高功能患兒則可以設定較高的康復目標。必須強調(diào)的是，康復治療并非只是康復治療師來完成，父母、親戚和教師等社會力量對ASD患兒的康復更是尤為重要。因此，康復前應該與父母有充分溝通，幫助患兒家長建立合適的康復目標，而不是過高的實際期望或過度悲觀和絕望。要強調(diào)ASD康復緩慢且有限，但應對每一點進步予以肯定和鼓勵。

（1）康復訓練法：

目前具有循證依據(jù)的康復訓練法主要有應用行為分析療法、以促進人際關系為基礎的療法、圖片交換交流系統(tǒng)、ASD以及相關障礙兒童治療教育課程。不同的治療策略側重點不同，以應用行為分析療法（ABA）為例：ABA采用行為塑造原理，以正性強化為主促進孤獨癥兒童各項能力發(fā)展，其訓練步驟包括訓練者發(fā)出指令、兒童的反應、對兒童反應的應答，該訓練法要求個體化、系統(tǒng)化、嚴格性和科學性。以促進人際關系為基礎的療法對家長和教師都有很高的要求；圖片交換交流系統(tǒng)雖然適用廣泛，教師和家長有較高的操作性，且訓練效果較好，但是主要適用于無語言發(fā)育的兒童。

（2）藥物療法：

有些藥物對ASD癥狀或行為控制方面具有一定療效，且輔助應用有利于改善ASD康復訓練的效果。分為傳統(tǒng)抗精神病藥和非典型抗精神病藥，前者如氟哌啶醇，后者如利培酮、阿立哌唑、5-HT再攝取抑制劑等。

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