孤獨癥譜系障礙（Autism Spectrum Disorder, ASD）是一種強基因相關(guān)同時受其他混雜因素影響的疾病，表現(xiàn)為早期即出現(xiàn)的社交障礙與刻板重復(fù)行為。目前距該病最早提出已有 50 多年的歷史，孤獨癥的涵蓋范圍從一個罕見的兒童障礙，變?yōu)楦采w全年齡段、癥狀由輕到重的譜系。

現(xiàn)在的 ASD 患者相較 50 年前有更好的前景，隨著社會福利的提升及診斷、干預(yù)機構(gòu)的成熟，部分學會了說話、讀書、在社會中獨立生存。同時在科研方面，遺傳學與神經(jīng)科學已發(fā)現(xiàn)一些相關(guān)的風險模式，雖然還不具有太多實用性。

美國 Lord 教授等人于 2018 年 8 月發(fā)表于 The Lancet 的綜述總結(jié)了近幾年關(guān)于 ASD 的最新診斷方式、診斷標準變化、科研發(fā)現(xiàn)、干預(yù)措施等，對 ASD 相關(guān)精神科醫(yī)生、患者及患者家屬極具參考價值。

注：本文為前篇，討論 ASD 各年齡段的臨床診斷與預(yù)后。未來的后篇將講述各個領(lǐng)域的科研進展和治療方法。

由于沒有可靠的分子標記，ASD 的診斷是以行為表現(xiàn)為基礎(chǔ)的。無論文化、種族、社會經(jīng)濟水平，ASD 患者具有相同的兩個特點：社交受限，重復(fù)的刻板行為（或興趣）。

在 2013 年發(fā)布的 DSM-5 中，與這兩個特點均相關(guān)的僅有「孤獨癥譜系障礙」這一單一診斷，而阿斯伯格綜合征、廣泛發(fā)育障礙等亞類由于臨床診斷不可靠，取消獨立分類一并歸入孤獨癥譜系障礙。

此外，DSM-5 認為 ASD 可與其他障礙伴發(fā)，如基因問題（脆性 X 染色體綜合征）、其他精神心理障礙（ADHD）等。

診斷 ASD 需要滿足以下幾個條件：

1. 過去或現(xiàn)在，在三個社交能力亞類中表現(xiàn)出障礙：社交-情感互動障礙，非語言交流障礙，發(fā)展、維持、理解社交關(guān)系障礙。

2. 出現(xiàn)四類不同刻板重復(fù)行為（或興趣）中的兩類及以上：刻板重復(fù)的行為，難以改變的日常計劃或儀式化行為，高度受限癡迷的興趣，對感官刺激過于敏感或低敏感。

（具體請參閱 DSM-5）

DSM-5 提出了基于「輔助需求程度」的新分類，以顯示 ASD 的嚴重程度。雖然強調(diào)了「功能」這一重要概念，但目前該分類在臨床上的效用值得懷疑。

早期干預(yù)對成年預(yù)后的影響目前尚未明確，因為在 18 至 30 個月的兒童中，難以測量諸如語言發(fā)育、認知水平等影響因素。一些公共健康機構(gòu)試圖在小齡兒童中篩查 ASD，但由于許多 ASD 家長尚未發(fā)現(xiàn)子女存在發(fā)展障礙的特征，篩查工具敏感性不高。

最常用的篩查兒童 ASD 的量表為 M-CHAT（Modified Checklist for Autism in Toddlers，兒童孤獨癥改良檢查表），和 CSBC（Communication and Symbolic Behavior Scales，交流與象征性行為量表）。量表檢測為陽性的兒童存在發(fā)展障礙，但不一定屬于孤獨癥譜系障礙。

綜合幾個調(diào)研，除篩查工具外的以下幾個因素有利于早期診斷 ASD：

·提升家庭及社會對 ASD 重視程度；

·提高 ASD 診斷在人們心目中的價值；

·促進有關(guān)專家與撫養(yǎng)者之間的溝通；

·提供更方便的篩查、轉(zhuǎn)診服務(wù)，使撫養(yǎng)者更易獲取相關(guān)醫(yī)療服務(wù)。

ASD 可由不同專業(yè)人士（兒科醫(yī)生、精神科醫(yī)生或心理學家）診斷，理想情況下可接受多個領(lǐng)域?qū)＜业脑\斷。診斷應(yīng)用多種標準化診斷工具，包括幼兒和兒童孤獨癥篩查工具（STAT；對就診兒童進行 20 分鐘觀察記錄）和更具研究基礎(chǔ)的孤獨癥診斷觀察表（ADOS；由熟練的專業(yè)人員進行 45 分鐘的觀察，適用于 12 個月至成年不同語言水平和年齡的人）。

對于就診患兒的發(fā)育史，可使讓撫養(yǎng)者填寫孤獨癥診斷改良問卷（Autism Diagnostic Interview-Revised，ADI-R）、社交障礙診斷問卷（Diagnostic Instrument for Social Communication Disorders，DISCO）。

兒童癥狀的評估可以從各種量表獲得，如兒童孤獨癥評定量表（CAR）、社會反應(yīng)量表（SRS）和社會交往問卷（SCQ）。適應(yīng)量表也經(jīng)常被用來測量日常功能。在標準診斷過程中，還會評估患兒語言的理解與表達水平、一般行為困難程度和運動技能，以及認知功能或智力水平。

同時結(jié)合醫(yī)生觀察與撫養(yǎng)者問卷能得出更加可靠的診斷，因此臨床工作者不應(yīng)僅僅通過家長問卷或臨床觀察直接給出診斷。根據(jù)統(tǒng)計，語言障礙、女童、少數(shù)民族、經(jīng)濟水平低下、非英語使用者的人群往往較晚獲得診斷。

ASD 與其他疾病不同，家庭的態(tài)度對患兒未來預(yù)后造成的影響不亞于干預(yù)治療，因此向家庭提供有關(guān) ASD 的信息和資源與給予診斷標簽同樣重要。在診斷、入學、畢業(yè)、家庭變化這些重要的過渡點，也需要專業(yè)人士的指導(dǎo)跟進。

ASD 患者智力與地區(qū)、年齡的關(guān)系存在異質(zhì)性。明顯存在發(fā)展障礙的低齡兒童更有可能在早期獲得診斷和治療，因此應(yīng)注意不要忽視那些語言發(fā)育較早的 ASD 患者。

除了嚴重障礙的兒童，一般難以預(yù)測 2-3 歲的 ASD 患兒將來其是否會有智力障礙。

不同來源的統(tǒng)計數(shù)據(jù)差別很大，11-65% 的 ASD 學齡兒童存在智力障礙（IQ<70）。在成年人中，智力的差別得以體現(xiàn)，那些倡導(dǎo)科普 ASD 的成人與同時具有 ASD 與智力障礙的成人處在完全不同的處境下。

巨大的差異可能會讓那些不知道孩子預(yù)后如何的家庭感到困惑。因此，臨床醫(yī)生和家庭應(yīng)積極隨訪孩子的認知與語言能力發(fā)展狀況，并討論相關(guān)問題，認識到智商與 ASD 在不同人群和不同年齡段間的差異。

對于年齡較大的兒童（即在小學后期）、青少年或成人，診斷不同于早期，因為個人往往已在生活中遇到障礙。盡管大多數(shù)北歐和北美的 ASD 兒童都在學齡前得到確診，仍有一些從未接受過診斷。

該時期前來就診的患者，常常伴有焦慮、多動、情緒障礙等問題，可能加劇或掩蓋 ASD 癥狀。與先前相同的因素（女性、種族、多語言、社會經(jīng)濟因素、講發(fā)達國家的語言）同樣會導(dǎo)致診斷延遲。

這些兒童的評估也需要臨床觀察和照顧者的供述，同時應(yīng)注意相關(guān)精神障礙。

醫(yī)生可以參考 ASD 自測問卷和其他精神障礙自測問卷的結(jié)果，但其有效性因低特異性而值得懷疑。

根據(jù)不同的統(tǒng)計研究，10-33% 的成人 ASD 只能使用簡單詞匯進行交流，語言和非語言智商落在智力障礙區(qū)間內(nèi)，生活中需要非常多的輔助。

大多數(shù)有智能障礙的 ASD 成年人具有一定水平的語言能力，可以照顧基本需要，并且有能力工作，但需要日常支持。智力低下的個體和女性（主要由于先天性異常和神經(jīng)系統(tǒng)疾?。┰谖闯赡昶诘乃劳雎试黾?。

首次尋求 ASD 診斷的成年人通常沒有智力障礙，但常常共病某些精神疾病。在?？平邮苷皆\斷的成年 ASD 患者比例低于兒童，這可能由于擁有更明顯 ASD 特征的人早已獲得診斷。

共病如抑郁癥或焦慮癥可導(dǎo)致與 ASD 特質(zhì)同樣嚴重的障礙。一些ASD 人士會進行自我倡導(dǎo)運動及身份運動，他們強調(diào)對神經(jīng)多樣性、個體差異性的尊重、對優(yōu)勢的關(guān)注，而一些低功 ASD 患兒家屬則對現(xiàn)在的主流媒體感到擔憂，認為這些宣傳淡化了具有嚴重障礙的兒童及成人所面臨的問題。

臨床長期發(fā)現(xiàn) ASD 易伴隨其他障礙，如發(fā)育遲緩、智力障礙、語言和運動障礙。

DSM-5 因此允許多種診斷并存，如 ASD 與 ADHD 共病。

ADHD 是 ASD 患者中最常見的共病（28.2%（95% CI 13.3～43.0）），對平均智力或智力殘疾的 ASD 兒童有顯著影響。隨著時間的推移，ADHD 對兒童和成人的影響不同，影響執(zhí)行功能、同伴關(guān)系、抑郁水平，因而 ADHD 水平應(yīng)被監(jiān)測。

ASD 兒童也容易受各種形式焦慮的影響，包括社交焦慮、廣泛焦慮障礙、分離焦慮、恐懼癥。

焦慮和抑郁在言語流利的個體中更為常見，或至少更明顯。在女孩青春期時比例增加，同時也發(fā)生在少數(shù)男孩中。

易怒和攻擊在 ASD 患者中（25%）較其他發(fā)展障礙患者（如特發(fā)性智力障礙）更為常見，并且具有從輕到重的不同形式（如輕微身體暴力至口頭攻擊）。

ASD 預(yù)后范圍極大，從保持非語言狀態(tài)到 ASD 癥狀消失能夠獨立生活工作不等。極大的不確定性給予患者家庭很大壓力。

在三歲時就取得語言進步且非語言技能水平達到平均水準的兒童在成年后有更好的預(yù)后。五歲以后的語言能力變化接近線性；五歲前的語言能力可發(fā)生劇烈改變，最后趕上總年齡組的平均值，未達到平均值的兒童可被認定為智力殘疾。

在 9 歲時與同齡人的互動情況和學校課程的參與程度可以預(yù)測成年后的獨立程度、癥狀減輕程度及適應(yīng)技能水平。

一項縱向研究表明，家長參與早期干預(yù)的 2 至 3 歲兒童能擁有更積極的預(yù)后（即使每年只有20課時），不論有認知障礙還是認知正常的 ASD 患者都取得智力、成就、適應(yīng)技能上的提高。同時也增加了成年后完全獨立生活的概率，盡管參與度還與父母的動機水平和獲得的資源相關(guān)。