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強(qiáng)直性脊柱炎(Ankylosing Snondylitis)簡(jiǎn)稱A.S，是西醫(yī)學(xué)的病名，也是世界公認(rèn)的難治病。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為“本病病因迄今未明，因此尚缺乏特異治療(《風(fēng)濕病學(xué)》)。 中醫(yī)學(xué)中雖無強(qiáng)直性脊柱炎這一病名，但從其臨床表現(xiàn)來看，它屬于“痹”病范疇，在前些年中，我曾把它歸屬于“尪痹”、“腎虛督寒證”，中藥用自擬的“補(bǔ)腎強(qiáng)督治尪湯”治療，收到了很好的療效。近幾年由于本病就診人數(shù)的增多，也隨著對(duì)本病研究工作深入，逐漸認(rèn)為把強(qiáng)直性脊柱炎僅僅歸在“尪痹”的“腎虛督寒證”一證中，還不夠全面。因?yàn)橛械牟∪说拇_多出現(xiàn)腎虛督寒證，但也有不少病人，出現(xiàn)邪郁化熱證，雖腰脊疼但不怕涼，也不喜熱；還有的病人雖然主要病變?cè)谘梗衫奂吧舷轮鹊?。所以，我認(rèn)為中醫(yī)學(xué)對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎一病進(jìn)行專門地系統(tǒng)全面的觀察與研究是很有必要的。況且，1994年6月發(fā)布的《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)病證療效標(biāo)準(zhǔn)》中，也收入了“尪痹”這一病名，規(guī)定是指類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。因而中醫(yī)對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎一病應(yīng)該考慮建立新的中醫(yī)病名，以適應(yīng)臨床治療與研究的需要。 “大僂”之名，首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，該書“生氣通天論”中說：“陽(yáng)氣者……開闔不得，寒氣從之，乃大僂”。大僂，王冰注曰：身體俯曲，不能直立。僂，背脊彎曲?！痹俳Y(jié)合“痹論”中所說：“腎痹者善脹，以尻代踵，脊以代頭”等論述，我認(rèn)為可將強(qiáng)直性脊柱炎稱為“大僂”，并且仍可歸于“痹”病范疇。 “僂”讀“旅”音(lǔ)，《新華字典》注說：“脊背彎曲”；“大”字，有兩種涵義：一指脊柱為人體最大的支柱，一指病情深重。大僂即是指病情深重、脊柱彎曲、背俯的疾病，我們用“大僂”來指強(qiáng)直性脊柱炎是比較合適的，是符合中醫(yī)理論的。 大僂的病因病機(jī) 《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》“生氣通天論篇”說：陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋，開闔不得，寒氣從之，乃生大僂“?！吨T病源候論》“背僂候”說：“肝主筋而藏血，血為陰，氣為陽(yáng)，陽(yáng)氣精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋，陰陽(yáng)和同則氣血調(diào)適，共相榮養(yǎng)也，邪不能傷。若虛則受風(fēng)，風(fēng)寒搏于脊膂之筋，冷則攣急，故令背僂?！薄把床坏酶┭龊颉闭f：“腎主腰腳，而三陰三陽(yáng)、十二經(jīng)、八脈，有貫?zāi)I絡(luò)于腰脊者，勞損于腎，動(dòng)傷經(jīng)絡(luò)，又為風(fēng)冷所侵，血?dú)獠矒?，故腰痛也。?yáng)病者，不能俯，陰病者，不能仰，陰陽(yáng)俱受邪氣者，故令腰痛而不能俯仰?！薄夺t(yī)學(xué)入門》說：“腰痛新久總腎虛?！薄蹲C治準(zhǔn)繩》論腰胯痛說：“若因傷于寒濕，流注經(jīng)絡(luò)，結(jié)滯骨節(jié)，氣血不和，而致腰胯疼痛。”《東醫(yī)寶鑒》論“背傴僂”時(shí)說：“中濕背傴僂，足攣成廢。腰脊間骨節(jié)突出，亦是中濕。老人傴僂乃精髓不足而督脈虛也?！?/font> 綜觀以上病因病機(jī)，可知此病的發(fā)病是因“陽(yáng)氣不得開闔，寒氣從之”而形成。督脈為人身陽(yáng)氣之海，督一身之陽(yáng)；腰為腎府又與足太陽(yáng)相表里，所以腎督兩虛，寒邪最易入侵，寒邪入侵腎督，陽(yáng)氣不得開闔，寒氣從之，乃生大僂?？梢娔I督陽(yáng)虛是本病的內(nèi)因，寒邪入侵是其外因，內(nèi)外合邪，陽(yáng)氣不化，寒邪內(nèi)盛，影響筋骨的榮養(yǎng)，而致脊柱傴僂，乃形成大僂。 從與腰、脊、胯、尻有關(guān)的經(jīng)絡(luò)來看，腎脈與督脈密切相關(guān)，并在腰、臀、胯、尻處又與肝脈、任脈、沖脈相互聯(lián)系，有的同起，有的同行，有的貫脊，有的入腎。腎督正氣不足，風(fēng)寒濕三邪(尤其是寒濕偏重者)深侵腎督，督脈督一身之陽(yáng)，受邪，則陽(yáng)氣不得開闔失于布化；腎受邪，則骨失淖澤，并且不能養(yǎng)肝，肝失養(yǎng)則血海不足，沖任失調(diào)，筋骨失養(yǎng)；腎督兩虛，脊背腰胯之陽(yáng)失布化、失營(yíng)榮，寒則凝澀而致腰胯疼痛，精血不榮漸致于筋脈僵急，督陽(yáng)失布，氣血不化而致脊柱僵曲，形成大僂之疾。 大僂的常見證候 一、腎虛督寒證 腰胯疼痛，喜暖畏寒，膝腿酸軟或腰腿疼痛，腰部不能轉(zhuǎn)搖，俯仰受限，見寒加重，得熱則舒，或兼男子陰囊寒冷，女子白帶寒滑，舌苔薄白或白厚，脈象多見沉弦或尺脈沉弦略細(xì)，或弱小。 二、邪郁化熱證 腰胯疼痛，性情急躁，五心煩熱，膝腿乏力，腰脊僵困，下午(或夜間)低熱，喜見涼爽，大便或干或欠爽，舌苔薄黃或少津口燥，脈象多見沉弦細(xì)數(shù)，或數(shù)大有力。 三、痹阻肢節(jié)證 除腰脊胯尻疼痛外，兼見膝、踝、肩、肘等關(guān)節(jié)疼痛或上下肢游走串痛，一般痛處喜暖怕涼，女子或兼有痛經(jīng)、乳少等癥。但邪氣久郁化熱或從陽(yáng)化熱者，則痛處不怕寒反喜涼爽。不化熱者舌苔多白，脈多沉弦或浮大兼弦，化熱者脈象可兼數(shù)。 以上三種癥侯，舌苔可見薄黃或黃，以腎虛寒證較為多見。 大僂的治法方藥 大僂的治療方法，是以補(bǔ)腎強(qiáng)督為主，佐以活血脈、壯筋骨。如有邪郁化熱者，可佐苦以堅(jiān)腎、化濕清熱之品。痹阻肢節(jié)者，可適加疏風(fēng)、散寒、通利關(guān)節(jié)之品。 根據(jù)以上治法擬定了常用藥方三張，都在臨床上取得了較好效果。 一、補(bǔ)腎強(qiáng)督治僂湯 此方在補(bǔ)腎強(qiáng)督治尪湯基礎(chǔ)上變化而成。 骨碎補(bǔ)18g，補(bǔ)骨脂12g，熟地15g，淫羊藿12g，金狗脊30g，鹿角膠(或片、霜)6～9g，羌活12g，獨(dú)活10g，川斷18g，杜仲20g，川牛膝12g，地鱉蟲6g，桂枝15g，赤白芍各12g，知母15g，制附片12g，炙麻黃5g，干姜6g，白術(shù)6～9g，威靈仙15g，白僵蠶12g，炙山甲6g，防風(fēng)12g。 方解：本方以骨碎補(bǔ)補(bǔ)腎祛瘀強(qiáng)骨；補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎陽(yáng)暖丹田；熟地補(bǔ)腎填髓，生精養(yǎng)血；共為君藥。鹿角膠補(bǔ)督脈養(yǎng)精血；淫羊藿補(bǔ)肝腎，益精氣；羌活主治督脈為病，脊強(qiáng)而厥；共為臣藥。金狗脊補(bǔ)腎壯腰膝，利俯仰；川斷補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨；杜仲補(bǔ)腎壯腰，強(qiáng)健筋骨；獨(dú)活搜少陰伏風(fēng)；桂枝和營(yíng)衛(wèi)通經(jīng)絡(luò)，助陽(yáng)氣；赤白芍活瘀補(bǔ)血，配桂枝和營(yíng)衛(wèi)；知母滋腎清熱，以防溫?zé)崴幵镅鸁?；麻黃散風(fēng)寒，配熟地能溫肌腠，化陰疽；制附片助腎陽(yáng)，逐寒溫；干姜溫經(jīng)助陽(yáng)；白術(shù)健脾益氣；威靈仙通十二經(jīng)，祛風(fēng)邪；防風(fēng)散風(fēng)寒，勝濕邪；白僵蠶祛風(fēng)，除僵結(jié)；共為佐藥。以川牛膝活瘀益腎，并能引藥入腎；炙山甲通經(jīng)絡(luò)，引藥直達(dá)病所，共為使藥。 加減法：寒甚疼重者，加制川草烏各3g；舌苔白厚膩者，去熟地加蒼術(shù)10g，炒白芥子6g，茯苓10～20g；大便溏軟者，減羌活、川牛膝用量，加茯苓20g，白術(shù)加至12g；久病關(guān)節(jié)強(qiáng)直、不能行走者，可加透骨草15g，尋骨風(fēng)15g，自然銅6～9g(先煎)。 二、補(bǔ)腎強(qiáng)督清化湯 此方是在補(bǔ)腎清熱治尪湯和補(bǔ)腎清化治尪湯基礎(chǔ)上化裁而成。 骨碎補(bǔ)18g，生地15g，炒黃柏12g，川斷18g，杜仲20g，蒼術(shù)10g，川牛膝12g，金狗脊30g，鹿角霜6g，羌活10g，秦艽15g，地鱉蟲6～9g，桑枝30g，桂枝6～9g，赤白芍各12g，知母15g，制附片6～9g，白術(shù)6g，威靈仙15g，白僵蠶12g，生苡米30g。 方解：本方以骨碎補(bǔ)祛骨風(fēng)，療骨痿，活瘀堅(jiān)腎；生地甘寒益腎，涼血清熱；黃柏清熱堅(jiān)腎，共為君藥。川斷補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨；杜仲補(bǔ)腰膝，健筋強(qiáng)骨；鹿角霜主入督脈，補(bǔ)腎強(qiáng)骨，壯腰膝；金狗脊補(bǔ)肝腎，強(qiáng)機(jī)關(guān)，利俯仰；羌活主治督脈為病，脊強(qiáng)而厥；共為臣藥。蒼術(shù)化濕健脾；秦艽治潮熱骨蒸，通身攣身；地鱉蟲剔積血，有接補(bǔ)骨折之能；桑枝祛風(fēng)清熱，通活經(jīng)絡(luò)；桂枝辛溫和營(yíng)衛(wèi)通經(jīng)絡(luò)，本方配附片在涼藥中稍佐辛溫，以防寒凝；赤白芍活瘀養(yǎng)血；知母滋腎清熱；白僵蠶祛風(fēng)除僵；威靈仙疏十二經(jīng)風(fēng)邪；生苡米利濕舒筋；白術(shù)健脾化濕；共為佐藥。川牛膝引藥人腎為使藥。 加減法：下午潮熱明顯者，加銀柴胡10g，地骨皮12g，青蒿12g；腰部怕風(fēng)明顯者，加獨(dú)活10g；口燥咽干(或痛)，加元參15g，并加重生地為20g；兼有腿腳疼痛者，加地龍6g，檳榔10g，伸筋草20～30g；疼痛游走者，加青風(fēng)藤15～20g，獨(dú)活10g，防風(fēng)10g；病久腰背僵曲者，加重骨碎補(bǔ)用量為20g，白僵蠶15g，另加炒白芥子6g，透骨草15～18g，自然銅6～9g(先煎)。 三、補(bǔ)腎強(qiáng)督利節(jié)湯 本方在補(bǔ)腎強(qiáng)督治僂湯的基礎(chǔ)上適加疏風(fēng)散寒、通利關(guān)節(jié)之品，化裁而成。 骨碎補(bǔ)18g，補(bǔ)骨脂12g，金狗脊30g，鹿角膠(或片、霜)6～10g，地鱉蟲6～9g，杜仲20g，防風(fēng)12g，羌、獨(dú)活各10g，川牛膝12g，片姜黃10g，桂枝15g，赤白芍各12g，知母15g，制附片12g，制草烏3～5g，炙麻黃5g，白術(shù)6g，青、海風(fēng)藤各30g，松節(jié)30g，威靈仙15g，白僵蠶12g，伸筋草30g。 方解：本方以骨碎補(bǔ)活瘀強(qiáng)骨，補(bǔ)腎，祛腎風(fēng)；補(bǔ)骨脂溫補(bǔ)腎陽(yáng)，暖丹田，壯腰膝，共為君藥。鹿角膠補(bǔ)督脈，養(yǎng)精血，益督陽(yáng)；金狗脊補(bǔ)腎督，強(qiáng)腰脊，利俯仰；羌活主治督脈為病，脊強(qiáng)而厥；杜仲補(bǔ)腎強(qiáng)筋骨；制附片性溫?zé)岽髩涯I督陽(yáng)氣，共為臣藥。防風(fēng)散風(fēng)勝濕；制草烏祛寒助陽(yáng)；獨(dú)活搜少陰伏風(fēng)；桂枝和營(yíng)衛(wèi)，助行陽(yáng)氣，通達(dá)四肢；赤白芍養(yǎng)血活血；知母滋腎以防溫性藥生熱；麻黃散風(fēng)寒；松節(jié)能利關(guān)節(jié)；威靈仙通行十二經(jīng)而祛風(fēng)邪；白術(shù)健脾益氣，配附片為術(shù)附湯能治四肢關(guān)節(jié)痛；白僵蠶祛風(fēng)邪，化僵結(jié)；青風(fēng)藤、海風(fēng)藤通達(dá)四肢，祛風(fēng)止痛；伸筋草通經(jīng)絡(luò)祛風(fēng)邪，共為佐藥。以川牛膝引藥力入下肢，益腎活絡(luò)；以片姜黃配桂枝橫走肩臂，活血通絡(luò)引藥力祛除上肢疼痛；共為使藥。 加減法：有化熱征象者，去草烏、麻黃，減少附片、桂枝用量，加秦艽12～15g，炒黃柏10g，若同時(shí)關(guān)節(jié)疼痛喜涼爽者，可加忍冬藤30g，絡(luò)石藤30g；踝關(guān)節(jié)腫痛喜暖者，可加地龍6g，吳茱萸6g；上肢關(guān)節(jié)痛重閉，可改羌活為12g，片姜黃12g；上肢關(guān)節(jié)痛而不怕涼者，加桑枝20g～30g；關(guān)節(jié)痛喜暖怕冷明顯者，可加制川烏3g。余可參考上兩方的加減法。(中日友好醫(yī)院主任醫(yī)師、北京中醫(yī)藥大學(xué)教授 焦樹德) |
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