對疾病病機(jī)的認(rèn)識

強(qiáng)制性脊柱炎在古醫(yī)籍中雖無此名, 但相關(guān)記載卻不少, 如《黃帝內(nèi)經(jīng)·生氣通天論》中說:“陽氣者……開闔不得, 寒氣從之, 乃生大僂?！薄蹲C治準(zhǔn)繩》中說:“ 若因傷于寒濕, 流注經(jīng)絡(luò), 結(jié)滯骨節(jié), 氣血不和, 而致腰胯脊疼痛?！薄夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》說:“ 凡人之腰痛, 皆脊梁處作痛, 此實(shí)督脈主之?！I虛者 , 其督脈必虛, 是以腰疼。”焦樹德教授則根據(jù)其臨床表現(xiàn)具有腰骶及脊柱外關(guān)節(jié)疼痛, 并導(dǎo)致脊柱強(qiáng)直的特點(diǎn), 冠之以“大尪”。大尪究其意, 指病情深重, 脊柱彎曲、背俯, 令人 羸失去生活能力的疾病而言。

焦老認(rèn)為“AS(大尪)的病因病機(jī)特點(diǎn)是腎、督不足為先, 風(fēng)寒濕邪深侵入腎、督, 造成骨損、筋攣、腰脊僵痛, 導(dǎo)致形體尪羸?！睋Q言之, 沒有腎、督不足, 沒有寒濕深侵入腎、督傷骨, 就形不成大尪。 臨床病人多因先天稟賦不足或后天失養(yǎng), 遺精滑精, 房室過度, 勞累過極, 產(chǎn)后失血, 月經(jīng)過多等而致腎、督正氣不足, 正不勝邪, 風(fēng)寒濕三邪深侵腎、督。

督脈督一身之陽, 受邪, 則陽氣不得開闔失于布化。寒邪深侵, 腎生髓主骨, 主腰膝和二陰, 腎受邪則髓不能滿, 骨失淖澤, 而致骨損。肝腎同源, 母病及子, 肝木失養(yǎng), 則血海不足, 沖任失調(diào), 筋骨失養(yǎng), 痹而不已致筋攣。腎督兩虛, 脊背腰胯之陽氣失于布化 , 陰精失于營榮, 寒則凝澀而致腰脊疼痛;督陽失布 , 氣血不化而致脊柱僵曲廢用, 形成大尪之疾。

病程中由于人的體質(zhì)有陽性、陰性之不同, 再兼地域、氣候、生活、飲食、年齡、受寒輕重等因素的影響, 導(dǎo)致寒濕賊風(fēng)、痰濁瘀血互為交結(jié), 凝聚不散, 經(jīng)絡(luò)閉阻, 氣血不行, 又加重病情發(fā)展。

立法特點(diǎn)

AS 患者病情雖錯(cuò)綜復(fù)雜, 但腎虛督寒是根本的病因病機(jī), 故而創(chuàng)下“ 補(bǔ)腎強(qiáng)督”的治療大法, 輔以祛寒化濕、通活血脈、強(qiáng)壯筋骨。肝腎同源, 補(bǔ)腎亦可養(yǎng)肝榮筋, 強(qiáng)督助陽, 則諸陽得以開闔布化, 加之祛寒化濕疏風(fēng), 促風(fēng)寒濕三邪溫化外出。 

焦老說:“ 此病乃寒濕深侵入腎、督, 傷骨、致骨質(zhì)損傷, 且病程纏綿, 日久氣血耗傷, 脈絡(luò)瘀阻, 則不通則痛。”故補(bǔ)腎強(qiáng)督的同時(shí), 不忘強(qiáng)壯筋骨, 通活血脈, 一來通活血脈, 可祛瘀生新, 通活經(jīng)絡(luò)。二來補(bǔ)腎強(qiáng)督與強(qiáng)壯筋骨相結(jié)合, 可增強(qiáng)正氣, 恢復(fù)體力, 以提高自身抗病力和恢復(fù)勞動(dòng)能力, 從而使腎督兩旺, 精血足, 則筋骨關(guān)節(jié)肌肉得以淖澤榮養(yǎng), 使已失去功能的肢體、關(guān)節(jié)逐漸恢復(fù)。

如有邪郁化熱者, 可加入苦以堅(jiān)腎, 化濕清熱之品;痹阻肢節(jié)者, 可適加疏風(fēng)散寒、通利關(guān)節(jié)、活血通絡(luò)之品;邪入肝肺者, 可加調(diào)肝理肺之品。另外, 應(yīng)時(shí)時(shí)注意, 調(diào)護(hù)脾胃, 以固后天之本。此即抓住了主要病機(jī), 立補(bǔ)腎強(qiáng)督之法, 治病求其本, 故臨證中每每效驗(yàn)。

抓住癥候，辨證施治

AS 患者臨床表現(xiàn)出來的證候千變?nèi)f化, 但萬變不離其宗, 治療 AS 時(shí), 焦老抓住“ 腎虛督寒”這一主要病因病機(jī),將補(bǔ)腎強(qiáng)督中藥治療貫穿于病程的始終, 并隨證施法,藥隨證變。對服用激素及柳氮磺胺吡啶的患者, 主張中藥治療使癥狀緩解, 病情穩(wěn)定后, 逐步撤減至不用。經(jīng)治不少患者, 各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn), 提高了病人生活質(zhì)量。

由于腎虛督寒之病機(jī)貫穿于病程的始終, 癥見:腰胯疼痛, 喜暖畏寒, 腰腿酸軟或疼痛, 腰部轉(zhuǎn)搖、俯仰受限, 遇寒加重, 得熱則舒, 或兼男子陰囊寒冷, 女子白帶寒滑, 舌苔薄白或白厚, 脈多沉弦細(xì)尺脈弱小。 

焦老施以補(bǔ)腎強(qiáng)督治之法, 以桂枝芍藥知母湯為基礎(chǔ), 結(jié)合自己多年的臨床經(jīng)驗(yàn), 篩選藥物, 組補(bǔ)腎強(qiáng)督治尪方, 方中骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂、熟地、補(bǔ)腎陽暖丹田, 填精補(bǔ)血壯筋骨, 川斷、杜仲補(bǔ)腎壯腰強(qiáng)筋骨, 川牛膝配澤蘭祛腰膝瘀血, 金狗脊、鹿角鎊補(bǔ)督脈養(yǎng)精血, 桂枝、赤白芍、知母、制附片、炙麻黃、干姜、白術(shù)溫通陽氣, 散寒除濕, 化瘀壯腰膝, 羌獨(dú)活、防風(fēng)祛督脈之風(fēng), 川牛膝兼能引藥入腎。以上諸藥組成主方, 在此方基礎(chǔ)上審因論治, 隨證加減用藥。

因體質(zhì)屬陽盛, 寒邪久郁從陽化熱或原為腎虛督寒,經(jīng)服用溫補(bǔ)腎督、辛熱祛寒之中藥, 陽氣驟旺, 寒邪從陽化熱, 或近階段又受熱邪, 而轉(zhuǎn)化為邪郁化熱證, 可見:腰胯疼痛, 性情暴躁, 五心煩熱, 腰腿乏力, 腰脊僵困, 下午低熱喜涼爽, 大便干, 舌苔薄黃或少津口燥, 脈沉弦細(xì)數(shù)或數(shù)大有力。焦老施以補(bǔ)腎強(qiáng)督清化法, 在補(bǔ)腎強(qiáng)督治 湯基礎(chǔ)上, 將熟地、桂枝、制附片、干姜、炙麻黃、鹿角鎊、金狗脊等溫?zé)嶂酚昧繙p少, 加入黃柏 、生地、桑枝、青蒿等苦以堅(jiān)腎、活絡(luò)清疏之品。

如風(fēng)氣盛者, 可見除腰脊尻疼痛外, 并兼見多關(guān)節(jié)腫痛, 游走串痛, 痛處怕風(fēng), 女子或兼有痛經(jīng)、乳少等癥, 但邪氣久郁化熱或從陽化熱者, 則痛處不怕寒反喜涼爽, 不化熱者舌苔多白, 脈多沉弦, 化熱者, 脈象可兼數(shù), 舌苔可見薄黃或黃, 焦老施以補(bǔ)腎強(qiáng)督利節(jié)法, 根據(jù)化熱與否,分別在上兩方的基礎(chǔ)上, 加以松節(jié)、青海風(fēng)藤、伸筋草等防風(fēng)散寒、通利關(guān)節(jié)之品, 如邪及肝肺, 可見脊背僵痛, 胸部憋悶,兩肋隱痛, 生氣時(shí)癥狀加重, 舌苔白, 脈弦急。 焦老施以補(bǔ)腎強(qiáng)督調(diào)肝法, 在補(bǔ)腎強(qiáng)督治尪方的基礎(chǔ)上, 加入白蒺藜、枳殼、蘇梗等調(diào)肝理肺之品。

典型案例

葛某, 男, 26歲, 2001/12/ 19日初診

主訴:腰骶部疼痛伴僵硬 1 年余, 加重1 月。

病史:1 年余前, 患者自感腰骶部疼痛, 畏寒喜暖, 伴晨僵, 在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查 ESR:60mm/h, CRP:9.1mg/dl, 抗“O”正常, HLA—B27(+), 骶髂關(guān)節(jié) CT 示:符合強(qiáng)直性脊柱炎改變。 予以柳氮磺胺吡啶、非甾體鎮(zhèn)痛劑等口服治療無效。1 月前, 因天氣轉(zhuǎn)寒, 感癥狀加重 , 遂來就診, 來診時(shí):患者腰骶部疼痛, 痛連頸項(xiàng), 腰直僵硬呈板狀, 彎腰、后仰均受限, 喜暖怕涼, 畏寒肢冷, 四肢乏力, 面色無華, 舌淡苔白,脈沉細(xì)弦。

臨床診斷:大尪(腎虛督寒證)。治法:補(bǔ)腎強(qiáng)督、祛寒化濕、壯骨活血。

處方:骨碎補(bǔ) 18g, 補(bǔ)骨脂 12g, 川牛膝 10g, 澤蘭 15g,川斷 18g, 炒杜仲20g, 桂枝 12g , 赤白芍各 12g, 知母 15g, 金狗脊 35g, 地鱉蟲 9g , 鹿角鎊 6g , 防風(fēng) 12g, 炙麻黃 6g , 干姜9g , 制附片 12g, 羌獨(dú)活各 12g, 透骨草 15g, 自然銅(先煎)6g , 焦神曲 10g, 白僵蠶 12g, 伸筋草 30g。

二診:服藥 12 劑后, 患者欣喜來報(bào), 訴病情好轉(zhuǎn)八成,能從事一般家務(wù)活動(dòng), 舌淡苔白, 脈沉細(xì)略弦, 尺脈弱, 仍守上方加減。

處方:骨碎補(bǔ) 20g, 補(bǔ)骨脂 12g, 川牛膝 10g, 澤蘭 15g,川斷 20g, 炒杜仲25g, 潼蒺藜 12g , 桂枝 15g , 赤白芍各 12g,知母 15g, 金狗脊 40g, 地鱉蟲 9g, 鹿角鎊 9g, 防風(fēng) 12g, 炙麻黃6g, 干姜 10g, 制附片 12g, 羌獨(dú)活各 12g, 透骨草 15g, 自然銅(先煎)6g , 焦神曲 10g, 白僵蠶 12g, 伸筋草 30g。

三診:服藥 30 劑后 , 患者訴腰骶部疼痛基本消失, 能前彎側(cè)彎, 后仰自如, 四肢有力, 連續(xù)行走 1 公里而不感覺累, 舌苔厚白, 脈沉滑細(xì)略數(shù)。 效不更方, 加蒼術(shù) 12g, 炒黃柏 10g 二味。

四診:服藥 30 劑后, 患者腰骶部未再疼痛, 活動(dòng)自如,時(shí)有腰部微酸略痛, 已恢復(fù)農(nóng)業(yè)勞動(dòng), 以上方 3 劑共為細(xì)末, 每服 3g, 每日 2～ 3 次, 溫開水送服, 以鞏固治療。

雖然AS患者臨床證候錯(cuò)綜復(fù)雜, 病機(jī)易變, 焦老抓住腎虛督寒之主要病因病機(jī), 隨證施治, 藥隨證變, 圓機(jī)活法, 做到“ 觀其脈證, 知犯何逆 , 隨證治之?！逼渲委熢瓌t深寓于“ 治病求本, 急則治標(biāo), 標(biāo)本兼顧”的治法中, 故臨證時(shí)每每得心應(yīng)手, 效如桴鼓。