用降尿酸藥物治療初始，誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作是一種常見(jiàn)的不良反應(yīng)。為了防止痛風(fēng)復(fù)發(fā)，EULAR和ACR建議啟動(dòng)降尿酸治療時(shí)應(yīng)使用預(yù)防性抗炎藥物，甚至有人建議降尿酸治療前1～2周就開(kāi)始低劑量秋水仙堿治療，有作者明確表示，除非使用降尿酸藥物，否則不推薦預(yù)防性治療。而ACR指南則建議，如果事先已用抗炎治療，在痛風(fēng)發(fā)作期間可以開(kāi)始降尿酸治療(證據(jù)C)。據(jù)說(shuō)許多全科醫(yī)生認(rèn)為這樣做能增加患者依從性，因?yàn)?周后一切恢復(fù)正常，許多患者不會(huì)再來(lái)。

還有一個(gè)研究也為上述建議提供了支持。在該研究中，57例急性痛風(fēng)發(fā)作在7 d內(nèi)的患者被隨機(jī)分配接受別嘌呤醇300 mg/d組和安慰劑組。除此之外，前10 d所有患者均接受吲哚美辛50 mg，每日3次；秋水仙堿0.6 mg每日2次。從第11天開(kāi)始，所有患者均接受別嘌呤醇300 mg/d，停用吲哚美辛，秋水仙堿維持不變，連續(xù)30 d。痛風(fēng)復(fù)發(fā)率在別嘌呤醇組為26例中2例(7.7％)，分別出現(xiàn)在第8，30天，安慰劑組25例中3例(12.0％)，分別出現(xiàn)在第16，20，30天，2組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.61)。然而，該試驗(yàn)樣本小，最后只有51例，說(shuō)服力不強(qiáng)。

Bardin和Richette對(duì)這個(gè)建議很驚奇，他們認(rèn)為這樣做就無(wú)法更好地估測(cè)基線尿酸水平值，因?yàn)樵谕达L(fēng)發(fā)作期間尿酸水平常常是降低的，他們也擔(dān)心這樣做可能引發(fā)嚴(yán)重的多關(guān)節(jié)炎。本人同意這個(gè)觀點(diǎn)，高尿酸血癥本身不是一個(gè)急癥，沒(méi)必要冒痛風(fēng)復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)匆匆用藥，患者的依從性要靠給患者提供足夠的信息，充分說(shuō)明來(lái)解決。但如果患者處于慢性痛風(fēng)期，大部分時(shí)間處于疼痛狀態(tài)，則可考慮該建議。

至于推薦的預(yù)防持續(xù)時(shí)間也不盡一致。ACR指南推薦大多數(shù)情況下預(yù)防6個(gè)月；或如患者沒(méi)有肉眼可見(jiàn)的痛風(fēng)石，尿酸水平達(dá)標(biāo)后再維持3個(gè)月；或尿酸水平達(dá)標(biāo)，體檢發(fā)現(xiàn)的結(jié)石消散后再維持6個(gè)月。也有人建議秋水仙堿治療持續(xù)6個(gè)月，或者直至肉眼可見(jiàn)的痛風(fēng)石消散。還有人建議低劑量秋水仙堿預(yù)防直到尿酸水平穩(wěn)定在或低于目標(biāo)值(包括有痛風(fēng)結(jié)石者)剛，還有的建議預(yù)防通常持續(xù)到血清尿酸值維持在正常范圍內(nèi)，并且在3～6個(gè)月內(nèi)無(wú)急性痛風(fēng)發(fā)作。

這里有一個(gè)可執(zhí)行性和必要性的問(wèn)題。很難想象患者能堅(jiān)持用秋水仙堿或消炎止痛藥預(yù)防3～6個(gè)月甚至長(zhǎng)達(dá)幾年。經(jīng)濟(jì)損失暫且不說(shuō)，長(zhǎng)期服用秋水仙堿或消炎止痛藥會(huì)引起藥物不良反應(yīng)，尤其是老年人或肝功能、腎功能不全者。

再談必要性。眾所周知，剛開(kāi)始使用降尿酸藥物時(shí)，血清和滑液中尿酸鹽水平急劇降低會(huì)引起痛風(fēng)發(fā)作。事實(shí)上，降尿酸作用越強(qiáng)，出現(xiàn)急性痛風(fēng)的可能越大，例如，在用Pegloticase治療的前幾個(gè)月，80％患者出現(xiàn)急性痛風(fēng)。與之相反，大多數(shù)人認(rèn)為，降尿酸治療初始劑量低，緩慢增加劑量是復(fù)發(fā)預(yù)防的一個(gè)組成部分，支持“低劑量開(kāi)始，緩慢加量”的策略。在對(duì)患者進(jìn)行教育后，降尿酸藥物緩慢加量，很多患者選擇不用預(yù)防性抗炎藥，也沒(méi)有遭遇更多的復(fù)發(fā)。

筆者的做法是，在降尿酸治療時(shí)對(duì)患者進(jìn)行充分說(shuō)明，以低量開(kāi)始，比如苯溴馬隆12.5～25 mg/d或別嘌醇50 mg/d，直至使血尿酸值達(dá)標(biāo)。不用預(yù)防痛風(fēng)復(fù)發(fā)的藥物，但讓患者持藥備用。囑患者如遇痛風(fēng)發(fā)作，則按急性痛風(fēng)盡早治療。近一兩年一直如此處理，尚未有回饋痛風(fēng)復(fù)發(fā)者。說(shuō)明緩慢增加藥物劑量是降低尿酸過(guò)程中減少發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。然而，由于缺乏對(duì)照組，進(jìn)一步的評(píng)估是十分必要的。

來(lái)源：吳東海.關(guān)于痛風(fēng)和高尿酸血癥的新思維.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志.2015.19（1）：1-3.