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問：為什血管激光治療效果有限？ 答：親愛的朋友，美國JENNIFER BUCCI和 DAVID GOLDBERG兩位醫(yī)師在《過去，現(xiàn)在和未來：血管激光治療儀》介紹了對于血管性皮膚問題激光的來世今生： 血紅蛋白（HbO2），是治療血管性損傷的靶色基，在電磁光譜的可見光范圍內(nèi)其吸收光譜有多個(gè)最高值：410-429nm，541nm和577nm。除了在黃色和綠色可見光譜中有這些吸收峰值外，在紅光和近紅外區(qū)波長在700-1000nm之間，HbO2還有寬的但不是很重要的吸收峰。 根據(jù)Anderson和Parrish提出的選擇性光熱作用原理（SPTL），短波長的激光在理論上能產(chǎn)生最大效應(yīng)。但是另一種色基-黑色素，則同時(shí)競爭吸收這些短波長激光。這種雙重吸收沒有選擇性，可能造成色素缺失。因此，必須增加波長的范圍來治療血管性疾病。 過去：最早的連續(xù)波長488nm和514nm氬激光（AL）發(fā)射出藍(lán)綠光。隨后，研究出發(fā)射黃光的類似的連續(xù)波長系統(tǒng)，包括578nm銅蒸汽/溴化物（CVL）激光。元素銅被加熱產(chǎn)生可見光并發(fā)出一系列迅速重復(fù)的20ns的短脈沖。這種黃光系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)是能被HbO2較高程度的吸收，而同時(shí)競爭吸收的黑色素的吸收程度則較低 (如圖2、3所示)。這些短波長的激光符合HbO2的第一和第二吸收峰值。盡管有這些令人滿意的吸收特點(diǎn)，但是不管是連續(xù)波長氬激光還是先進(jìn)的機(jī)械模版銅蒸汽/溴化物激光都不能滿足現(xiàn)在對選擇光熱解作用的要求。靶靜脈周圍組織的非特異熱損傷可導(dǎo)致瘢痕形成。這種瘢痕從肉眼可見的皮膚紋理的改變到增生肥大的瘢痕以及色素的改變。 后來的激光系統(tǒng)利用氣體作為介質(zhì)，如氪568nm激光，但是也有同樣的缺點(diǎn)：治療血管性疾病的同時(shí)伴隨黑色素的吸收和缺乏足夠的治療深度。 現(xiàn)在：1989年，在SPTL法則的基礎(chǔ)上開發(fā)出第一種激光即閃光燈泵脈沖染色激光（PDL）。這種激光使血管性疾病的治療得到了改進(jìn)。閃光燈用來激發(fā)液體熒光燃料（若丹名）使之隨后產(chǎn)生脈沖黃光。585nm-595nm被引入治療表淺的鮮紅斑痣（PWS），并且有利于治療表淺的先天性血管角皮細(xì)胞瘤。 穿透力強(qiáng)的近紅外激光作用于皮下組織的深部脈管和混合型鮮紅斑痣。以高頻（代表性的如50-250J/cm2）發(fā)射的755nm的紫翠玉或者1064nm的Nd：YAG（釹：釔-鋁-石榴石）激光尤其作用于深部肥大的鮮紅斑痣和對脈沖染料激光抵抗的血管畸形。這些激光均具有能夠理想的冷卻皮膚的設(shè)備。 傳統(tǒng)的585nm或595nm的激光達(dá)到理想治療效果是作用于焦點(diǎn)損傷如面部毛細(xì)血管擴(kuò)張。常用參數(shù)包括能量密度為8-10J/cm2，光斑直徑為5或7mm和脈寬為毫秒級的，這些過程之后一般的隨即反應(yīng)為產(chǎn)生紫癜。這些紫癜在化妝品的治療下需要7-10天恢復(fù)。 PDL治療血管疾病的效果是不可否認(rèn)的。尤其是現(xiàn)在長波長（595nm-600nm）的激光，其光斑直徑為（10-20mm），高能量密度峰值和長脈寬（1.5-40ms），這樣的激光可用于治療深部血管性疾病其治療效果更好。由于這種激光的可調(diào)性和動態(tài)的冷凝裝置使得這種激光優(yōu)于早先類似的連續(xù)性激光（如圖4-7所示）。 鉀-鈦氧磷酸鹽（KTP）長脈沖雙頻率的Nd：YAG激光器可用于治療皮膚淺表的血管性疾病，該激光器發(fā)射出波長為532nm的綠光，產(chǎn)生從1到100ms的脈寬。這種長脈寬可逐漸使血管加熱，但不會使血管破裂，也不會產(chǎn)生紫癜（如圖8-9所示）。Clark等根據(jù)血管的徑線改變激光的脈寬和能量密度。脈寬為10 ms和能量密度為10-12J/cm2的激光對微血管（直徑）有作用，小血管（直徑1-2mm）對脈寬為12ms和同樣的能量密度的激光有反應(yīng)，中等血管（直徑>2mm）對脈寬為12-14ms和能量密度為12-14J/cm2的激光有反應(yīng)。 KTP常見的副作用是水腫和結(jié)痂，另外經(jīng)證實(shí)還會產(chǎn)生瘢痕萎縮，尤其是使用小光斑激光治療鼻部毛細(xì)血管擴(kuò)張更易產(chǎn)生，種族原因或由陽光引起的深色類型皮膚的表皮黑色素對短波長激光吸收更多，這就限制了這種激光只能應(yīng)用于在治療FitzpatrickⅠ—Ⅲ型皮膚。 紅色和近紅外激光有益于減少以上副作用，該波長（700-1200nm）是氧合血紅蛋白的吸收峰值，這種激光的優(yōu)點(diǎn)是穿透深和黑色素吸收少。經(jīng)NO等人研究證明，選擇3mm光斑直徑和帶有動態(tài)冷凝的30-85J/cm2的能量密度，用755nm的紫翠玉激光儀治療增生性的鮮紅斑痣有效。有些研究用同樣波長的激光，設(shè)定不同的參數(shù)用于治療深部血管角皮細(xì)胞瘤。也有些研究認(rèn)為選擇多種波長的長波，長脈沖（810，940，980nm）和帶有動態(tài)冷卻的激光儀治療范圍大的較深的血管性疾病。 1064nm的Nd:YAG激光可以穿透入皮膚下數(shù)毫米，因此可以成功的治療不同深度的頑固性先天和后天性血管性疾病。以前研究已證明可用于治療大范圍的先天性血管瘤的療效，如皮下和混合血管瘤及多種靜脈畸形。也有報(bào)道，使用Nd:YAG激光儀，選擇3mm束斑，120-170J/cm2和5-40ms脈寬以及接觸冷卻對適度的改善面部小的紅色或紅藍(lán)色毛細(xì)血管擴(kuò)張有意義。1064nm的Nd:YAG激光儀成功的用于治療下部肢體的毛細(xì)血管擴(kuò)張和直徑達(dá)4mm的網(wǎng)狀靜脈曲張（如圖10-11所示）。早期報(bào)道表明長波長激光被血紅蛋白吸收少，并且要求150-300J/cm2的能量密度來治療血管性疾病。最近的研究表明對血管性疾病的治療效果依賴于脈沖寬度（PW）。較大的血管有較長的熱弛豫時(shí)間（TRT），因此要求選擇較長的脈沖寬度才能有效的使血管腔閉合。較長的脈沖寬度用于選擇性的閉合較大范圍、較深部的靶血管，而對較表淺的小血管無效。Sadick使用光斑為6mm的Nd:YAG激光儀治療血管性疾病，并且報(bào)道了不同寬度的血管適用參數(shù)：對于直徑為0.2-2.0mm的血管所使用參數(shù)為能量密度120J/cm2、7ms脈寬、雙脈沖脈沖方式進(jìn)行治療；對于2.0-4.0nm直徑的血管，使用的能量密度為130J/cm2、脈寬為14ms、單脈沖。Omura等報(bào)道要較為完全的清除腿部的網(wǎng)狀靜脈曲張可選擇50ms的脈寬、能量密度為100J/cm2的治療參數(shù)并開啟接觸性冷卻。 可見光/近紅外線間的寬光譜的強(qiáng)脈沖光（IPL）治療儀發(fā)射500-1200nm寬度的非連續(xù)性光作用于靶血管，濾光片用于產(chǎn)生綠色和黃色光，這些光可作用于不同深度的HbO2。輸出毫秒級的脈寬，可以是單，雙或三脈沖的脈沖方式。強(qiáng)脈沖光治療儀提供多種參數(shù)使靶色基對熱量的吸收達(dá)到峰值。所期望的IPL臨床治療終點(diǎn)是靜脈消失或者變?yōu)樽顪\的灰色，隨后出現(xiàn)輕微的紅斑。在使用這種儀器治療面部毛細(xì)血管擴(kuò)張，鮮紅斑痣和直徑較小的腿部靜脈曲張后均會出現(xiàn)這種暫時(shí)性的紅斑。IPL系統(tǒng)在治療毛細(xì)血管擴(kuò)張，紅斑痤瘡和皮膚類型為FitzpatrickⅠ-Ⅲ型皮膚的光老化效果良好。 未來：聯(lián)合不同的波長治療較棘手的血管性損害，比如頑固性鮮紅斑痣、先天性的血管畸形、獲得性的血管損害以及一些下肢血管損害可以產(chǎn)生較好的臨床效果。隨著雙重波長激光系統(tǒng)的發(fā)展，生產(chǎn)了同時(shí)存在波長595nm的黃光與波長1064nm的紅外線激光的激光系統(tǒng)，從而使得一些難治性血管損害變得更加容易治療10。脈沖染料激光最初用于發(fā)射一種連續(xù)性的波長為595nm的激光，這種595nm的波長位于氧化血紅蛋白吸收曲線的第二高峰內(nèi)。隨后，Nd：YAG激光儀也應(yīng)用于治療相同的血管性損害并且利用第三個(gè)雖然較小但仍很重要的較寬的血紅蛋白吸收峰值。另外，脈沖染料激光可誘導(dǎo)高鐵血紅蛋白結(jié)構(gòu)成為對Nd：YAG激光吸收更好的色基。 總結(jié)：用于血管的激光和強(qiáng)光治療儀對一系列先天性或后天性血管性疾病的治療提供了一個(gè)創(chuàng)傷最低的選擇。在過去二十年里這種技術(shù)顯著的改變了皮膚血管性疾病的治療方法。 |
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