尋找出血原因先要排除手術(shù)止血不徹底的因素。如果不是小血管出血，對無出、凝血功能障礙的滲血，一般止血方法效果很好，如電凝、熱鹽水墊壓迫、止血材料（如施必治和速即紗可吸收止血紗布等）的應(yīng)用等。當(dāng)上述方法不能奏效時就要考慮存在凝血纖溶功能方面的缺陷。

◆ 術(shù)前已存在凝血、纖溶功能的異常，理應(yīng)在術(shù)前予以糾正或延期手術(shù)，如血小板減少、血栓性靜脈炎、心房纖顫、抗凝治療、婦女月經(jīng)期（急診例外）、高凝狀態(tài)（如老年病人、腫瘤病人、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、高血脂等）、尿毒癥等。對肝、腎器官移植的病人更應(yīng)了解術(shù)前的凝血、纖溶功能狀況。術(shù)前還應(yīng)仔細(xì)研究病人所用的治療藥物對凝血、纖溶功能是否有影響，一時疏忽往往釀成不良后果。

嚴(yán)重出血病人搶救前最好先分析病因

◆嚴(yán)重出血的病人（失血量超過3000ml），經(jīng)過積極的搶救，常會出現(xiàn)出血不凝的現(xiàn)象。雖然原因比較復(fù)雜難辨，但從常見的原因著手分析仍有規(guī)律可循。

1）首先應(yīng)考慮由于大量輸血、輸液所造成的稀釋性血小板減少。搶救大出血的病人，輸入大量庫存1d以上的全血、復(fù)方氯化鈉溶液以及各種血漿擴容劑，這些血液和液體中都不存在或沒有血小板，用量過大（超過3000ml）必然會發(fā)生稀釋性血小板減少。當(dāng)減少程度低于50×109/L時，創(chuàng)面滲血是不可避免的，用一般的止血方法往往徒勞。

2）此外，大量輸入4℃的庫存血后，導(dǎo)致機體低溫，若不采取預(yù)防措施，可使血小板扣押在內(nèi)臟，其聚集功能受抑制，此時外周血中血小板計數(shù)降低，功能受到抑制，但當(dāng)機體復(fù)溫后是可以逆轉(zhuǎn)的。

◆長期服用醋柳酸、潘生丁等抗血小板藥者，如術(shù)中有異常出血，宜用促血小板聚集的藥物。血漿置換治療時，更不應(yīng)忽略血小板數(shù)量的降低，這也是圍術(shù)期出血的重要原因。

◆關(guān)于凝血因子和輔因（包括鈣離子、磷脂等）的缺乏。如果沒有嚴(yán)重肝功能衰竭，血漿中的凝血因子不至于缺乏。大量輸入ACD液保存的庫存血時應(yīng)補充鈣離子。若輸入新鮮血漿就不存在凝血因子缺乏的問題。晚期肝衰竭發(fā)生大出血，即使補充凝血因子和新鮮血也無濟于事，除非及早作肝移植手術(shù)。

◆ 術(shù)中發(fā)生纖溶亢進有兩種情況。原發(fā)性纖溶起源于某些特殊部位的手術(shù)，如前列腺、卵巢、子宮、肺等手術(shù)。原發(fā)性纖溶亢進與尿激酶型纖溶酶原激活物（u-PA）和組織纖溶酶原激活物（t-PA）的釋放有關(guān)。繼發(fā)性纖溶是繼發(fā)于彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）之后，激活纖溶功能亢進導(dǎo)致出血，先有誘發(fā)DIC的疾病，如眾所周知的胎盤早期剝離、羊水栓塞、死胎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。兩者的區(qū)別在于后者有血小板和凝血因子的消耗。從病因上講兩者是不同的，但是從治療角度上講兩者是一致的。

◆ 一些治療藥物對凝血的影響。需特別注意對血小板數(shù)量和功能有抑制的藥物，尤其在用藥時間過久時，臨床醫(yī)師容易忽視這一點。例如長春新堿類、安吖定、紫杉醇、達(dá)卡巴嗪等抗癌類藥物；尼扎替定、安他唑林等抑酸藥；所有青霉素類、磺胺類、頭孢甲肟等抗菌素；降壓藥中的咪達(dá)普利（ACE抑制藥）；抗癲癇藥卡馬西平等，它們對血小板數(shù)和功能都具有不同程度的抑制。上面所列僅為對凝血功能有影響的代表藥物，對血小板和功能有抑制的藥物甚多，臨床分析時應(yīng)將病人所用藥物全面考慮。

病因不明或多種原因引起的出血，絕對不可盲目使用或過分依賴止血藥物而忽視規(guī)范化的手術(shù)操作。

臨床應(yīng)用止血藥物應(yīng)該根據(jù)出血的不同機理，有目的使用。目前由于不諳藥物性能，認(rèn)為止血藥可用于一切創(chuàng)面滲血的人仍很多，實際上用藥不當(dāng)可適得其反。早年國內(nèi)曾報道過體外循環(huán)后用6-氨基己酸，引起高凝狀態(tài)；前列腺摘除術(shù)后用抗纖溶藥物，使肺栓塞發(fā)生率增加；消化道出血使用抗纖溶藥引起腦梗塞。當(dāng)前無針對性誤用抗纖溶藥的情況仍較為普遍，值得警惕。

抗纖維蛋白溶解藥介紹

抗纖維蛋白溶解藥臨床常見的纖溶活性增加一般繼發(fā)于彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)，并隨DIC被控制而平息，常不需抗纖溶治療。如果抗纖溶治療有明確指征，則必須同時使用肝素來減少血栓形成的危險性，并且可考慮補充纖維蛋白原；而沒有適應(yīng)證或過量使用抗纖溶藥時，則容易促成高凝狀態(tài)和血栓形成的可能。目前國內(nèi)存在抗纖溶藥物誤用、濫用的情況。

1.抑肽酶：抑肽酶適用于心臟手術(shù)、大血管手術(shù)、血小板減少癥、使用抗凝藥物治療和手術(shù)時間較長的高危出血病人。目前，也有較多關(guān)于其在肝移植和普通手術(shù)前應(yīng)用的報道，另外其過敏反應(yīng)的可能嚴(yán)重制約了其圍術(shù)期的常規(guī)應(yīng)用。

2.合成抗纖溶劑：抗纖溶藥物能與纖溶酶原的賴氨酸位點結(jié)合，從而阻斷了纖溶酶原激活物對纖溶酶原的激活，大劑量時直接抑制纖溶酶活性，同時也因減弱了纖溶酶對血小板膜受體GPIb的作用而對血小板有保護作用。對不是纖溶活性亢進的出血往往無效，過量有形成血栓傾向，與其他止血藥物合用時對缺血性心臟病有誘發(fā)心肌梗塞危險。

①6-氨基己酸：在胃腸道中吸收完全，靜脈給藥4～6小時后約90%以原形從尿中排出，有報道可能導(dǎo)致腎小球毛細(xì)血管栓塞，故禁用于腎功能不全和泌尿道手術(shù)。由于毒副作用較多現(xiàn)已少用。

②氨甲苯酸：作用較6-氨基己酸強4～5倍。其排泄慢，作用強，毒副作用低，消除半衰期約60分鐘，大部分以原形從腎臟排泄。

③氨甲環(huán)酸：作用較6-氨基己酸強5～10倍，持續(xù)時間也較長（>6小時）。適用于富有纖溶酶原激活物臟器的外傷或手術(shù)出血。

外科手術(shù)若非止血不當(dāng)?shù)臐B血不止，首先應(yīng)考慮血小板計數(shù)是否降低，如低于50×109/L，唯一的治療方法是輸入濃縮的血小板。每10kg體重輸入1U血小板（1U血小板濃縮在50ml血漿中），1h后可升高血小板至50×109/L，存活約5d，最好是一個獻血者的血小板。

◆ 立止血（包括巴曲停）為巴西矛頭蝮蛇凝血素酶，注射后直接作用于纖維蛋白原而促使血液凝固，其中的類凝血酶能促進出血部位的血小板聚集，形成栓子，產(chǎn)生止血效應(yīng)。其止血前提為血小板數(shù)量基本在正常范圍。血液稀釋時或血漿置換后常使血小板減少，如血小板降至10×109/L，有出血不止現(xiàn)象，此時使用立止血也難以達(dá)到止血目的。

使用巴曲停或立止血應(yīng)注意

當(dāng)前存在血源緊張，輸血容易感染傳染病以及輸血反應(yīng)等問題，圍手術(shù)期應(yīng)用國產(chǎn)血凝酶(巴曲亭) 有一定價值。巴曲亭不良反應(yīng)少見，但有血栓栓塞史者和處于妊娠前3個月者禁用。劑量大于50～100IU 時可有抗凝作用，應(yīng)予注意。但不適于DIC導(dǎo)致的出血，因為DIC時可形成大量凝血酶，巴曲亭或立止血有促進病情惡化的危險。

◆去氨加壓素（彌凝）是改變了的天然激素精氨酸加壓素，使其抗利尿作用增加，減少了對平滑肌的作用，從而減輕其增壓的副作用。靜脈或皮下注射，可增加血漿內(nèi)促凝血因子VIII的活性2～4倍，也可增加血管中血友病抗原因子，并釋出纖維蛋白溶酶原激活物。對某些疾病如肝硬化、尿毒癥、藥物所致血小板功能障礙導(dǎo)致的出血有效。但要注意此藥的副作用，如尿量減少，少數(shù)病例可出現(xiàn)輕度血壓升高，長時間使用應(yīng)注意水、鈉潴留情況，偶見短暫血壓下降、心率加快、頭痛、惡心。對血小板減少而致的出血，本藥無效。

◆凝血因子缺乏所致出血，如梗阻性黃疸、膽瘺、腹瀉病人是補充維生素K的適應(yīng)證。其他特殊凝血因子如FⅧ或纖維蛋白原缺乏，可以補充人血漿冷沉淀或纖維蛋白原。

◆ 止血敏是作用于血管的止血藥，增強毛細(xì)血管抵抗力，降低毛細(xì)血管通透性，并能增強血小板粘附功能。此藥的不良反應(yīng)少，使用較多，但效果不甚確切。

滲血不一定都是由于纖溶引起，如果沒有明確纖溶亢進的診斷指標(biāo)，就沒有必要用藥物抑制纖溶。D-二聚體升高、優(yōu)球蛋白凝塊溶解時間縮短，或者在血栓彈力圖上有F縮短（<>

止血藥的藥理性質(zhì)，止血的作用機理，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。目前在外科手術(shù)中很流行混合使用止血藥物，提出所謂“止血三聯(lián)針”，其配伍也比較隨意。如果選擇配伍不當(dāng)，則弊多利少，甚至是致命的。

（來源：手術(shù)風(fēng)險控制）