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大出血是全世界發(fā)病率和死亡率的主要原因。成功的治療需要早期識別、有計劃的反應(yīng)、現(xiàn)成的資源（如血液制品）和快速獲得手術(shù)或介入放射學(xué)治療。大出血通常伴有容量減少、血液稀釋、酸血癥、體溫過低和凝血障礙（因子消耗和纖維蛋白溶解）。在過去十年中，大出血的管理已經(jīng)發(fā)展到現(xiàn)在提供止血復(fù)蘇的“一攬子”，包括：手術(shù)或介入控制出血；定期監(jiān)測止血；先進(jìn)的重癥監(jiān)護(hù)支持；避免致命的體溫過低、酸血癥和凝血障礙的三聯(lián)征。最近的試驗數(shù)據(jù)提倡根據(jù)臨床情況采用更個體化的方法。在獲得凝血測試結(jié)果之前，應(yīng)盡早以 1:1 的比例與紅細(xì)胞給予新鮮冷凍血漿。氨甲環(huán)酸是一種廉價的救命藥，提倡用于重大創(chuàng)傷、產(chǎn)后出血和手術(shù)，但不適用于消化道出血患者。產(chǎn)后出血的纖維蛋白原水平應(yīng)維持在 >?2?g/l，其他出血應(yīng)維持在 >?1.5?g/l。改善嚴(yán)重外傷性出血后的結(jié)果現(xiàn)在正在推動研究將血液制品復(fù)蘇擴展到院前治療。 幾乎每 3 分鐘就有一個人因受傷而死亡，其中 40% 的死亡是由于大出血或其后果造成的 。出血導(dǎo)致的死亡很早，高達(dá) 60% 的死亡發(fā)生在受傷的前 3 小時內(nèi) 。出血仍然是全球孕產(chǎn)婦死亡的主要原因 。出血的原因也可能因地域而異。在資源豐富的地區(qū)，大規(guī)模輸血最常見的適應(yīng)癥是大手術(shù)（61.2%），其次是外傷（15.4%），而產(chǎn)科出血僅占病例的 1.8% 。 自 2015 年英國血液學(xué)會和 2016 年麻醉師協(xié)會發(fā)布主要出血指南以來，該領(lǐng)域已經(jīng)開展了大量隨機對照試驗。這些試驗的總結(jié)顯示在表?1中。
本文的目的是：描述大出血的定義；簡要回顧出血的機制和病理生理學(xué)；對一系列臨床適應(yīng)癥的大出血期間的輸血支持提供當(dāng)代敘述性回顧；并強調(diào)正在進(jìn)行的試驗和不確定的領(lǐng)域。 大出血（外傷）的定義歷來是多變的，包括：24 小時內(nèi)不止一個循環(huán)血量損失（約 70 ml.kg -1，在 70 kg 成人中約 5 l）；在 < 3 小時內(nèi)損失 50% 的總血量；或出血超過 150 ml.min -1。 諸如血液消耗評估和休克指數(shù)（心率除以收縮壓）等評分可用于指導(dǎo)大量輸血的早期預(yù)測，但在臨床實踐中并未常規(guī)使用，并且缺乏高靈敏度 。最近的一項德爾福共識為臨床研究大出血確定了一個實用的基于輸血的定義——在受傷后 2 小時內(nèi)輸注 ≥ 4 個單位的任何血液成分。目前的趨勢是根據(jù)出血對患者生理的臨床影響，制定更實用的定義。大出血可被認(rèn)為是導(dǎo)致收縮壓 < 90 mmHg 或心率 > 110 次/分的出血. 然而，某些患者群體的生理變化可能會被掩蓋，例如老年患者、懷孕和服用β受體阻滯劑的人。 定義也可能因患者群體而異。在產(chǎn)科，產(chǎn)后出血被定義為分娩后 24 小時內(nèi)生殖道失血 > 500 ml 。這可以進(jìn)一步定義為輕度(500–1000 ml) 或重度 (>1000 ml)。重度可分為中度（1000-2000 毫升）或重度（>2000 毫升）。在上消化道和/或下消化道出血的患者中，各種風(fēng)險評分已經(jīng)過驗證，可以對出血的嚴(yán)重程度進(jìn)行分層，以指導(dǎo)后續(xù)管理 。麻醉師在各種情況下都會遇到大出血，包括：急診科（創(chuàng)傷、上消化道出血）；擇期和急診手術(shù)（特別是心臟、肝臟、骨科和血管）；產(chǎn)科; 和重癥監(jiān)護(hù)。在這些情況下，管理的一般原則將是相似的。然而，這些不同的出血來源可能具有不同的病理生理學(xué)，因此以不同的方式表現(xiàn)。 大出血的四個主要原因是外傷；手術(shù); 產(chǎn)科; 和醫(yī)療（如胃腸道出血、抗凝劑）。大出血的機制因出血的病因而異。 與外傷和手術(shù)相關(guān)的出血的病理生理學(xué)影響相似，因為出血是由血管和組織損傷引起的。生理止血是隨著血小板纖維蛋白凝塊的形成而開始的，該凝塊可以密封并止血 。組織損傷導(dǎo)致凝血酶生成增加、纖維蛋白溶解停止和血小板活化，進(jìn)而導(dǎo)致凝塊形成增加和預(yù)防出血 。 當(dāng)凝血系統(tǒng)無法維持止血時，就會發(fā)生創(chuàng)傷引起的凝血病。它的特點是早期內(nèi)源性凝血病，由蛋白 C 的激活和全身性凝血病介導(dǎo) 。體溫過低、缺氧和酸血癥會使情況進(jìn)一步惡化。低溫使血漿凝血酶活性降低 10%/°C，血小板粘附和活化之間的耦合在 30°C 和 34°C 之間消失。酸血癥減少因子復(fù)合物的組裝；因此，酶活性在 pH 7.2 時為正常的 50%，在 pH 7.0 時為 30%，在 pH 6.8 時僅為 20% 。Starling 力的逆轉(zhuǎn)，被認(rèn)為是由于鈉的再分布和神經(jīng)內(nèi)分泌激活，導(dǎo)致間質(zhì)液轉(zhuǎn)移到血管室，晶體液和膠體復(fù)蘇導(dǎo)致稀釋性凝血病。由于抗凝劑和添加劑溶液的存在 ，即使是試圖用紅細(xì)胞、血漿和血小板輸送功能性全血的平衡復(fù)蘇策略也會輸送稀釋的最終產(chǎn)品。激素和細(xì)胞因子的變化導(dǎo)致一系列復(fù)雜的事件，導(dǎo)致內(nèi)皮糖萼的破壞和降解。糖萼是血管通透性的重要決定因素，含有大量的肝素樣物質(zhì)（例如，syndecan 1、血栓調(diào)節(jié)蛋白），當(dāng)其降解時（例如在危重疾病或創(chuàng)傷中）可能會誘導(dǎo)自身肝素化，進(jìn)而加劇凝血功能障礙 。 產(chǎn)前或產(chǎn)后可發(fā)生產(chǎn)科大出血。產(chǎn)前出血的原因包括：胎盤早剝；前置胎盤；和子宮破裂。產(chǎn)后出血的主要原因通常被稱為4T：張力（子宮肌無力）；創(chuàng)傷; 組織（保留的胎盤）；或凝血酶（凝血?。Ｈ焉锲陂g止血變化的詳細(xì)回顧可在其他地方找到 ，但凝血功能障礙僅在少數(shù)產(chǎn)后出血婦女中發(fā)生。然而，它很難預(yù)測，需要緊急識別，以避免陷入無法控制的出血。低纖維蛋白原濃度是嚴(yán)重程度和不良臨床結(jié)果的重要預(yù)測指標(biāo)。真正的彌散性血管內(nèi)凝血，盡管在該人群中很少見，但在羊水栓塞、嚴(yán)重的先兆子癇、HELLP 綜合征和嚴(yán)重的胎盤早剝中可見。 上消化道出血的主要原因是非靜脈曲張（如消化性潰瘍病、胃炎、食管炎）和食道靜脈曲張。消化性潰瘍病的病因已經(jīng)演變。人口老齡化導(dǎo)致抗血小板和非甾體抗炎藥的使用增加，這意味著幽門螺桿菌不再是主要原因。顯著出血是由下層動脈的侵蝕引起的。在胃炎和食道炎中，黏膜擦傷會導(dǎo)致出血。食管靜脈曲張發(fā)展為門靜脈系統(tǒng)和體循環(huán)之間的分流。隨著該系統(tǒng)中的壓力增加，會發(fā)生靜脈曲張破裂，導(dǎo)致出血。下消化道出血最常見的原因是憩室病。出血程度取決于血管/憩室的大小。在所有這些原因中，隨著出血的進(jìn)展，發(fā)生消耗性和稀釋性凝血病，導(dǎo)致大出血。 所有參與治療可能發(fā)生大出血的患者的工作人員都應(yīng)接受適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)，以識別和管理失血，并熟悉醫(yī)院當(dāng)?shù)氐拇蟪鲅桨浮?/span>表2顯示了 2022 年英國血液學(xué)會大出血血液學(xué)管理指南的摘要?。
大出血期間輸血支持（止血復(fù)蘇）的目的（圖?1）是：恢復(fù)循環(huán)血容量以實現(xiàn)足夠的組織灌注和氧合；維持和定期監(jiān)測止血；避免體溫過低、酸血癥和凝血障礙的三聯(lián)征。
當(dāng)失去 30-40% 的循環(huán)血容量（70 kg 男性大約 1500 ml，女性當(dāng)量未知）時，需要輸血紅細(xì)胞 (RBC)，如果失去超過 40% 的血容量（1500–2000 毫升），則立即需要輸血。紅細(xì)胞輸血旨在改善氧輸送，最近的指南推薦目標(biāo)血紅蛋白 (Hb) 濃度為 70–90 g/l。血紅蛋白濃度通常用于指導(dǎo)輸血；然而，其解釋的局限性包括靜脈輸液等復(fù)蘇措施的混雜影響。重要的是要認(rèn)識到初始 Hb 測量值（在液體復(fù)蘇之前）可能是正常的，并且不能準(zhǔn)確反映失血量。這也是因為患者失去全血和轉(zhuǎn)移間質(zhì)液的補償機制需要時間（長達(dá) 1 小時）。在這種情況下，生理性輸血觸發(fā)因素（例如血流動力學(xué)損害、心電圖變化和酸血癥）可能有用 。特別是，乳酸和/或堿缺乏是估計和監(jiān)測出血嚴(yán)重程度的敏感測試 。 應(yīng)通過加溫裝置輸注紅細(xì)胞，以盡量減少患者出現(xiàn)體溫過低的風(fēng)險，在危及生命的出血時可能需要快速輸注裝置。對于立即輸血，O 組紅細(xì)胞應(yīng)在獲得用于組和交叉配血的樣本后發(fā)放。對于有生育能力的女性，應(yīng)優(yōu)先考慮 O 型RH陰性和凱爾陰性血。 新鮮冰凍血漿 (FFP) 是治療全身性凝血病的首選成分（通常由標(biāo)準(zhǔn)凝血測試異常定義，例如凝血酶原時間）。它提供了促凝因子和抗凝因子的平衡來源，還含有急性期反應(yīng)物、免疫球蛋白和白蛋白。它也可以用作擴容的復(fù)蘇液。實驗研究表明，F(xiàn)FP 通過維持糖萼的完整性和減弱內(nèi)毒素上調(diào)對內(nèi)皮功能的有益作用 。通常推薦15–20 ml.kg -1的治療劑量，每單位 FFP 的近似體積為 200–275 ml。 在沒有任何可用的凝血測試的情況下，許多主要的出血方案現(xiàn)在都提倡基于經(jīng)驗比率的復(fù)蘇。低比率實際上定義為每 1 單位 FFP (2:1) 有 2 單位 RBC。軍事環(huán)境中的觀察性研究表明，接受較高比率的患者的生存率有所提高 ，但幸存者偏差 是這些研究中的主要混雜因素。這是一種與時間相關(guān)的偏差，當(dāng)壽命較長的患者比過早死亡的患者更有可能接受治療時，就會出現(xiàn)這種偏差。 2015 年，Holco 等人進(jìn)行了一項具有里程碑意義的試驗，隨機分配了 680 名到達(dá)北美創(chuàng)傷中心的重傷患者，以 1:1:1 的比例與 1:1:2 的比例進(jìn)行血漿、血小板和紅細(xì)胞的早期給予。作者發(fā)現(xiàn)總生存期（主要結(jié)果）沒有差異。1:1:1（高比率）組因失血導(dǎo)致的死亡較低。1:1:1組更多患者在手術(shù)室實現(xiàn)解剖止血；定義為外科醫(yī)生的客觀評估，表明手術(shù)區(qū)域的出血得到控制，無需進(jìn)一步的止血干預(yù) 。然而，對于所有 23 種預(yù)先指定的并發(fā)癥（包括敗血癥、輸血相關(guān)并發(fā)癥、急性呼吸窘迫綜合征和靜脈血栓栓塞），在隨機化后 30 天，這兩組之間沒有發(fā)現(xiàn)差異。 臨床醫(yī)生對在潛在病理生理學(xué)可能不同的尚未研究的非創(chuàng)傷患者群體中實施這些高比率表示擔(dān)憂。例如，在產(chǎn)科中，最常見的出血原因是子宮乏力和生殖道創(chuàng)傷。這些與顯著的凝血障礙無關(guān)，即使大量失血，纖維蛋白原水平也保持相對良好 。一項觀察性研究發(fā)現(xiàn)，與接受低比率的患者相比，需要大量輸血并接受高 RBC:FFP 比率的無創(chuàng)傷患者的 30 天生存率沒有差異。另一項主要基于觀察性研究的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，在創(chuàng)傷和非創(chuàng)傷環(huán)境中，最高的生存益處是 RBC:FFP 比率為 1.5:1。總之，這些數(shù)據(jù)強調(diào)需要進(jìn)一步研究以完善非創(chuàng)傷人群的主要出血方案。 Holcomb 等人的試驗結(jié)果導(dǎo)致了評估院前血漿對創(chuàng)傷患者的療效和安全性的試驗。基本原理是在接近受傷時間進(jìn)行干預(yù)可能會減少凝血障礙和休克的下游并發(fā)癥。一項院前航空醫(yī)用血漿試驗表明，解凍血漿是安全的，可降低 30 天死亡率。然而，摩爾等人在一項調(diào)查創(chuàng)傷后大出血的試驗中，發(fā)現(xiàn)院前血漿給予后 28 天死亡率沒有差異。最近，Crombie 等人調(diào)查了院前紅細(xì)胞輸血和凍干血漿的作用，但沒有發(fā)現(xiàn)對死亡率或乳酸清除率有影響的證據(jù)。對試驗的更仔細(xì)檢查表明，死亡率的差異可能是由于較長的運輸時間和不同的運輸方式。Sperry 等人的試驗（39-52 分鐘）與 Moore 等人的試驗（16-28 分鐘）和 Crombie 等人的試驗（約 20 分鐘）相比，運輸時間更長。該試驗的參與者年齡也更大，受傷更嚴(yán)重 在重大創(chuàng)傷和休克期間可見血小板功能障礙，并且可能與死亡率增加有關(guān)，即使血小板計數(shù)在正常參考范圍內(nèi) 。嚴(yán)重的血小板減少癥被認(rèn)為是大出血的晚期事件 。目前的指南建議在大出血中維持血小板計數(shù) > 50 × 10 9 .l -1但對于創(chuàng)傷性腦損傷或顱內(nèi)出血患者可能需要更高的計數(shù) (>100 × 10 9 .l -1 ) 。 越來越感興趣的是正在服用抗血小板藥物并出現(xiàn)大出血的患者的管理。巴哈羅格魯?shù)葘⒛簧巷B內(nèi)出血患者隨機分配，在受傷前至少 7 天服用抗血小板藥物且 GCS > 8，在診斷性腦成像后 90 分鐘內(nèi)接受標(biāo)準(zhǔn)治療或血小板輸注標(biāo)準(zhǔn)治療 。在接受抗血小板治療并出現(xiàn)急性顱內(nèi)出血的患者中，血小板輸注與死亡或依賴的風(fēng)險增加有關(guān)。該試驗中的大多數(shù)患者正在服用阿司匹林，因此尚不清楚這些發(fā)現(xiàn)是否適用于越來越多正在服用二磷酸腺苷受體拮抗劑（如氯吡格雷）的患者。觀察性數(shù)據(jù)表明，在服用抗血小板藥物且沒有血小板減少癥的胃腸道出血患者中輸注血小板可能會增加死亡率，而對再出血率沒有任何影響 。需要進(jìn)一步研究血小板輸注的最佳使用。 纖維蛋白原對于凝塊形成和止血至關(guān)重要，但特定患者群體中纖維蛋白原補充（治療或預(yù)防）的精確水平仍有待完全確定。在產(chǎn)科，纖維蛋白原濃度 < 2 g/l對從中度到重度出血的進(jìn)展具有 100% 的陽性預(yù)測值 。濃縮纖維蛋白原的兩種治療選擇可用于補充纖維蛋白原：冷沉淀和纖維蛋白原濃縮物。在英國，冷沉淀是纖維蛋白原濃縮物的主要來源。由于纖維蛋白原濃縮物具有潛在的優(yōu)勢，例如降低感染風(fēng)險（未純化的冷沉淀物，從五個供體中獲得一個池；纖維蛋白原濃縮物經(jīng)過純化并減少病原體）和提供標(biāo)準(zhǔn)化濃度的纖維蛋白原，人們對纖維蛋白原濃縮物產(chǎn)生了相當(dāng)大的興趣. 然而，目前缺乏纖維蛋白原濃縮物優(yōu)于冷沉淀物的臨床證據(jù)。最近的一項試驗發(fā)現(xiàn)，在心臟搭橋術(shù)后出現(xiàn)臨床顯著出血和低纖維蛋白原血癥的患者中，濃縮纖維蛋白原不劣于冷沉淀。目前的指南建議在大出血中維持 > 1.5 g/l的纖維蛋白原濃度，但產(chǎn)科出血中應(yīng)以> 2 g/l為目標(biāo) 。可預(yù)防或逆轉(zhuǎn)凝血病的藥物干預(yù) 氨甲環(huán)酸 氨甲環(huán)酸的有效性和安全性的證據(jù)似乎比許多其他患者血液管理干預(yù)措施的證據(jù)更大 。大型、務(wù)實的隨機對照試驗表明，嚴(yán)重創(chuàng)傷、產(chǎn)后出血和輕度至中度創(chuàng)傷性腦損傷 的死亡率降低，同時心臟手術(shù)和剖腹產(chǎn)后輸血需求減少 。最近，Devereaux 等人在一項對 9535 名接受非心臟大手術(shù)的患者進(jìn)行的試驗中，與安慰劑相比，氨甲環(huán)酸可減少出血事件（危及生命、主要或關(guān)鍵器官）。 在遭受重大創(chuàng)傷的患者中，應(yīng)盡早給予氨甲環(huán)酸，最好在前 3 小時內(nèi)給予，因為在此時間點之后每延遲 15 分鐘，生存獲益就會降低 10%。在產(chǎn)后出血中也觀察到在 3 小時內(nèi)給予氨甲環(huán)酸的類似益處 。對 216 項試驗（125,550 名參與者）的薈萃分析支持氨甲環(huán)酸的安全性，這些試驗沒有發(fā)現(xiàn)血栓栓塞事件、心肌梗塞和腦缺血風(fēng)險增加的證據(jù) 。氨甲環(huán)酸可能無益的一組患者是胃腸道出血患者，一項大型實用試驗的結(jié)果顯示死亡率沒有降低，靜脈血栓形成的風(fēng)險增加 。這些發(fā)現(xiàn)的可能原因包括給予高劑量的氨甲環(huán)酸（24 小時內(nèi) 4 克）和許多這些患者延遲到醫(yī)院就診，錯過了過度纖溶的早期階段。 目前氨甲環(huán)酸研究的領(lǐng)域包括劑量、途徑（例如肌肉注射，這可能允許更快的院前給藥）和在一系列臨床環(huán)境中氨甲環(huán)酸給藥的時間安排 。一項藥代動力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，在接受剖宮產(chǎn)的高危患者中，血漿氨甲環(huán)酸水平與 BMI 呈負(fù)相關(guān)，這就提出了一個問題，即 BMI 升高的患者是否需要更高的劑量 。凝血酶原復(fù)合物濃縮物 凝血酶原復(fù)合物濃縮物是一種血漿來源的濃縮物，含有三種或四種維生素 K 依賴性凝血因子（II、VII、IX、X）。推薦在大出血或危及生命的出血情況下以 25 IU.kg -1的起始劑量快速逆轉(zhuǎn)華法林，但在此環(huán)境之外使用華法林的證據(jù)有限。在特定的逆轉(zhuǎn)藥物可用之前，凝血酶原復(fù)合物濃縮物已在標(biāo)簽外用于直接口服抗凝劑繼發(fā)的出血。然而，它不直接抑制直接口服抗凝劑或影響因子 Xa 水平 。 考慮到潛在優(yōu)勢，例如給藥速度更快、凝血因子濃度更高和輸注體積更小，正在研究在接受心臟手術(shù)的患者中使用凝血酶原復(fù)合物濃縮物（出血很常見，患者可能容易出現(xiàn)容量超負(fù)荷）。最近兩項關(guān)于心臟手術(shù)的小型研究將凝血酶原復(fù)合物濃縮物與 FFP 進(jìn)行了比較，報告稱凝血酶原復(fù)合物濃縮物沒有安全問題、卓越的止血效果和更少的輸血需求。抑肽酶、去氨加壓素、重組活化因子 VII、直接口服抗凝解毒劑 目前沒有足夠的高質(zhì)量證據(jù)推薦在大出血中使用任何這些藥物。重新評估后，抑肽酶可用于預(yù)防接受冠狀動脈旁路移植術(shù)的大失血高風(fēng)險患者的出血。去氨加壓素被認(rèn)為是血小板輸注的替代品，目前的數(shù)據(jù)（主要是在圍手術(shù)期）表明輸血需求略有減少，失血量幾乎沒有臨床意義 。 在大出血中使用重組因子 VIII 主要是“標(biāo)簽外”，系統(tǒng)評價沒有證據(jù)表明對死亡率有影響，并增加動脈血栓形成的風(fēng)險 。它在無血友病患者中的使用應(yīng)僅限于臨床試驗。 直接口服抗凝劑可大致分為 Xa 因子抑制劑（利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班）和直接凝血酶 (IIa) 抑制劑（達(dá)比加群）。有兩種特定藥物被批準(zhǔn)用于逆轉(zhuǎn)直接口服抗凝劑：idarucizumab 用于逆轉(zhuǎn)達(dá)比加群；以及用于利伐沙班和阿哌沙班的 andexanet alfa 。目前尚無批準(zhǔn)用于艾多沙班的逆轉(zhuǎn)藥物。人源化單克隆抗原結(jié)合片段中的 Idarucizumab 結(jié)合達(dá)比加群的親和力比凝血酶高 350 倍。Andexanet alfa 是酶失活因子 Xa 的截短形式。它結(jié)合和隔離因子 Xa 抑制劑分子并迅速降低抗 FXa 活性?？梢栽谄渌胤秸业綄@些藥物使用的詳細(xì)回顧 。 獲取準(zhǔn)確的病史對于確定患者是否服用抗凝劑或抗血小板藥物非常重要，因為這些患者的出血死亡率很高。早期識別也將允許更有針對性的管理（例如凝血酶原復(fù)合物濃縮物、直接口服抗凝劑的特定解毒劑）。還應(yīng)避免體溫過低和低鈣血癥。 細(xì)胞搶救的作用是在重大的擇期手術(shù)中確立的。為大出血實施細(xì)胞搶救服務(wù)以應(yīng)對緊急情況通常需要 24 小時服務(wù)，并且運行此類服務(wù)會產(chǎn)生相關(guān)成本。一項對剖宮產(chǎn)中使用細(xì)胞搶救的隨機對照試驗的成本效益分析發(fā)現(xiàn)，雖然它在避免輸血方面比標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理略有效，但它的成本更高，估計每位患者的平均成本為 1327 英鎊（1542 美元） ，1545 歐元）?，F(xiàn)有證據(jù)表明，細(xì)胞搶救可能會減少緊急創(chuàng)傷手術(shù)中的輸血需求，但這并不能轉(zhuǎn)化為死亡率的提高或成本的節(jié)省 。實驗室監(jiān)測：常規(guī)凝血試驗與粘彈性止血試驗 大出血指南建議每 30-60 分鐘進(jìn)行一次凝血測試和血小板計數(shù)，具體取決于失血的嚴(yán)重程度和/或直到出血停止。這些測試的主要局限性包括周轉(zhuǎn)時間長和對大出血的預(yù)測不佳 。因此，人們對使用包括血栓彈力圖、旋轉(zhuǎn)血栓彈力圖和 Sonoclot在內(nèi)的粘彈性止血測定法產(chǎn)生了相當(dāng)大的興趣。有關(guān)這些設(shè)備如何工作的詳細(xì)評論可以在其他地方找到 。粘彈性止血試驗的公認(rèn)優(yōu)勢包括快速周轉(zhuǎn)時間和評估整體功能性凝血曲線的一組參數(shù)。缺點包括需要訓(xùn)練有素的用戶在場、標(biāo)準(zhǔn)化程度低（除了制造商報告的參考范圍之外）以及缺乏跨專業(yè)的通用算法。 目前英國血液學(xué)會指南建議在心臟和肝臟手術(shù)中使用粘彈性止血試驗，并謹(jǐn)慎建議它們也可用作當(dāng)?shù)厣潭ǖ墓芾懋a(chǎn)科和創(chuàng)傷出血的流程的一部分，并制定適當(dāng)?shù)恼邅砭S持這些設(shè)備。創(chuàng)傷出血的單中心、隨機對照試驗表明，使用粘彈性止血試驗可降低死亡率和臨床相關(guān)出血 。然而，Baksaas-Aasen 等人比較了使用常規(guī)凝血測試的標(biāo)準(zhǔn)大出血方案與粘彈性止血測定指導(dǎo)流程，發(fā)現(xiàn)在 24 小時內(nèi)存活且未大量輸血的患者的主要結(jié)果沒有差異 。 無論使用哪種方法（常規(guī)測試或粘彈性止血試驗），可能更重要的是重復(fù)測試的過程，在縱向測試之間進(jìn)行比較和重新評估，而不是獨立測試的結(jié)果來指導(dǎo)決策。粘彈性止血試驗需要注意的重要一點是，它們對檢測創(chuàng)傷中的纖維蛋白溶解不太敏感，因此不應(yīng)用于阻止使用氨甲環(huán)酸。 大出血是一種醫(yī)療緊急情況，但在進(jìn)行明確的手術(shù)或放射干預(yù)以控制出血之前，我們?nèi)绾尾拍茏詈玫乇３只颊叩纳?？此外，我們是否評估了不同策略的全面健康經(jīng)濟(jì)影響？治療一名大出血患者的估計費用為 20,600 英鎊（23,941 美元，23,992 歐元）（大出血為 24,000 英鎊（27,862 美元，27,952 歐元））。在全國范圍內(nèi)推斷這些成本估計每年用于管理創(chuàng)傷后大出血的成本為 8500 萬英鎊（9900 萬美元，9900 萬歐元）。 止血復(fù)蘇是初始器官支持的基礎(chǔ)，血液成分的類型、成分和數(shù)量一直是深入研究的主題，但仍存在不確定性。我們現(xiàn)在有臨床試驗，例如 Sperry 等人的試驗表明在院前環(huán)境中給予的相對少量的血漿可能會改善結(jié)果，但這尚未在其他研究中得到復(fù)制。運輸時間的差異已被確定為這些發(fā)現(xiàn)的潛在原因。此類試驗為明確需要的研究審查指明了方向。 其他試驗已經(jīng)證明了意想不到的發(fā)現(xiàn)。24 小時大劑量氨甲環(huán)酸輸注對急性胃腸道出血患者的影響發(fā)現(xiàn)了傷害的證據(jù)，并且沒有減少因出血引起的死亡。這個結(jié)果與 Shakur 等人的試驗不同，然而，這些試驗是作為單獨的獨立研究資助的，這些研究昂貴且資源密集，通常一次只能回答一個研究問題。正在進(jìn)行的評估全血和早期纖維蛋白原替代在嚴(yán)重創(chuàng)傷中的作用以及冷凍血小板在手術(shù)中的作用的試驗將為未來的實踐提供信息（表?3）
往前走，需要什么？繼續(xù)需要臨床試驗，這些試驗在設(shè)計上更有效，旨在招募最廣泛的患者，并且可以測試多種不同的干預(yù)措施，如最近的平臺試驗所示 。創(chuàng)傷越來越被認(rèn)為是所有年齡段的疾病，包括老年患者。衰老的生理學(xué)以及對輸液和輸血療法的不同反應(yīng)意味著未來的試驗需要超越道路交通碰撞中典型的年輕摩托車手，并解決老年人群的結(jié)果，包括越來越多的服用抗血小板和抗凝藥物的患者. 特別是，在頭部受傷和外傷性顱內(nèi)出血后使用抗血小板藥物的患者輸注血小板的作用尚不確定。但最重要的是，我們需要更好地了解如何根據(jù)出血原因來針對我們的不同療法。與手術(shù)、產(chǎn)后出血和胃腸道出血等大出血的其他臨床環(huán)境相比，我們在創(chuàng)傷臨床研究方面的投入更多。然而，這些是緊急情況的臨床環(huán)境，在這些環(huán)境中，我們醫(yī)院越來越多地激活大量出血方案。 雖然迄今為止研究的重點是降低早期死亡率，但一個相對未探索的領(lǐng)域是大出血患者的長期預(yù)后。一項研究報告了在最初受傷后一年內(nèi)多達(dá) 50% 的幸存者出現(xiàn)了不利的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)果和較差的功能狀態(tài) ?？刂瞥鲅耐饪?、放射學(xué)和內(nèi)窺鏡檢查技術(shù)以及重癥監(jiān)護(hù)支持也不斷取得進(jìn)步，所有這些都將導(dǎo)致更新指南并重新評估未來不同臨床情況下的大出血管理原則。來源：
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