本文為《中國醫(yī)學(xué)論壇報》為“2015年美國血液病學(xué)會年會（ASH 2015）”特別策劃。

在ASH 2015上，中山大學(xué)腫瘤防治中心的林桐榆教授所帶領(lǐng)的團隊共有3項研究以壁報形式發(fā)布。林教授在接受本報記者采訪時介紹，這3項研究是圍繞“如何爭取最大治療療效的同時將毒性作用降至最低”的問題而開展的系列研究。他表示，腫瘤治療非常復(fù)雜，在增強療效的同時通常會導(dǎo)致毒性作用增強；對于高危的患者，我們應(yīng)該采用更加積極的治療方案以提高療效；而對于低危患者，則應(yīng)采用治療花費和毒性作用都較低的簡單方案；在使用強化治療的時候，我們尤其應(yīng)關(guān)注在療效相同的情況下減少患者毒性反應(yīng)。

圖 林桐榆教授（右）與M.D.安德森癌癥中心導(dǎo)師、原淋巴瘤科主任（左）

• 研究1（摘要號：2690） 中國西南臨床腫瘤協(xié)作組(CSWOG)開展的一項前瞻性Ⅲ期臨床研究對比RCHOP-14與RCHOP-21治療初治彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）

R-CHOP（利妥昔單抗＋環(huán)磷酰胺＋多柔比星＋長春新堿＋潑尼松）當(dāng)前已是CD20陽性DLBCL的一線方案，該研究旨在比較每2周1次R-CHOP（RCHOP-14）與每3周1次R-CHOP（RCHOP-21）治療DLBCL的療效和毒性作用。從2008年1月至2014年12月，共702例新診斷DLBCL患者入組。總體完全緩解（CR）率為70.7%，部分緩解（PR）率為19.4%，2.3%的患者疾病穩(wěn)定（SD），7.1%的患者疾病進(jìn)展（PD）。RCHOP-21組的CR率72.8%，PR率18.4%，6.5%PD，有效率為91.2%，復(fù)發(fā)率為22.6%；RCHOP-14組的CR率69.1%，PR率20.9%，7.7%PD，有效率為90.0%，復(fù)發(fā)率為16.8%，兩組間無顯著性差異。中位隨訪35.95個月，兩組的5年DFS率、OS率和PFS率無顯著性差異。兩組的不良反應(yīng)也無顯著性差異。因此，結(jié)論為RCHOP-14未顯示療效優(yōu)于RCHOP-21。

林教授表示，全世界有3項類似研究同時在進(jìn)行，盡管我們的這項研究發(fā)布晚于歐洲和美國的同類研究，但分析更全面?？傮w而言，RCHOP-14與RCHOP-21治療初治的DLBCL，近期療效、生存以及不良反應(yīng)均沒有明顯差別，不能認(rèn)為RCHOP-14優(yōu)于RCHOP-21，R-CHOP的21天化療方案仍是目前標(biāo)準(zhǔn)方案。但通過國際預(yù)后指數(shù)（IPI）評分進(jìn)行分層后評估，則可發(fā)現(xiàn)R-CHOP對IPI 0-1分的患者效果更好，IPI 2分者療效一般，而對IPI 3-4分者療效就比較差，提示在利妥昔單抗時代，調(diào)整的IPI（MR-IPI）可以作為治療前對預(yù)后進(jìn)行預(yù)測的指標(biāo)之一。

• 研究2（摘要號1458） R-CHOP治療DLBCL期間¹⁸F一FDG PET/CT預(yù)測預(yù)后價值的一項前瞻性研究

臨床上推薦¹⁸F一FDG PET/CT用于監(jiān)測DLBCL的治療反應(yīng)，但對其預(yù)測預(yù)后的作用還存在爭議，并且既往研究多為回顧性。這是一項探討強化化療用于改善DLBCL的前瞻性、多中心、隨機Ⅲ期研究的子研究，納入205例患者，在治療前、2個周期、4個周期和6個周期R-CHOP治療后分別接受PET/CT掃描。結(jié)果顯示，中位隨訪25.46個月，治療2個周期后PET/CT顯示陰性的患者3年P(guān)FS率和OS率顯著高于陽性者，4個周期后PET/CT顯示陰性患者的轉(zhuǎn)歸也是好于陽性者，而完成4個周期治療后PET/CT仍顯示陽性的患者預(yù)后最差。多變量分析顯示，R-CHOP治療4個周期后PET/CT顯示陰性是PFS的獨立預(yù)后因素，提示可用于預(yù)測DLBCL患者治療預(yù)后。

林教授表示，雖然R-CHOP是DLBCL的基本治療方案，但并非對所有的患者都是最佳方案。該研究是首個大樣本量、前瞻性臨床研究，以IHP標(biāo)準(zhǔn)和5分法進(jìn)行判讀，2程化療后和4程化療后的中期18F-FDG PET-CT顯像為陰性的患者PFS和OS均優(yōu)于相應(yīng)的陽性患者，提示中期PET-CT對DLBCL患者的預(yù)后具有預(yù)測作用。2程化療后的PET-CT的陽性預(yù)測值較低，假陽性率較高。4程化療后PET-CT檢查的時間有利于提高陽性預(yù)測值和降低假陽性率，同時4程化療后的中期PET-CT是DLBCL患者的獨立預(yù)后因素。推薦在4程化療后進(jìn)行中期PET-CT檢查。5分法比IHP標(biāo)準(zhǔn)的陽性預(yù)測率更高，可一定程度降低中期PET-CT的假陽性率。推薦在中期PET-CT采用5分法進(jìn)行判讀。不僅明確了R-CHOP治療期間PET/CT評估預(yù)測預(yù)后的價值，同時也提示4個周期R-CHOP方案治療后如果PET/CT仍顯示陽性，應(yīng)該進(jìn)一步活檢，明確亞型后個體化地為此類患者選擇其他的方案。

• 研究3（摘要號 3956）探討針對大劑量甲氨蝶呤（MTX）進(jìn)行亞葉酸鈣挽救治療的最佳時機：一項前瞻性、自身對照、隨機研究

由于血腦屏障的存在，外周血中只有13%MTX能夠進(jìn)入腦脊液中預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病和非霍奇金淋巴瘤（NHL）發(fā)生和復(fù)發(fā)，增加劑量能使腦脊液中MTX濃度增加，但對正常器官存在嚴(yán)重副作用。亞葉酸鈣挽救治療用于減少MTX的毒性作用，但合適的給藥時機尚不明確。研究納入35例適合大劑量MTX治療的NHL患者，其中11例累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)。16例患者接受挽救治療的時間是首個療程的第6個小時和第2個療程的第12小時，19例患者接受挽救治療的時機是首個療程的第12個小時和第2個療程的第6個小時。結(jié)果顯示，多數(shù)患者M(jìn)TX濃度在應(yīng)用MTX 12個小時后達(dá)最高，18小時后降至最低有效濃度，48小時后達(dá)到安全范圍；兩種挽救治療方式中MTX濃度沒有差異，但化療后6個小時給予挽救治療的毒性反應(yīng)較低。

林教授表示，在當(dāng)前的精準(zhǔn)醫(yī)療時代，我們不僅要關(guān)注最大化療效，也要注意將患者毒性反應(yīng)降至最低。大劑量MTX的治療在原發(fā)中樞淋巴瘤、高危淋巴瘤的中樞預(yù)防和骨肉瘤中起重要的作用。這項研究用詳細(xì)的數(shù)據(jù)顯示了患者接受大劑量MTX持續(xù)靜滴12小時大部分患者于第12小時時MTX血藥濃度達(dá)峰值，第18小時時MTX血藥濃度降至最小有效濃度以下，第48小時時降至安全濃度以下，化療后6個小時給予亞葉酸鈣解救治療的3/4級血液學(xué)毒性、1/2級口腔潰瘍、乏力、MTX排出延遲率等發(fā)生率較低。患者接受大劑量MTX治療,于MTX靜滴結(jié)束后第6小時開始亞葉酸鈣解救治療是較佳的選擇。

（采寫：《中國醫(yī)學(xué)論壇報》許景紅）