一直以來(lái)，我國(guó)淋巴瘤發(fā)病率雖然不如肺癌、胃癌、肝癌、乳腺癌等常見癌癥的發(fā)病率高，但處于逐年上升階段。我國(guó)淋巴瘤的發(fā)病率較歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家低，但近些年來(lái)的資料顯示淋巴瘤發(fā)病人數(shù)每年以5%的速率增加，十大癌癥發(fā)病率排8-9位。

彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤是國(guó)內(nèi)外最常見的淋巴瘤亞型，其發(fā)病特征與人種并無(wú)特殊關(guān)聯(lián)。但在國(guó)外患者中，惰性淋巴瘤患者比例遠(yuǎn)高于國(guó)內(nèi)，這也是歐美國(guó)家淋巴瘤治療效果比國(guó)內(nèi)好原因之一。

惰性淋巴瘤多見于老年患者。部分國(guó)家比中國(guó)更早步入老齡化社會(huì)，因此發(fā)達(dá)國(guó)家患者中惰性淋巴瘤患者比例較高。但隨著我國(guó)人口年齡結(jié)構(gòu)的改變，老齡化趨勢(shì)加快，惰性淋巴瘤患者人群正處于逐年增加的階段，未來(lái)惰性淋巴瘤人群可能是我國(guó)淋巴瘤患者的主要人群之一。

以利妥昔單抗為基礎(chǔ)聯(lián)合6-8個(gè)周期的CHOP21化療是初治DLBCL患者的一線標(biāo)準(zhǔn)治療方案。多療程的化療提升DLBCL治療有效率的同時(shí)，也增加了心臟毒性、化療相關(guān)肺損傷、免疫抑制、血液學(xué)毒性等化療相關(guān)不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。如何優(yōu)化治療方案以達(dá)到平衡療效和化療不良反應(yīng)，改善預(yù)后是近年來(lái)的研究熱點(diǎn)。

既往發(fā)表在Lancet Oncol的RICOVER研究曾顯示6周期的14天R-CHOP方案療效并不劣于8周期14天R-CHOP方案。對(duì)21天標(biāo)準(zhǔn)方案并無(wú)相關(guān)結(jié)論，Laurie H Sehn教授深入分析GOYA三期數(shù)據(jù)評(píng)估了接受標(biāo)準(zhǔn)的R-CHOP21方案6或8周期低危患者的療效及不良反應(yīng)。與6個(gè)周期相比，8個(gè)周期CHOP方案治療并沒(méi)有使低?；颊攉@得進(jìn)一步受益。因此，對(duì)于低危DLBCL患者，標(biāo)準(zhǔn)治療可酌情將CHOP方案減少為6個(gè)周期。

FLYER研究則進(jìn)一步回答了年輕、低危、預(yù)后良好的患者，是否可以在6周期R-CHOP方案的基礎(chǔ)上進(jìn)一步降低治療強(qiáng)度。對(duì)于年輕、低危、預(yù)后較好的患者，減少2個(gè)周期的CHOP方案化療也能達(dá)到預(yù)期療效，而化療藥的毒副作用如阿霉素的心臟毒性等，會(huì)嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及遠(yuǎn)期預(yù)后，因此化療減期對(duì)年輕患者更有優(yōu)勢(shì)。

來(lái)自中國(guó)的學(xué)者們嘗試通過(guò)應(yīng)用多柔比星脂質(zhì)體(PLD)替代阿霉素減少初治患者的化療相關(guān)心臟毒性以改良R-CHOP方案。研究入組了102例初治DLBCL和FL隨機(jī)分至R-CDOP(多柔比星脂質(zhì)體)和R-CHOP(阿霉素)兩組，評(píng)估療效的同時(shí)，應(yīng)用N末端proB型利尿鈉肽(NT-proBNP)，左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)和心肌酶等指標(biāo)評(píng)估心臟功能。結(jié)果顯示，與標(biāo)準(zhǔn)R-CHOP方案相比，R-CDOP方案提升療效的同時(shí)，也是患者改善心臟毒性的更安全的治療選擇。

復(fù)發(fā)難治性彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤患者

臨床診療策略

現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)治療方案已經(jīng)能夠?qū)⒉糠謴浡驜細(xì)胞淋巴瘤患者治愈，有近三分之一的患者會(huì)進(jìn)入復(fù)發(fā)難治狀態(tài)，這類患者單純依靠R-CHOP方案無(wú)法滿足其治療需求，因此在復(fù)發(fā)難治性彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤領(lǐng)域，我們進(jìn)行了諸多探索。

在原有R-CHOP方案中，加上VP16形成R-ECHOP方案。同時(shí)改變給藥方式，將原有短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行的化療，改為96小時(shí)連續(xù)滴注，力求在體內(nèi)保持一個(gè)可持續(xù)的最低有效濃度。R-ECHOP的好處是能夠部分克服腫瘤細(xì)胞耐藥的情況，針對(duì)一些具有不良預(yù)后因素的彌漫大B有更高的完全緩解率。

對(duì)于部分亞型，如雙打擊、雙表達(dá)等，臨床中一般認(rèn)為這類亞型的患者應(yīng)提高治療強(qiáng)度。雙打擊亞型的患者預(yù)后較差，因此至少需要R-EPOCH方案進(jìn)行治療，同時(shí)需要考慮疾病緩解后的移植問(wèn)題。目前針對(duì)雙打擊患者的移植選擇問(wèn)題，還沒(méi)有定論。部分醫(yī)生認(rèn)為，這類患者必須使用異體造血干細(xì)胞移植，但鑒于此類治療風(fēng)險(xiǎn)較高，也有醫(yī)生持反對(duì)態(tài)度，或考慮增加靶向藥物治療，避免異體造血干細(xì)胞移植。

今后，隨著基因檢測(cè)的發(fā)展，希望能夠開展分子病理分型，使淋巴瘤的治療邁向基因分型時(shí)代，進(jìn)行更加精準(zhǔn)的治療。

免疫治療在淋巴瘤治療中的發(fā)展前景

隨著免疫檢查點(diǎn)抑制劑和生物標(biāo)志物的不斷被發(fā)現(xiàn)，免疫治療將會(huì)是未來(lái)淋巴瘤治療的重要方向之一。PD-1/PD-L1抑制劑的出現(xiàn)及CAR-T技術(shù)的不斷被應(yīng)用，代表淋巴瘤免疫治療走向了新階段。通過(guò)免疫治療我們可以明顯看到腫瘤退縮或緩解，因而免疫治療受到臨床醫(yī)生的廣泛關(guān)注，部分病人從中獲得疾病緩解甚至治愈，令人對(duì)其未來(lái)發(fā)展充滿期待。

遵循現(xiàn)有免疫治療思路繼續(xù)研究，免疫學(xué)家將會(huì)研發(fā)越來(lái)越多的免疫治療藥物，惠及患者。未來(lái)我們可能會(huì)生產(chǎn)出適合所有人的異體細(xì)胞產(chǎn)品，不需要臨時(shí)抽取病人的免疫細(xì)胞進(jìn)行培養(yǎng)擴(kuò)增，細(xì)胞經(jīng)過(guò)處理，不會(huì)產(chǎn)生排異反應(yīng)，只需根據(jù)患者需要進(jìn)行使用即可，這可能是CAR-T等免疫細(xì)胞治療的理想狀態(tài)。