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如何合理選擇肺栓塞的確診方法，聽(tīng)聽(tīng)專(zhuān)家怎么說(shuō)…… 急性肺血栓栓塞癥（pulmonary embolism，PE）大家都不陌生，在臨床上十分常見(jiàn)，該疾病主要病理生理特征和臨床表現(xiàn)為肺循環(huán)和呼吸功能的障礙。如不能及時(shí)確診和治療可能會(huì)造成患者死亡。所以對(duì)于急性肺血栓栓塞癥的評(píng)估方法應(yīng)該高效，并且避免不必要的檢查。 那么我們到底應(yīng)該如何操作才能夠及時(shí)確診和治療呢？讓我們看看在武漢召開(kāi)的中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)年會(huì)-第二十次全國(guó)呼吸病學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議上，來(lái)自浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院的應(yīng)可凈教授是怎么說(shuō)的。 肺血栓栓塞癥確診檢查方法的優(yōu)劣勢(shì)
肺血栓栓塞癥的常規(guī)檢查方式有很多種，而這些檢查方式各有各有優(yōu)缺點(diǎn)，讓我們慢慢往下看： 優(yōu)勢(shì)： CTPA的優(yōu)勢(shì)非常突出，它可以顯示肺血管內(nèi)外，栓子形態(tài)，部位及堵塞程度，且敏感性（70%-100%）和特異性都非常高（76%-100%）。CTPA還具有無(wú)創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)。因?yàn)橐陨线@些優(yōu)點(diǎn)，所以在鑒別診斷時(shí)可作為首選檢查。CTPA對(duì)急慢性血栓、非血栓栓子都有一定的參考價(jià)值。劣勢(shì)：
對(duì)亞段以下PE檢出率較低（雙能量CT除外），所以針對(duì)亞段以下PE檢查需要考慮別的檢查方式。 CTPA征象：
直接征象：1.部分充盈缺損；2.附壁充盈缺損；3.完全閉塞；4.“軌道征”即心充盈缺損；5.肺動(dòng)脈纖細(xì)，腔內(nèi)灌注減低，不均勻（縱隔窗）； 間接征象：1.“馬賽克”征；2.肺梗死灶；3.肺動(dòng)脈高壓，心臟增大，右心功能不全。 
圖為：CTPA典型征象 V/Q顯像在診斷急性肺栓塞的敏感性為92%，特異性為87%。V/Q顯像的優(yōu)點(diǎn)在于不受肺動(dòng)脈直徑的影響，在診斷亞段以下急性肺栓塞中具有特殊意義。并且對(duì)于患者來(lái)說(shuō)V/Q顯像的輻射劑量低，可適用于臨床評(píng)估PE可能性低、年輕，或存在造影過(guò)敏、嚴(yán)重腎功能不全等問(wèn)題的患者。任何引起肺血流或通氣受損的因素如肺部炎癥、肺部腫瘤、慢性阻塞性肺疾病等均可造成局部通氣血流失調(diào)，單憑V/Q檢查可能造成誤診，所以臨床應(yīng)用需結(jié)合低劑量CT排除肺部炎癥、腫瘤、慢阻肺等疾病。V/Q典型征象：與通氣顯像不匹配的肺段分布灌注缺損。 
圖為：V/Q顯像 ? 高度可能：2個(gè)或2個(gè)以上肺段通氣/灌注不匹配；? 低度可能：肺段灌注缺損或<2個(gè)肺段范國(guó)的通氣/灌注不匹配；? SPECT發(fā)現(xiàn)1個(gè)或1個(gè)以上肺段V/Q不匹配即為陽(yáng)性。相對(duì)于CTPA，MRPA一個(gè)重要的優(yōu)勢(shì)在于可同時(shí)評(píng)價(jià)患者的右心功能。對(duì)患者而言MRPA的優(yōu)勢(shì)也很明顯，MRPA無(wú)X線(xiàn)輻射，無(wú)含碘造影劑，且對(duì)急慢性血栓有一定鑒別能力，適用于腎功能?chē)?yán)重受損，對(duì)碘造影劑過(guò)敏或妊娠期患者。 劣勢(shì)： 對(duì)肺段以下水平的PTE診斷價(jià)值有限，且檢查時(shí)間較長(zhǎng)，患者需要長(zhǎng)時(shí)間保持不動(dòng)。 
圖為：磁共振灌注成像 優(yōu)勢(shì)： 隨著CTPA技術(shù)發(fā)展，PA的應(yīng)用逐漸減少，但它還是肺栓塞診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，敏感性98%，特異性95%-98%。PA適用于其他檢查不能確診，需要進(jìn)行肺栓塞介入（或手術(shù)前）的患者。但值得我們注意的是，PA作為有創(chuàng)檢查，它可能導(dǎo)致患者死亡（0.1％）或發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥（1.5％）。
圖為：肺動(dòng)脈造影
優(yōu)勢(shì)： ECHO在提示診斷、預(yù)后評(píng)估及除外其他心血管疾病方面有重要價(jià)值。它可以排除其他疾病，如室間隔破裂、夾層主動(dòng)脈、心包填塞等。 對(duì)中央型肺動(dòng)脈栓塞診斷也有一定價(jià)值，經(jīng)食道超聲可探察到主肺動(dòng)脈和左、右肺動(dòng)脈，敏感性和特異性可達(dá)80%-90%。 對(duì)于栓子來(lái)源于心臟的肺栓塞，可直接觀察到右心系統(tǒng)的血栓。1.右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度降低；2.右心室和（或）右心房擴(kuò)大；3.室間隔左移和運(yùn)動(dòng)異常；4.近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張；5.三尖瓣反流速度增快；6.下腔靜脈擴(kuò)張。
上面我們說(shuō)了那么多檢查手段，但到底應(yīng)該如何選擇還是需要根據(jù)臨床上患者的具體癥狀。我們初步可以將疑似肺栓塞的患者分為兩個(gè)大類(lèi)：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者。 1. 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者大多數(shù)PE患者在就診時(shí)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，我們有足夠的時(shí)間采用系統(tǒng)性法來(lái)診斷PE。我們需要做到有效率地診斷出所有臨床上重要的PE，同時(shí)避免不必要的檢查風(fēng)險(xiǎn)。我們可以選擇性的結(jié)合臨床評(píng)估、3層的驗(yàn)前概率（pretest probability，PTP）評(píng)估、PE排除標(biāo)準(zhǔn)（PE rule out criteria，PERC）、D-二聚體檢測(cè)和影像學(xué)檢查來(lái)完成診斷。只要懷疑為PE，可通過(guò)臨床格式塔（gestart）評(píng)估或經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的PTP評(píng)分來(lái)計(jì)算，結(jié)合D-二聚體檢測(cè)，這樣可以有較高的敏感性。而另一種，meta分析表明概率評(píng)分可能特異性更高，并且可以提高CTPA的診斷性檢出率。另外，臨床上還常常使用Wells評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。Wells計(jì)算可以分為低、中、高三檔，當(dāng)分?jǐn)?shù)低于2分，那么PE概率低，2-6分，PE概率中等，如果高于6分，則PE概率高。
圖為：Wells評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如果通過(guò)PE的驗(yàn)前顯示患者為PE概率低的患者（如PTP<15%，wells評(píng)分<2分），那么我們就需要使用PERC來(lái)再次篩選。
完成篩查后，若患者符合所有8條PERC標(biāo)準(zhǔn)，那么將無(wú)需進(jìn)一步檢測(cè)。但如果患者不完全符合8條標(biāo)準(zhǔn)，則需要通過(guò)敏感性D-二聚體檢測(cè)進(jìn)一步檢查。當(dāng)D-二聚體水平<500 ng/mL時(shí)，通常無(wú)需進(jìn)一步檢查。但當(dāng)D-二聚體水平>500 ng/mL時(shí)，應(yīng)進(jìn)行診斷性影像學(xué)檢查。在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)如需要影像學(xué)檢查，CTPA為首選方式。CTPA的近似有效輻射劑量為10 mSv，但如果患者有CTPA禁忌證，則使用V/Q歸描。在不能使用CTPA時(shí)使用V/Q歸描，應(yīng)該遵循以下原則：不論患者臨床概率如何，V/Q掃描結(jié)果正常則無(wú)需進(jìn)一步檢查。 若患者V/Q掃描結(jié)果為PE概率低且臨床概率低（如Wells評(píng)分<2分）則不必做進(jìn)一步檢查。 若患者V/Q掃描結(jié)果為PE概率高且臨床概率高（如Wells評(píng)分> 6分）需要立即治療。 V/Q掃描結(jié)果和臨床PTP的所有其他組合情況時(shí)，都不能確定PE，則需進(jìn)一步檢查。
如果患者CTPA和V/Q掃描都不能做或不能確診時(shí)，則傾向于采用下肢加壓多普勒超聲行無(wú)創(chuàng)檢查，以評(píng)估是否共存DVT。 雖然超聲心動(dòng)圖的診斷價(jià)值有限，但確診PE患者用于判斷預(yù)后時(shí)，該檢查最有用（如新發(fā)右心室勞損和右心室血栓是不良預(yù)后指標(biāo)）。如果對(duì)年輕或妊娠患者擔(dān)心累積輻射劑量的問(wèn)題，MRPA可替代CTPA，但敏感性較低。
圖為：在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上診斷流程2. 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者針對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，我們可以執(zhí)行以下診斷流程：
如條件允許，建議直接行確診檢查（CTPA）；如條件不允許，則推薦行床旁超聲心動(dòng)圖檢查，如發(fā)現(xiàn)右心室負(fù)荷增加和（或）肺動(dòng)脈或右心腔內(nèi)血栓證據(jù)，在排除其他疾病可能性后，建議按照PTE進(jìn)行治療。并且建議進(jìn)行肢體CUS，如發(fā)現(xiàn)DVT，則可診斷VTE，并可啟動(dòng)治療。在患者臨床情況穩(wěn)定后行相關(guān)檢查明確診斷。
急性肺栓塞是常見(jiàn)的心血管系統(tǒng)疾病，也是常見(jiàn)的三大致死性心血管疾病之一，所以我們每一次正確的診斷都顯得尤其重要。參考資料： 1.急性肺栓塞診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2015)2.WolfeTR, AllenTL.Syncope as an emergency department presentation of pulmonary embolism[J].J Emerg Med,16(1):27–31.本文來(lái)源：醫(yī)學(xué)界呼吸頻道
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